譚英征++++++陳雙華++++++龍?jiān)畦T++++++李丹+++傅京力+++周杜鵑++++++傅金球

[摘要] 目的 探討利福平耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增檢測(cè)技術(shù)（Xpert MTB/RIF）對(duì)涂陰肺結(jié)核診斷的臨床價(jià)值。方法 選擇2014年6～12月株洲市中心醫(yī)院結(jié)核門診涂陰肺結(jié)核病患者131例（涂陰肺結(jié)核組），肺結(jié)核確診患者114例（肺結(jié)核確診組），其他肺病患者123例（其他肺病組）。對(duì)患者進(jìn)行痰抗酸染色、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（TST）、痰固體培養(yǎng)和Xpert MTB/RIF檢測(cè)，分析Xpert MTB/RIF檢測(cè)的陽性率和特異度，判斷其在涂陰肺結(jié)核中的診斷價(jià)值。 結(jié)果 Xpert MTB/RIF檢測(cè)在涂陰肺結(jié)核組中陽性率為80.92%（106/131），在肺結(jié)核確診組中為82.45%（94/114），在其他肺病組中為0.81%（1/123），涂陰肺結(jié)核組中Xpert MTB/RIF檢測(cè)陽性率明顯高于其他肺病組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；涂陰肺結(jié)核中痰培養(yǎng)檢測(cè)陽性率為71.76%（94/131），明顯低于Xpert MTB/RIF檢測(cè)陽性率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 Xpert MTB/RIF檢測(cè)陽性率和特異性較高，對(duì)涂陰肺結(jié)核早期診斷有重要的意義。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)核分枝桿菌；利福平耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增；診斷；鑒別；特異度

[中圖分類號(hào)] R446 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）10（b）-0093-04

Evaluation on the diagnostic value of Xpert MTB/RIF test towards smear negative plumonary tuberculosis

TAN Yingzheng1 CHEN Shuanghua2 LONG Yunzhu1 LI Dan1 FU Jingli1 ZHOU Dujuan1 FU Jinqiu1

1.Department of Infectious Diseases， Zhuzhou Central Hospital， Hu'nan Province， Zhuzhou 412007， China； 2.Hu'nan Traditional Chinese Medicine College， Hu'nan Province， Zhuzhou 412012， China

[Abstract] Objective To explore the clinical value of Xpert MTB/RIF for testing smear negative plumonary tuberculosis （SNPT）. Methods From June to December 2014， 368 cases， including 131 SNPT （SNPT group）， 114 pulmonary tuberculosis（pulmonary tuberculosis group） and 123 other kinds of pulmonary disease（other pulmonary disease group） in Tuberculosis Clinic of Zhuzhou Central Hospital were detected of anti-acid stain test， tuberculin skin test （TST）， sputum culture test and Xpert MTB/RIF. The positive rates and specificity of Xpert MTB/RIF test determining the diagnostic value of SNPT were analyzed. Results The positive rate of Xpert MTB/RIF test was 80.92% （106/131） in SNPT group， 82.45% （94/114） in pulmonary tuberculosis group and 0.81%（1/123） in other pulmonary disease group. The positive rate of Xpert MTB/RIF test in SNPT group was obviously higher than that in other pulmonary disease group， and the difference was statistically significance （P < 0.01）. The positive rate of sputum culture test in SNPT group was 71.76%（94/131）， which was obviously lower than that of Xpert MTB/RIF， and the difference was statistically significance （P < 0.05）. Conclusion The positive rate and specificity of Xpert MTB/RIF test are high， which has important significance on early diagnosis of SNPT.

[Key words] Mycobacterium tuberculosis； Xpert MTB/RIF； Diagnosis； Identify； Specificity

近年來，結(jié)核患者日益增多，目前肺結(jié)核的實(shí)驗(yàn)診斷主要應(yīng)依靠痰涂片找抗酸桿菌、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（tuberculin skin test，TST）及痰培養(yǎng)。因痰涂片對(duì)痰液標(biāo)本內(nèi)結(jié)核桿菌含量要求高，達(dá)到一定濃度方能檢測(cè)陽性，涂陰肺結(jié)核患者往往因?yàn)樘低科顾崛旧幮?，臨床上不易早期發(fā)現(xiàn)，常被延誤治療。TST是個(gè)操作簡(jiǎn)單、方便、快捷的篩查結(jié)核的免疫學(xué)方法，在臨床上應(yīng)用廣泛，但有較高的假陽性和假陰性率，對(duì)結(jié)核感染與卡介苗接種后感染無法鑒別，降低了它的臨床價(jià)值[1]。痰液結(jié)核桿菌培養(yǎng)是診斷結(jié)核病的金標(biāo)準(zhǔn)，但結(jié)核桿菌生長(zhǎng)緩慢，培養(yǎng)周期長(zhǎng)，且對(duì)實(shí)驗(yàn)室生物安全級(jí)別要求高，故傳統(tǒng)的臨床診斷涂陰肺結(jié)核試驗(yàn)方法有限。因此，尋找一種能快速、敏感診斷涂陰肺結(jié)核的實(shí)驗(yàn)技術(shù)十分重要。endprint

利福平耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增（Xpert MTB/RIF）檢測(cè)技術(shù)對(duì)結(jié)核桿菌具有較高的敏感性和特異度[2]。本研究通過對(duì)131例涂陰肺結(jié)核和123例其他肺病患者進(jìn)行Xpert MTB/RIF檢測(cè)，探討Xpert MTB/RIF在涂陰肺結(jié)核快速、早期診斷中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年6～12月到株洲市中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）結(jié)核門診就診患者為研究對(duì)象。入選涂陰肺結(jié)核患者131例（涂陰肺結(jié)核患組），年齡18～82歲，平均（41.2±15.3）歲；肺結(jié)核確診患者114例（肺結(jié)核確診組），年齡21～79歲，平均（39.6±16.5）歲；其他肺病患者123例（其他肺病組），年齡17～78歲，平均（40.4±17.5）歲。該研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與研究者均簽署了知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 肺結(jié)核確診患者除有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、盜汗等臨床表現(xiàn)及影像學(xué)資料支持外必須有痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果。涂陰肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：①具有午后低熱、咳嗽、咯血、盜汗、乏力等典型肺結(jié)核臨床癥狀及肺部CT表現(xiàn)者；②痰涂片抗酸染色陰性者；③支氣管或肺部組織病檢支持結(jié)核性改變者；④診斷性抗結(jié)核治療2個(gè)月后癥狀改善，復(fù)查CT提示有好轉(zhuǎn)者[3]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①影像學(xué)不典型者行支氣管鏡檢查或病理檢查明確為非結(jié)核感染者；②仍不能明確者行診斷性抗結(jié)核治療2個(gè)月后癥狀及影像學(xué)病變無改善者。③常規(guī)行痰涂片、痰固體培養(yǎng)，排除結(jié)核感染者。

1.2.3 其他肺病者 包括肺病腫瘤（25例）、普通肺炎（53例）、支氣管擴(kuò)張（15例）、慢性阻塞性肺疾?。?6例）肺部其他疾病（4例）。

1.3 研究方法

對(duì)所有入選患者均進(jìn)行TST、痰固體培養(yǎng)和Xpert MTB/RIF檢測(cè)。TST所用試劑購自北京高科技生命科技開發(fā)有限公司，痰固體培養(yǎng)基為羅氏培養(yǎng)基，由珠海貝索公司生產(chǎn)，Xpert MTB/RIF儀器及試劑由美國Cepheid公司研發(fā)生產(chǎn)，均在有效期內(nèi)使用。特異度=真陰性人數(shù)/（真陰性人數(shù)+假陽性人數(shù)）×100%；陽性預(yù)測(cè)值=真陽性人數(shù)/（真陽性人數(shù)+假陽性人數(shù)）×100%；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性人數(shù)/（真陰性人數(shù)+假陰性人數(shù)）×100%。

1.3.1 TST試驗(yàn) 吸取試劑5 U（0.1 mL）注入前臂內(nèi)側(cè)上中1/3交界處皮內(nèi)，形成皮丘。經(jīng)72 h觀察注射部位反應(yīng)，考慮到現(xiàn)代人卡介苗接種率高，本研究以硬結(jié)的橫徑及縱徑平均≥10 mm為陽性。

1.3.2 痰固體培養(yǎng) 痰培養(yǎng)采用4%氫氧化鈉處理分離培養(yǎng)。吸取痰標(biāo)本到前處理管中，加入4%氫氧化鈉前處理液充分混勻，靜置15 min后取吸管吸取前處理液均勻接種在培養(yǎng)基斜面上，觀察培養(yǎng)情況，記錄生長(zhǎng)結(jié)果[4-5]。

1.3.3 Xpert MTB/RIF檢測(cè) 取1 mL痰液標(biāo)本與含氫氧化鈉及異丙醇的處理液按1∶2比例混合，在渦旋震蕩器上震蕩15～30 s，室溫靜置15 min。取混合液2 mL轉(zhuǎn)移至一次性多室塑料反應(yīng)盒中，然后將反應(yīng)盒放置到檢測(cè)模塊中，儀器進(jìn)行自動(dòng)化分析，約2 h后可讀取結(jié)果[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Xpert MTB/RIF在肺結(jié)核確診組與其他肺病組的檢測(cè)情況比較

通過檢測(cè)發(fā)現(xiàn)Xpert MTB/RIF檢測(cè)在肺結(jié)核確診組中為82.45%（94/114），在其他肺病組中為0.81%（1/123），肺結(jié)核確診組中Xpert MTB/RIF檢測(cè)陽性率明顯高于其他肺病組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。Xpert MTB/RIF檢測(cè)對(duì)肺結(jié)核確診組的陽性預(yù)測(cè)值為98.95%（94/95），陰性預(yù)測(cè)值85.92%（122/142）。

2.2 Xpert MTB/RIF、TST在涂陰肺結(jié)核組與其他肺病組的檢測(cè)情況比較

涂陰肺結(jié)核組中Xpert MTB/RIF檢測(cè)陽性率為80.92%（106/131），其他肺病組中Xpert MTB/RIF檢測(cè)陽性率為0.81%（1/123）。涂陰肺結(jié)核組中Xpert MTB/RIF檢測(cè)陽性率明顯高于其他肺病組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。涂陰肺結(jié)核組中TST檢測(cè)陽性率為64.89%（85/131），與涂陰肺結(jié)核組中Xpert MTB/RIF檢測(cè)陽性率80.92%比較，明顯低于涂陰肺結(jié)核組中Xpert MTB/RIF檢測(cè)陽性率，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。Xpert MTB/RIF檢測(cè)對(duì)涂陰肺結(jié)核的陽性預(yù)測(cè)值為99.07%（106/107），陰性預(yù)測(cè)值83.00%（122/147）。見表1。

表1 兩組Xpert MTB/RIF、TST檢測(cè)結(jié)果（例）

注：Xpert MTB/RIF：利福平耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增；TST：結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)

2.3 Xpert MTB/RIF、痰培養(yǎng)在涂陰肺結(jié)核與其他肺病組的檢測(cè)情況比較

涂陰肺結(jié)核組中Xpert MTB/RIF檢測(cè)陽性率為80.92%（106/131），痰培養(yǎng)檢測(cè)陽性率為71.76%（94/131）。涂陰肺結(jié)核組中Xpert MTB/RIF檢測(cè)陽性率明顯高于痰培養(yǎng)檢測(cè)陽性率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。涂陰肺結(jié)核組中Xpert MTB/RIF檢測(cè)特異度為99.19%（122/123），與涂陰肺結(jié)核組中痰培養(yǎng)檢測(cè)特異度100.00%（123/123）相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。endprint

表2 兩組Xpert MTB/RIF、痰培養(yǎng)檢測(cè)結(jié)果（例）

注：Xpert MTB/RIF：利福平耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增

3 討論

肺結(jié)核是世界上致死率最高的傳染性疾病之一，隨著社會(huì)老齡化，肺結(jié)核患者逐年增加[7-9]。目前我國肺結(jié)核實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查方法是痰涂片找抗酸桿菌，其耗時(shí)短、花費(fèi)小，但檢查敏感度低、對(duì)標(biāo)本含菌量高，致使很多涂陰肺結(jié)核患者漏診[10]。痰培養(yǎng)結(jié)核桿菌是結(jié)核診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[11]，但痰培養(yǎng)方法存在周期長(zhǎng)、敏感度相對(duì)低，對(duì)實(shí)驗(yàn)室的生物安全要求高，耗時(shí)長(zhǎng)，不易普及[12]，造成涂陰肺結(jié)核臨床診斷困難、治療延誤。早診斷、早治療涂陰肺結(jié)核患者對(duì)控制結(jié)核病的傳播、減少結(jié)核耐藥，具有十分重要的社會(huì)意義。因此臨床上亟需開發(fā)出一種快速、準(zhǔn)確、安全的診斷方法。

Xpert MTB/RIF檢測(cè)法是利福平耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增檢測(cè)技術(shù)，采用Cepheid公司GeneXpert檢測(cè)系統(tǒng)，針對(duì)rpoB基因81bp利福平耐藥核心區(qū)間（RRDR）設(shè)計(jì)引物、探針，檢測(cè)其是否發(fā)生突變[13]，它是將樣品的準(zhǔn)備、定量PCR擴(kuò)增和熒光檢測(cè)集于一體的核酸擴(kuò)增檢測(cè)分析系統(tǒng)。操作簡(jiǎn)單，無需太多培訓(xùn)，只需要在標(biāo)本盒中加入待檢測(cè)標(biāo)本，系統(tǒng)可自動(dòng)完成標(biāo)本純化、離心、DNA提取、DNA特異序列檢測(cè)，2 h內(nèi)便可得到檢測(cè)結(jié)果[14]，封閉性好，不易造成交叉污染，對(duì)涂陰肺結(jié)核患者的敏感度高[15]。多中心研究證實(shí)Xpert MTB/RIF檢測(cè)敏感度與特異度高、耗時(shí)短，被世界衛(wèi)生組織為遏制結(jié)核病推薦的檢驗(yàn)方法[16]。本研究中對(duì)131例涂陰肺結(jié)核組患者痰液予Xpert MTB/RIF檢測(cè)，陽性率為80.92%（106/131），肺結(jié)核確診組中Xpert MTB/RIF檢測(cè)陽性率為82.45%（94/114），兩者陽性率均高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。其他肺病組中Xpert MTB/RIF檢測(cè)陽性率為0.81%（1/123）。涂陰肺結(jié)核組中Xpert MTB/RIF檢測(cè)陽性率明顯高于其他肺病組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。提示Xpert MTB/RIF檢測(cè)對(duì)肺結(jié)核患者有較高的敏感性。

TST是結(jié)核感染診斷的一個(gè)重要參考指標(biāo)[17]，將結(jié)核桿菌產(chǎn)物注入體表，如受試者感染了結(jié)核分枝桿菌，則形成超敏反應(yīng)性炎癥，出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)[18]。臨床使用非常廣泛，但其特異性受到接種卡介苗和非結(jié)核分枝桿菌的影響，且有較多的假陰性，臨床意義有限[19]。本研究中對(duì)涂陰肺結(jié)核組患者中行TST檢測(cè)，陽性率為64.89%（85/131），與涂陰肺結(jié)核組中Xpert MTB/RIF檢測(cè)陽性率（80.92%）比較，明顯低于涂陰肺結(jié)核組中Xpert MTB/RIF檢測(cè)陽性率，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。Xpert MTB/RIF檢測(cè)對(duì)肺結(jié)核確診組的陽性預(yù)測(cè)值為98.95%，陰性預(yù)測(cè)值為85.92%；對(duì)涂陰肺結(jié)核的陽性預(yù)測(cè)值為99.07%，陰性預(yù)測(cè)值為83.00%。說明對(duì)懷疑涂陰肺結(jié)核患者行Xpert MTB/RIF檢測(cè)對(duì)診斷有較大幫助。痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)是結(jié)核病診斷金標(biāo)準(zhǔn)，本研究中，涂陰肺結(jié)核組中痰培養(yǎng)檢測(cè)陽性率為71.76%（94/131），與Xpert MTB/RIF檢測(cè)陽性率[80.92%（106/131）]比較，痰培養(yǎng)檢測(cè)陽性率明顯低于Xpert MTB/RIF檢測(cè)陽性率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。涂陰肺結(jié)核組中Xpert MTB/RIF檢測(cè)特異度高達(dá)99.19%（122/123），與涂陰肺結(jié)核組中痰培養(yǎng)檢測(cè)特異度[100.00%（123/123）]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。但痰培養(yǎng)對(duì)實(shí)驗(yàn)室生物安全級(jí)別要求高，不能常規(guī)開展，且耗時(shí)長(zhǎng)，培養(yǎng)周期為6～8周，不利于患者的早期合理治療[20]。Xpert MTB/RIF檢測(cè)自動(dòng)化程度高，唯一手動(dòng)操作就是將標(biāo)本置入一次性標(biāo)本盒內(nèi)，檢測(cè)報(bào)告時(shí)間2 h，比痰培養(yǎng)節(jié)省甚多時(shí)間[21]。

Xpert MTB/RIF檢測(cè)是一種簡(jiǎn)便、快捷、準(zhǔn)確的檢測(cè)方法[22]，綜合國內(nèi)外的診治報(bào)道[23-27]進(jìn)展，臨床應(yīng)用高于TST、痰培養(yǎng)，可更好地輔助臨床醫(yī)師對(duì)涂陰肺結(jié)核患者進(jìn)行早期診斷和治療，為結(jié)核病的控制、預(yù)防提供了有力的幫助，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2015-05-25 本文編輯：關(guān) 婧）endprint