首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院（101149）岳凌菊 史亞男 劉永泉 張慧敏 趙艷華 聶秀芬

隨著腹膜透析技術(shù)的發(fā)展、腹膜透析中心管理的規(guī)范化，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率顯著下降。盡管如此，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎仍是導(dǎo)致患者退出腹膜透析或死亡的主要原因[1]。細(xì)菌的變異及耐藥菌的出現(xiàn)給腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的治療帶來困難。回顧性分析我院腹膜透析中心116例次腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的致病菌譜和耐藥特點(diǎn)，為臨床合理應(yīng)用抗生素提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年月～2015年1月我院腹透中心收治的腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者92例（116例次），男65例次，女51例次。年齡27～74歲。其中慢性腎小球腎炎3例次，糖尿病性腎病87例次，高血壓腎損害20例次，其他6例次。所有患者均使用Baxter公司生產(chǎn)的PD-2雙聯(lián)系統(tǒng)腹膜透析液，每日交換量6～8L。

1.2 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2010年國際腹膜透析協(xié)會(huì)（ISPD）指南[2][3],符合下列3項(xiàng)中的2項(xiàng)即診斷腹膜透析相關(guān)性腹膜炎：①有腹膜炎癥狀和體征；②透出液渾濁，白細(xì)胞＞100×106/L,中性粒細(xì)胞比例＞50%；③透出液涂片或細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

1.3 致病菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)方法 取10～20毫升腹透液直接接種于血培養(yǎng)瓶（需氧、厭氧），如果患者入院前已使用抗生素，則采用活性炭吸附培養(yǎng)瓶，接種完成后及時(shí)送檢，置于35攝氏度溫箱培養(yǎng)16～18小時(shí)，藥敏用紙片法擴(kuò)散，判斷標(biāo)準(zhǔn)按NCCLS2004版執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±S表示，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，率的比較采用x2檢驗(yàn)或Fisher's精確概率法，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 在92例腹膜炎患者中，發(fā)生1次感染者79例，2次感染者7例，3次感染者2例，4次感染者3例，5次感染者1例。

2.2 腹膜炎原因分析 違反無菌操作要求的50例次，占43%，腸道感染39例次，占33%，出口或隧道感染3例次，占3%，呼吸道感染3例次，占3%，便秘12例次，占10%，原因不明9例次，占8%。

2.3 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎致病菌培養(yǎng)結(jié)果分析 116例次腹膜透析相關(guān)性腹膜炎中，腹透液培養(yǎng)結(jié)果為致病菌陽性72例次，占62%，革蘭氏陽性桿菌51例次，占71%，革蘭氏陰性桿菌16例次，占22%。真菌5例次，占7%。革蘭氏陽性球菌中陽性率最高為表皮葡萄球菌，占34%，革蘭氏陰性桿菌中陽性率最高為大腸埃希氏菌，占56%。見附表1。

2.4 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎致病菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果 116例標(biāo)本均進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，革蘭氏陽性菌對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧的耐藥率最低，為0%；其次為莫西沙星為8%；對(duì)利福平、慶大霉素、左氧氟沙星的耐藥率分別為13%、35%、45%,對(duì)頭孢唑林的耐藥率最高，達(dá)84%。革蘭氏陰性菌對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率最低，為0%，其次為哌拉西林/他唑巴坦為10%，對(duì)氨芐西林/舒巴坦的耐藥率最高，達(dá)69%。見附表2～3。

附表1 118例次腹膜透析相關(guān)性腹膜炎致病菌培養(yǎng)結(jié)果

附表2 革蘭氏陽性菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果

附表3 革蘭氏陰性菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.5 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的轉(zhuǎn)歸 116例次腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的患者中，死亡5例，其中3例為真菌感染，2例為混合菌感染。7例拔管重新置管，其中1例為真菌感染，6例為難治性腹膜炎，考慮為致細(xì)菌生物膜形成。革蘭氏陽性菌感染引起的腹膜透析相關(guān)性腹膜炎治療效果最好，51例次中治愈46次，革蘭氏陰性桿菌感染引起的腹膜炎治療效果次之，16例次中治愈11例。真菌性腹膜炎治療治療效果最差，5例次中治愈1例，1例拔管轉(zhuǎn)血透，3例死亡。

3 討論

我院腹透中心的數(shù)據(jù)顯示腹透液致病菌培養(yǎng)陽性率為62%，未達(dá)到2010年ISPD指南中建議的腹膜炎致病菌培養(yǎng)陰性率不得高于20%[3]。分析其原因可能為：①患者在來就診前已使用抗生素。②腹透液留取后直接放入血培養(yǎng)基，未做離心去上清后處理。

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎主要由革蘭氏陽性菌引起[4]。本研究中，致病菌為革蘭氏陽性桿菌的占71%，以表皮葡萄球菌為主，占34%，提示與腹膜透析操作不規(guī)范有關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)操作者的操作培訓(xùn)；致病菌中革蘭氏陰性菌的占22.1%，以大腸埃希氏菌為主，占56%，提示與腸道感染有關(guān)，應(yīng)盡早改善患者的腹瀉、便秘等癥狀，預(yù)防腹膜炎的發(fā)生。與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。

雖然對(duì)于大部分的腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，頭孢唑林聯(lián)合頭孢他啶的經(jīng)驗(yàn)治療方案有效，但從藥敏結(jié)果分析看，致病菌對(duì)其均有不同程度的耐藥。本研究資料顯示，革蘭氏陽性菌對(duì)ISPD推薦的頭孢唑林的耐藥率為84%，對(duì)萬古霉素、利奈唑胺均敏感；革蘭氏陰性菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦的耐藥率為69%，對(duì)頭孢他啶的耐藥率24%，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦耐藥率10%，對(duì)亞胺培南、美羅培南均敏感，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6][7]。

2010 年ISPD指南指出，各個(gè)中心要依據(jù)該地區(qū)腹膜炎致病菌的藥敏結(jié)果特異性選擇經(jīng)驗(yàn)性治療藥物。華山醫(yī)院資料顯示腹腔內(nèi)使用萬古霉素對(duì)殘余腎功能無顯著影響，可作為經(jīng)驗(yàn)性用藥[8]。因此，如果患者有殘余腎功能，建議經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用碳?xì)涿瓜╊惵?lián)合萬古霉素盡快控制腹膜炎癥狀，依據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素使用，在最短的時(shí)間內(nèi)控制病情，保護(hù)腹膜功能及殘余腎功能，減少拔管率，提高患者生存質(zhì)量。