廣東省佛山市第一人民醫(yī)院 (528000)朱剛 梁桂珍

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)對母體和胎兒的健康均產(chǎn)生較大的影響，易引起產(chǎn)科并發(fā)癥，增加圍生兒的病死率，其中對胎兒的影響：FGR發(fā)生率為21%[1]，做好GDM患者的營養(yǎng)治療，不但可有效地控制血糖，還可對并發(fā)FGR的胎兒有促進生長的作用。現(xiàn)將我院應(yīng)用糖尿病型腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)劑治療GDM并發(fā)FGR病例報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2011年1月～2013年12月對入住我院產(chǎn)科孕期診斷為GDM并發(fā)FGR的孕(32～34)周孕婦，符合初產(chǎn)單胎無其他合并癥的孕婦60例，隨機分為觀察組和對照組各30例。平均年齡及孕周：觀察組(28.35±4.36)歲，(32.98±0.81)周；對照組(28.93±4.62)歲，(32.93±0.82)周。兩組的年齡、孕周無統(tǒng)計學(xué)差異，血糖水平及營養(yǎng)情況基本相似，具有可比性，為減少胎盤因素影響，所選孕婦胎盤功能均為0～1級鈣化，臍血流比值正常。

1.2 診斷標準 ①OGTT的正常值：空腹及口服75g葡萄糖后1、2h血糖值分別小于5.1、10.0、8.5 mmol／L，任意一點血糖值異常者則診斷為GDM[2]。②胎兒生長受限：動態(tài)監(jiān)測宮高、腹圍值連續(xù)3周測量均在第10個百分位數(shù)以下的，作為篩選胎兒生長受限的條件；超聲監(jiān)測胎兒BPD3周增長＜4mm，或孕32周BPD＜80mm者[1]。

1.3 營養(yǎng)治療 兩組GDM患者均給予糖尿病飲食，原則上總量控制、合理搭配、少量多餐、適量運動；根據(jù)《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》推薦孕中期后能量在非孕基礎(chǔ)上增加300kcal/d，同時參考患者孕前體型及孕期體質(zhì)量增長情況，總熱量給予25～35kcal/kg.d +300kcal/d，考慮到本研究胎兒生長發(fā)育已受限額外增加熱量375kcal/d，蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物分別占總能量的15%～20%、25%～30%和50%～60%；餐次分配為一日6餐，即三次正餐和三次加餐(兩餐之間的加餐和晚點)，能量分配按10%、30%、30%和10%、10%、10%的比例[3]，兩組正餐總熱量為25～35kcal/kg.d（主食中加入適量的粗雜糧），觀察組的加餐飲食為糖尿病型腸內(nèi)營養(yǎng)劑瑞代250ml tid(能量為675 kcal/d），對照組加餐糖尿病飲食為主食35g、肉類30g、水果200g tid（能量為675 kcal/d）；兩組加餐飲食時間均為9:30、14:30、21:30，制作食譜交予患者，觀察周期為7d。

1.4 觀察指標 ①臨床指標：兩組治療前后孕婦血糖水平的檢測。②B超指標：彩色超聲多普勒測定兩組治療前后胎兒BPD、HC、AC、FL，并計算其增長值（△BPD、△HC、△AC、△FL）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 結(jié)果采用(x±s)表示，均數(shù)采用t檢驗，所有數(shù)據(jù)采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件包進行分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前后兩組孕婦血糖水平比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組胎兒的BPD、HC、AC、FL增長優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。具體見附表。

3 討論

營養(yǎng)治療是GDM最基礎(chǔ)的治療手段，通過飲食控制和飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整能使多數(shù)患者血糖達到理想的范圍，而不會對胎兒的生長發(fā)育造成不良影響，但由于孕婦晚期能量和營養(yǎng)素需求增加，部分患者通常為了控制血糖而過度的控制飲食，受來自母體-胎盤供給的營養(yǎng)影響和相關(guān)激素的調(diào)節(jié)[4]，易導(dǎo)致FGR的發(fā)生。

附表 兩組孕婦血糖及胎兒BPD、HC、AC、FL增長值的比較

本研究兩組患者飲食原則上均選擇低血糖指數(shù)的碳水化合物及富含膳食纖維的糖尿病飲食，對照組加餐為糖尿病飲食，而觀察組則加餐糖尿病型腸內(nèi)營養(yǎng)劑瑞代，研究結(jié)果顯示，觀察組胎兒生長指標優(yōu)于對照組（P＜0.05），而兩組孕婦的血糖控制均較好，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明加餐補充一定量的糖尿病型腸內(nèi)營養(yǎng)劑瑞代有利于胎兒的生長發(fā)育，瑞代中所含碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)占總熱量的53%、32%、15%，其中碳水化合物由緩釋淀粉（占熱量70%）、果糖（占熱量30%）和膳食纖維組成，每1000ml瑞代中分別含85g、35g、15g，緩釋淀粉可延長消化吸收的時間，果糖的血糖指數(shù)為23%，豐富的可溶性膳食纖維在腸道中與葡萄糖形成黏膠，可以減緩糖的吸收，從而降低餐后血糖，減少血糖的波動，同時不增加熱量，還可協(xié)助降脂，促進腸蠕動；另一方面，瑞代中成分明確，含有一定量的維生素、微量元素及礦物質(zhì)，這些物質(zhì)參與胎兒骨骼發(fā)育、能量轉(zhuǎn)運和蛋白質(zhì)代謝等，是胎兒生長發(fā)育所必需的重要物質(zhì)；而對照組加餐糖尿病食物中所含的粗纖維、植酸、草酸、單寧對脂肪、糖類、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素的吸收和利用存在影響，其吸收和利用率低于瑞代，在總熱量、各營養(yǎng)素相同情況下觀察組采用瑞代加餐的胎兒BPD、HC、AC、FL增長優(yōu)于對照組，有利于促進胎兒的生長發(fā)育。