北京市西城區(qū)陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（100032）孫衛(wèi)莉 北京市房山區(qū)城關(guān)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（102499）白曉明首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院（100050）劉鳳奎

1 一般資料

參考2004年中華醫(yī)師學(xué)會消化學(xué)分會胰腺學(xué)組制訂的急性胰腺炎（AP）診斷標(biāo)準(zhǔn)。中國急性胰腺炎診治指南（2013年上海）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，既往發(fā)作1次或1次以上，且排除慢性胰腺炎（CP）者診斷為復(fù)發(fā)性胰腺炎（RAP）。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)納入本組的RAP 56例。

56例中男性34例，女性22例；按年齡分布，＜20歲者2例，21～40歲者18例，41～60歲者9例，＞61歲者27例，最小14歲，最大85歲；發(fā)病次數(shù)最少2次，最多10次，平均3.3次；間隔時(shí)間最短半個(gè)月，最長30年，平均3.4年。

56例中重癥9例（9/56），皆為大量飲酒所致，有的病人飲酒量可達(dá)白酒2～3斤/次，一病人曾飲酒1斤/次及羊肉4斤/次，也有長期大量飲酒者。

2 病因

本組為急診病房住院病人，入院后對每個(gè)人仔細(xì)詢問病情，認(rèn)真的分析發(fā)病過程，其發(fā)病原因可包括以下幾條（見附表）。

3 討論

復(fù)發(fā)性胰腺炎占急性胰腺炎的10%～20%，也有時(shí)占27%。經(jīng)本組病人分析以及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，復(fù)發(fā)性胰腺炎的病因歸納起來有梗阻性、酒精性、代謝性及特發(fā)性四大類。

梗阻因素：有膽胰共同通道膽石、ODDI括約肌功能障礙（功能紊亂或狹窄）、胰管梗阻等。

酒精因素：在歐美國家，酗酒是RAP的最常見因素，在我國發(fā)病率呈上升趨勢，其機(jī)制可歸納為：酒精刺激十二指腸壁及乳頭括約肌痙攣、水腫；促進(jìn)胰管內(nèi)“蛋白栓”形成；促進(jìn)胰液大量分泌，短期形成“胰管內(nèi)高壓”；激活胰酶；使胰腺細(xì)胞代謝障礙、變性、壞死等。

代謝因素：高脂血癥中，高三酰甘油血癥關(guān)系較高膽固醇更為密切；因高三酰甘油血癥可使淀粉酶抑制物升高，故需注意高脂血癥并發(fā)AP可不伴淀粉酶的顯著升高。高鈣血癥可致鈣鹽沉積形成胰管內(nèi)鈣化、結(jié)石刺激胰液分泌；促使胰酶激活。

特發(fā)因素：以往RAP都經(jīng)常規(guī)檢查仍有10%～30%無法明確診斷病因。然而，由于近些年檢查手段先進(jìn)，IRP者78%能明確診斷。

本組病人中男性多于女性，青壯年（40歲左右）比例較高，這個(gè)年齡段的人社會交往較多，飲酒多且依從性差，每次發(fā)病多為相同原因，所以復(fù)發(fā)性胰腺炎發(fā)病也多。

本組老年（61歲以上）病人，這個(gè)年齡段膽石的發(fā)病率高，本組老年人因膽石所引起的膽源性胰腺炎9例（占復(fù)發(fā)性膽源性胰腺炎9/13），膽石合并高脂肪飲食者6例，所以本組有15例，由膽石引起者占比例較多。

本組有3例病人，做了膽石病膽囊切除術(shù)，術(shù)后仍再發(fā)胰腺炎，經(jīng)詳細(xì)檢查膽石切除術(shù)，在膽總管又形成結(jié)石有關(guān)。這就說明膽石癥者，膽囊切除術(shù)后形成結(jié)石原因并沒有完全去除，還可以在肝內(nèi)外膽管再形成結(jié)石。我院曾總結(jié)過再發(fā)性結(jié)石約15.7%。所以，膽囊切除術(shù)后預(yù)防膽石再發(fā)，也可減少膽源性胰腺炎的復(fù)發(fā)。

關(guān)于特發(fā)性胰腺炎，以往RAP患者經(jīng)常規(guī)檢查后仍有10%～20%無法明確病因，成為特發(fā)性胰腺炎（IRP）。但近些年來隨著科技進(jìn)步，新技術(shù)開展，大部分IRP可以明確診斷。有報(bào)道IRP病例經(jīng)ERCP檢查后，78%者能明確診斷。60%～80%IRP是由膽管細(xì)小結(jié)石及ODDI括約肌功能障礙（SOD）引起，還有少數(shù)胰腺分裂，胰膽管排流異常，胰腺腫瘤、自身免疫及遺傳因素。本組少見病因有膽管取石術(shù)、免疫及膽道蛔蟲病。

4 預(yù)防復(fù)發(fā)建議

通過本組病例總結(jié)分析，以及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，復(fù)發(fā)性胰腺炎的發(fā)生與膽石、飲酒、高脂飲食、高脂血癥以及其他少見因素有關(guān)。這些問題存在，造成一部分病人發(fā)生RAP。給病人帶來危害。

附表 56例復(fù)發(fā)性胰腺炎病例病因分布

病例1：患者男性，30歲，一年發(fā)生3次急性胰腺炎。追溯病史，每次發(fā)病均與飲酒、高脂飲食有關(guān)。本次為第三次發(fā)病，因每餐喝啤酒20余瓶、高脂肪飲食，連續(xù)兩個(gè)月，出現(xiàn)持續(xù)性腹痛、腹脹癥狀來診。診斷為重癥胰腺炎，多臟器衰竭，經(jīng)積極搶救（包括血漿置換治療）后好轉(zhuǎn)出院。

病例2：患者男性，29歲，本次住院前11天進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)全腹脹痛，以中上腹為著，查體上腹部壓痛。經(jīng)血常規(guī)、血淀粉酶、腹部B超、腹部CT檢查，確診急性胰腺炎。經(jīng)對癥治療病情稍緩解，病人拒絕留院繼續(xù)治療，簽字歸家。囑患者離院后忌油膩飲食、忌酒。本次住院前2天，再次進(jìn)食油膩食物，出現(xiàn)全腹持續(xù)性脹痛，血常規(guī)WBC 32.2×109/L，N 72.2%，Hb 197g/L，乳糜血，無法檢測淀粉酶，腹腔穿刺提示血性腹水，以重癥胰腺炎、肝功能不全、胃腸功能不全收入院，后搶救無效死亡。

類似病例不在少數(shù)，每例病人教訓(xùn)都是很深刻的。

總觀RAP的發(fā)病病因，復(fù)發(fā)是可預(yù)防的或減少復(fù)發(fā)。過去三級醫(yī)院強(qiáng)調(diào)的是RAP的治療，而今則需逐漸改變這種觀念，病人一住院，即盡量尋找RAP病因和誘發(fā)因素，從住院一開始就針對病因進(jìn)行科普教育。住院期間能解決、需要解決的，例如膽總管結(jié)石、膽道狹窄、括約肌功障礙等給予介入處理，短期內(nèi)解決有困難的，如膽囊結(jié)石，出院后選擇時(shí)機(jī)手術(shù)切除膽囊。

出院后加強(qiáng)社區(qū)管理，系統(tǒng)科普宣傳教育。如出院時(shí)發(fā)給病人預(yù)防胰腺炎飲食管理處方，該處方同時(shí)發(fā)給病人、病人家屬以及社區(qū)醫(yī)生。

處方內(nèi)容應(yīng)包括胰腺功能，胰腺炎發(fā)病原因與預(yù)后，以及如何預(yù)防胰腺炎的發(fā)作和復(fù)發(fā)。特別應(yīng)強(qiáng)調(diào)低脂飲食，有膽石癥者更應(yīng)強(qiáng)調(diào)不吃油炸食品，忌酒和治療高脂血癥。

預(yù)防RAP不僅是病人本人的事，家庭成員、親戚朋友也應(yīng)支持幫助遵守以上要求。對有膽石癥、高脂血癥者應(yīng)酌情給予口服藥物對癥治療。

病人出院后，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員則應(yīng)及時(shí)獲取相關(guān)病人信息，定期進(jìn)行家訪，使醫(yī)院與社區(qū)之間做到無縫連接，宣傳、管理督促執(zhí)行。

臨床工作中，我們還發(fā)現(xiàn)，春節(jié)、勞動(dòng)節(jié)、國慶節(jié)等節(jié)假日期間急性胰腺炎發(fā)病率較平時(shí)增多，故社區(qū)醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)在節(jié)前做好預(yù)防宣傳工作。