北京市懷柔區(qū)渤海鎮(zhèn)衛(wèi)生院（101405）孫艷平

附表 外科重癥護理記錄單優(yōu)化前后對比（n＝60，±s）

附表 外科重癥護理記錄單優(yōu)化前后對比（n＝60，±s）

外科護理記錄單 記錄字數（個） 用時/24h(min)傳統(tǒng) 1623±124 80±6優(yōu)化后 930±68 30±4 P值 ＜0.05 ＜0.05

重癥護理記錄單是護士根據醫(yī)囑和患者病情變化，對患者實施治療、護理的客觀記錄，記載了患者治療、護理及心理變化的全過程，是醫(yī)療事故、糾紛處理中重要的法律依據[1]。有調查顯示[2]，責任護士病歷書寫每日平均111.7min，重復書寫占用護士不少時間[3]，成為護士的負擔。我科依據衛(wèi)生部《護理文件書寫規(guī)范》要求，結合自身特點，設計制作了以文字與表格相結合的重癥護理記錄單，改變了傳統(tǒng)記錄單字數多，耗時等問題，從2013年1月～12月使用優(yōu)化后的護理記錄單，與傳統(tǒng)的護理記錄單比較，取得了較好的臨床護理效應。報告如下。

1 資料與方法

1.1 選取2013年1月～12月期間因腦出血行腦室穿刺手術患者60例，每例患者于SICU住院時間均大于10天，其中30例為改進前傳統(tǒng)記錄單記錄，30例為改進后記錄單記錄。最后統(tǒng)計每例患者入院10天內平均每天的護理記錄單的字數及平均每天用于記錄耗費的時間。對2012年及2013年曾經入住SICU的患者進行調查問卷，問卷分為13項，每項5分，共75分，每年各取200份調查問卷，對患者滿意度的平均分進行比較。

1.2 分析方法 比較兩種護理記錄方法記錄患者入院10天內平均每天護理記錄字數、平均每天用于記錄耗費的時間以及按照護理部制定的檢查內容及標準，對優(yōu)化前后外科重癥護理記錄單平均分進行比較，采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，兩組間比較采用t檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 優(yōu)化后的外科重癥護理記錄單書寫記錄字數減少；用于書寫時間縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見附表）。

2.2 優(yōu)化后護理指控得分（98.91±1.01），明顯高于優(yōu)化前（92.24±1.14）得分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 抽取2012年200份患者滿意度問卷，其中161分滿意，滿意度80.5%；抽取2013年200份患者滿意度問卷，其中182分滿意，滿意度91.0%，優(yōu)化后患者滿意度高于優(yōu)化前患者滿意度80.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 記錄更規(guī)范，標準化，縮短書寫時間，提高護理工作效率，提高護理質控。優(yōu)化后的外科重癥護理記錄單，克服了以往護士記錄的隨意性、盲目性及護理人員書寫水平參差不齊的弊端。可以用打“√”或字母代替寫漢字，大大縮短護士書寫護理記錄的時間，減輕了護士的書寫壓力，護士將多出的時間應用到監(jiān)護、護理患者身上，使基礎護理質量上升，工作效率提高，整體質控水平提高。

3.2 精心護理，積極與患者及家屬溝通。監(jiān)護室內患者均是急、危、重癥患者，家屬看不到親人，以往醫(yī)生、護士又三言兩語對家屬搪塞過去，家屬對患者情況知之甚少，心情很焦慮，護士長規(guī)定每天連班護士利用30分鐘時間與家屬溝通形同虛設，現在護士有更多的時間觀察病情變化，對患者的情況了如指掌，包括患者目前病情，心理情況；醫(yī)生、護士采取了什么措施；需要家屬配合什么等等都可以與家屬溝通交流，這樣能減少醫(yī)療糾紛，使患者及家屬滿意。

3.3 做醫(yī)生的好助手，醫(yī)生滿意。以往護士總是將更多的時間用于書寫護理記錄單，不能及時發(fā)現患者的病情變化，造成醫(yī)生不滿，優(yōu)化后的護理記錄單，使護士有更多的時間用于監(jiān)護患者，及時為醫(yī)生提供患者病情動態(tài)變化的信息，為診療方案的實施提供依據，得到醫(yī)生的贊同，促進醫(yī)護和諧。

優(yōu)化后的外科護理記錄單記錄更規(guī)范，標準化，縮短書寫時間，提高護理工作效率，提高護理質控；使護士有更多的時間和精力為患者提供優(yōu)質護理，增進了護患溝通，促進了醫(yī)（護）患和諧，值得推廣與使用。