◆ 策劃 高軍 紀(jì)玉英

采寫 本刊記者 許方霄 房志雄 許芳

實(shí)習(xí)記者 陳佳印

藥品集中招標(biāo)采購制度的歷史沿革

2015 年初，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2015]7 號(hào)）發(fā)布。已經(jīng)無法數(shù)清這是國務(wù)院及其有關(guān)部門就藥品招標(biāo)問題發(fā)布的第幾個(gè)文件了。從探索到推廣，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體到政府占據(jù)主導(dǎo)，從各自為政到集權(quán)到省……我國藥品招標(biāo)政策不斷調(diào)整，經(jīng)歷了復(fù)雜而曲折的過程。

從地方自主探索到中央?yún)⑴c

各地自主探索藥品采購模式

改革開放以來，我國醫(yī)藥市場(chǎng)得到了快速發(fā)展，中國逐步走出了“缺醫(yī)少藥”的困境，卻又迎來了藥品在生產(chǎn)、流通、銷售、消費(fèi)等環(huán)節(jié)的問題。這一時(shí)期，藥企規(guī)模小、數(shù)量大、藥品產(chǎn)能過剩，藥品市場(chǎng)逐漸成為醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)占主導(dǎo)地位的買方市場(chǎng)。在實(shí)行藥品集中采購政策之前，醫(yī)院的藥品采購沒有統(tǒng)一的管理，多以單個(gè)醫(yī)院為單位進(jìn)行。藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)為了獲得利潤，在藥品銷售和流通環(huán)節(jié)紛紛以“回扣”賄賂各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致藥企的藥品銷售費(fèi)用猛漲。羊毛出在羊身上，不甘心自咽苦果的藥企便把這部分“公關(guān)費(fèi)用”直接加到藥品價(jià)格上，老百姓“用藥貴”的呼聲由此產(chǎn)生。

為了解決藥品購銷秩序混亂的問題，各地政府紛紛尋找有效的藥品流通政策，逐漸探索新的采購模式。特別要指出的是，這一時(shí)期并沒有中央層面的統(tǒng)一指導(dǎo)原則，各省市只是結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況和借鑒外省市的經(jīng)驗(yàn)，“摸著石頭過河”。

1993 年，河南省開始探索藥品定點(diǎn)采購。河南省原衛(wèi)生廳發(fā)布了《關(guān)于成立河南省藥品器材采購咨詢服務(wù)中心的通知》，決定成立河南省藥品器材采購咨詢公司，并通過公開招標(biāo)的方式確定了河南省醫(yī)藥公司等7 家藥品批發(fā)企業(yè)為定點(diǎn)企業(yè)，要求22 家省直醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須在定點(diǎn)企業(yè)采購藥品。但當(dāng)時(shí)，河南藥品招標(biāo)僅降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購價(jià)，并未讓利于患者。1995 年，上海市浦東新區(qū)社會(huì)發(fā)展局要求上海所屬43 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購活動(dòng)必須在“浦東新區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購信息中心”場(chǎng)內(nèi)以公開采購信息、集中交易、“貨比三家”、自主洽談的方式進(jìn)行，嚴(yán)禁場(chǎng)外私下交易，以此來規(guī)范區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品購銷行為。1999 年底，海南省開始探索用招標(biāo)的方式采購藥品，由海南省醫(yī)院管理協(xié)會(huì)作為藥品招投標(biāo)的主要操作機(jī)構(gòu)，在海南省人民醫(yī)院選擇8 個(gè)品種的藥品進(jìn)行招投標(biāo)試點(diǎn)，以后擴(kuò)大到了多家醫(yī)院。

這些地方的自主探索，在一定程度上規(guī)范了醫(yī)院采購行為和藥品流通秩序，醫(yī)院也因集中采購形成批量規(guī)模而獲得了藥企更多的讓利，藥品價(jià)格也隨之大大降低。隨后，藥品的集中采購形式得以迅速推廣，遼寧、四川、浙江、山東、福建等地也開始了自主自發(fā)的藥品集中采購和試點(diǎn)工作。

▲在某省藥品集采開標(biāo)大會(huì)現(xiàn)場(chǎng)，各藥企代表查看開標(biāo)結(jié)果

國家層面著手建立全國統(tǒng)一的召標(biāo)采購模式

2000 年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2000]16 號(hào)），要求“由衛(wèi)生部牽頭，國家經(jīng)貿(mào)委、藥品監(jiān)管局參加，根據(jù)《中華人民共和國招標(biāo)投標(biāo)法》進(jìn)行藥品集中招標(biāo)采購試點(diǎn)工作，對(duì)招標(biāo)、投標(biāo)和開標(biāo)、評(píng)標(biāo)、中標(biāo)以及相關(guān)的法律責(zé)任進(jìn)行探索，提出規(guī)范藥品集中招標(biāo)采購的具體辦法”。自此，我國藥品集中招標(biāo)采購制度開始在國家層面試點(diǎn)，并逐步拉開了探索、建立全國統(tǒng)一藥品招標(biāo)采購規(guī)則的序幕。

2000 年7 月，原衛(wèi)生部等部門印發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購試點(diǎn)工作若干規(guī)定》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)[2000]232 號(hào)），明確了河南省、海南省、廈門市和遼寧省作為國家藥品集中招標(biāo)采購試點(diǎn)地區(qū)，省直單位作為試點(diǎn)單位，同時(shí)，要求各省、自治區(qū)、直轄市要盡快抓好2 ～3 個(gè)藥品集中招標(biāo)采購工作試點(diǎn)。藥品采購工作開始與招標(biāo)掛鉤，但為了兼顧醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參與積極性，原國家計(jì)委發(fā)布了《關(guān)于集中招標(biāo)采購藥品有關(guān)價(jià)格政策問題的通知》（計(jì)價(jià)格[2001]88 號(hào)），允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)在中標(biāo)價(jià)格的基礎(chǔ)上，加上實(shí)行集中采購藥品降價(jià)后產(chǎn)生差價(jià)的一定比例銷售，這在一定程度上調(diào)動(dòng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與藥品集中招標(biāo)采購及降低藥品中標(biāo)價(jià)格的積極性。

從醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)過渡到政府主導(dǎo)

以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)的模式引起爭議

2001 年11 月，由國務(wù)院糾風(fēng)辦、原衛(wèi)生部、原國家計(jì)委、原國家經(jīng)貿(mào)委、國家工商管理總局、原國家藥品監(jiān)督管理局等六部委聯(lián)合召開的全國推行藥品集中招標(biāo)采購工作會(huì)議在?？谂e行。六部委在會(huì)上發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購工作規(guī)范（試行）》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)[2001]308 號(hào)），對(duì)藥品集中采購的實(shí)體、集中招標(biāo)采購目錄和采購方式、集中招標(biāo)采購程序、評(píng)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)標(biāo)方法等各個(gè)方面進(jìn)行了規(guī)范，初步建立了以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)的、全國范圍內(nèi)統(tǒng)一的藥品集中招標(biāo)采購制度的完整框架。我國藥品集中招標(biāo)采購工作開始全面推行。

文件明確規(guī)定，藥品集中招標(biāo)采購應(yīng)以地市級(jí)為單位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為集中招標(biāo)采購的招標(biāo)人，政府行政部門不得包辦、代替或者直接從事藥品集中招標(biāo)采購的具體業(yè)務(wù)活動(dòng)。在308 號(hào)文件中，藥品集中招標(biāo)采購存在多種形式，包括：公開招標(biāo)（議價(jià)）、邀請(qǐng)招標(biāo)、競爭性談判和詢價(jià)采購等方式，但實(shí)際上以公開招標(biāo)（議價(jià)）、競價(jià)的方式為主。

自當(dāng)年起，國內(nèi)藥品招標(biāo)采購開始大面積實(shí)行，省級(jí)、地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、部隊(duì)等爭先恐后地展開藥品集中招標(biāo)采購工作，并收獲了一些成效：一是藥品價(jià)格有所下降，二是抑制了藥品購銷中的不正之風(fēng)。但是，在此期間又暴露出一些問題，如招標(biāo)程序過于繁瑣，企業(yè)投標(biāo)負(fù)擔(dān)過重，很多省份的組織單位多為地市、縣一級(jí)，各地招標(biāo)目錄差異很大，采購數(shù)量不明確，知名產(chǎn)品退出招標(biāo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)等藥品招標(biāo)方式廣受質(zhì)疑，甚至在藥企之間流傳著 “不投標(biāo)等死，參加投標(biāo)找死，一中標(biāo)就死”的說法。于是，在2004 年4 月出現(xiàn)了13 家醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)聯(lián)合上書國務(wù)院有關(guān)部門，要求終止藥品招標(biāo)的事件。

以省為單位、政府主導(dǎo)的集采模式受到肯定

為了解決暴露出來的問題，2004 年9 月，原衛(wèi)生部、國家發(fā)改委等六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購的若干規(guī)定》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)[2004]320 號(hào)），針對(duì)藥品集中招標(biāo)采購中存在的突出問題進(jìn)行了回應(yīng)和規(guī)范，要求加強(qiáng)對(duì)采購行為的監(jiān)督，并微調(diào)了部分政策，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購支出中80%（中藥飲片除外）以上的品種納入集中招標(biāo)采購范圍，簡化藥品集中招標(biāo)采購程序，強(qiáng)化政府對(duì)藥品集中招標(biāo)采購的組織領(lǐng)導(dǎo)，并鼓勵(lì)將組織單位提高到省級(jí)層次。同時(shí)，國家相關(guān)部門對(duì)原有的藥品集中采購政策目標(biāo)從轉(zhuǎn)換采購模式，調(diào)整為降低虛高藥價(jià)、治理醫(yī)藥購銷中的商業(yè)賄賂，減輕患者的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)等方面。于是各?。▍^(qū)、市）紛紛探索更具實(shí)效的藥品集中招標(biāo)采購模式，其中四川省的招標(biāo)制度原則性、實(shí)效性較強(qiáng)，以其獨(dú)特的掛網(wǎng)招標(biāo)模式獲得了衛(wèi)生部門的肯定。

2005 年12 月，國務(wù)院糾風(fēng)辦和原衛(wèi)生部在成都召開了部分省市的藥品集中采購工作座談會(huì)，推廣四川省“以省為單位，以政府為主導(dǎo)”的集中招標(biāo)采購模式，并強(qiáng)調(diào)各地在推進(jìn)這項(xiàng)工作當(dāng)中要發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，推行以省為單位的藥品集中采購。這是藥品集中采購進(jìn)入新的發(fā)展階段的重要標(biāo)志。

經(jīng)過5 年的探索和創(chuàng)新，政府部門總結(jié)了大量的藥品集中招標(biāo)采購實(shí)施經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了藥品集中采購工作表現(xiàn)出了地區(qū)發(fā)展不平衡、采購政策不統(tǒng)一、采購辦法不完善等問題。而地方探索出的以政府部門為主體的招標(biāo)方式逐漸被接受和認(rèn)可。在政府作出大量研究工作之后，一個(gè)新的、全國性的規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購工作的文件呼之欲出。

“政府主導(dǎo)、省為單位、網(wǎng)上集采”的新模式施行

2009 年，原衛(wèi)生部、國務(wù)院糾風(fēng)辦、發(fā)改委、工商總局、原國家藥監(jiān)局、中醫(yī)藥局等六部委聯(lián)合簽署了《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購工作的意見》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)[2009]7 號(hào)），并聯(lián)合下發(fā)了“《進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購工作的意見》有關(guān)問題說明的通知”，突出了要全面實(shí)行以政府主導(dǎo)、以?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）為單位、以網(wǎng)上集中采購為模式的制度設(shè)計(jì)。2010 年7 月原衛(wèi)生部正式頒布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購工作規(guī)范》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)[2010]64 號(hào)），對(duì)以后的藥品集中招標(biāo)采購制度進(jìn)行明確規(guī)范，我國開始正式實(shí)行“以政府主導(dǎo)、以省為單位、網(wǎng)上集中采購”的藥品集中招標(biāo)采購的新模式，同時(shí)各地方新一輪的藥品集中招標(biāo)采購模式也一并展開。

這一階段，區(qū)分質(zhì)量層次的招標(biāo)在多數(shù)省份的招標(biāo)方案中有所體現(xiàn)，“雙信封”評(píng)審制度從基藥招標(biāo)階段逐漸向非基藥招標(biāo)過渡，“二次議價(jià)”、“左右聯(lián)動(dòng)”的規(guī)則在全國遍地開花，擱置已久的分類采購模式再度被重視，并開始重新啟用。

劃分藥品質(zhì)量層次成為多省基藥招標(biāo)的重要規(guī)則

2009 年，我國啟動(dòng)了新一輪的醫(yī)改。同年8 月，九部委印發(fā)《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》（衛(wèi)藥政發(fā)[2009]78 號(hào)），我國正式建立了國家基本藥物制度。自當(dāng)年起，原則上每3 年發(fā)布一次基本藥物目錄，并對(duì)進(jìn)入基本藥物目錄的藥品價(jià)格進(jìn)行控制，設(shè)立最高限價(jià)，由國家發(fā)改委制定基藥全國零售指導(dǎo)價(jià)，各省再通過招標(biāo)的形式形成統(tǒng)一的采購價(jià)格，這一采購價(jià)格不得高于全國零售指導(dǎo)價(jià)，發(fā)改委制定的全國零售指導(dǎo)價(jià)就是最高限價(jià)。此后，我國國內(nèi)的藥品大致分為基本藥物和非基本藥物，且都通過集中招標(biāo)的方法采購。

在逐步推行的基本藥物招標(biāo)中，區(qū)分質(zhì)量層次的招標(biāo)在多數(shù)省份的方案中陸續(xù)有所體現(xiàn)。其實(shí)，早在2001 年出臺(tái)的308 號(hào)文件中就已經(jīng)提出，將通用名相同的投標(biāo)品種按專利保護(hù)期內(nèi)的專利藥品和優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)中成藥、GMP 認(rèn)證藥品和非GMP 認(rèn)證藥品分類。到2013 年，青海省公布了新版基藥招標(biāo)采購方案，其中將藥品質(zhì)量明確劃分成三個(gè)層次：第一層次包括專利藥、原研藥、國家一類新藥；第二層次包括單獨(dú)定價(jià)藥、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)中成藥等；第三層次為普通GMP認(rèn)證藥品，每一質(zhì)量層次單獨(dú)設(shè)定競價(jià)分組。但問題是，同樣是專利藥品、單獨(dú)定價(jià)或優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)藥品、獲獎(jiǎng)品種、中藥保護(hù)品種等，各省、自治區(qū)、直轄市對(duì)其質(zhì)量層次的劃分卻多種多樣。

“雙信封”制度逐漸推廣到非基藥招標(biāo)

國家基本藥物制度的實(shí)行保證了群眾的用藥權(quán)益，為了進(jìn)入基藥目錄，企業(yè)之間的競爭很激烈。在基本藥物招標(biāo)的實(shí)施過程中，又出現(xiàn)了一些新問題：企業(yè)為了拼價(jià)格，將利潤壓得很低。在某些企業(yè)放棄生產(chǎn)一些低價(jià)基藥后，部分地區(qū)部分藥品出現(xiàn)了斷供、缺貨等現(xiàn)象；而一些選擇繼續(xù)生產(chǎn)的企業(yè)則不惜鋌而走險(xiǎn)，嚴(yán)重影響了基本藥物制度的實(shí)施效果和群眾的受益程度。為此，2010 年11 月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購機(jī)制的指導(dǎo)意見的通知》（國辦發(fā)[2010]56 號(hào)），其中在基本藥物招標(biāo)采購環(huán)節(jié)提出了“雙信封”的招標(biāo)制度，堅(jiān)持質(zhì)量優(yōu)先、價(jià)格合理的原則，即采用技術(shù)標(biāo)、商務(wù)標(biāo)的“雙信封”方法公開招標(biāo)。

雙信封的招標(biāo)制度就是在編制標(biāo)書時(shí)，分別編制經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)書和商務(wù)標(biāo)書，企業(yè)同時(shí)投兩份標(biāo)書。經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)書主要對(duì)企業(yè)的生產(chǎn)規(guī)模、配送能力、配售額、行業(yè)排名、市場(chǎng)信譽(yù)、以及GMP（GSP）資質(zhì)認(rèn)證、藥品質(zhì)量抽檢抽查歷史情況、電子監(jiān)管能力等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)審，保證基本藥物質(zhì)量。只有經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)書評(píng)審合格的企業(yè)才能進(jìn)入商務(wù)標(biāo)書評(píng)審，商務(wù)標(biāo)書評(píng)審原則上以最低報(bào)價(jià)確定擬中標(biāo)藥品，即“最低價(jià)中標(biāo)”。

56 號(hào)文件發(fā)布后，安徽省率先進(jìn)行嘗試，并取得了一定經(jīng)驗(yàn)，形成了“安徽模式”。然而，這種“最低價(jià)中標(biāo)”的手段卻引起了醫(yī)藥行業(yè)的不滿，認(rèn)為這一模式刺激了藥企的無序競爭，導(dǎo)致大量假中標(biāo)，無法保證藥品質(zhì)量安全。2011 年4 月，蜀中制藥造假事件曝光后，更是把“最低價(jià)中標(biāo)”推上了風(fēng)口浪尖。為此，幾個(gè)醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)聯(lián)合向決策者上書，要求改變“最低價(jià)中標(biāo)”。2 年之后，在安徽省首次縣級(jí)醫(yī)院藥品招標(biāo)方案中，雖然仍然實(shí)行雙信封制度，但此前在基本藥物招標(biāo)中引起爭議的“最低價(jià)中標(biāo)”已不見蹤影。技術(shù)標(biāo)評(píng)審不再分質(zhì)量層次，按照競價(jià)分組，對(duì)投標(biāo)藥品質(zhì)量相關(guān)因素、銷售金額、行業(yè)排名、市場(chǎng)信譽(yù)等指標(biāo)實(shí)行百分制評(píng)價(jià)，按照得分高低，確定進(jìn)入評(píng)審藥品；商務(wù)標(biāo)評(píng)審則按照競價(jià)分組和質(zhì)量層次，綜合得分最高者為擬中標(biāo)品種，得分次高者為備用品種。

其實(shí)，在基本藥物招標(biāo)運(yùn)行一段時(shí)間后，“唯低價(jià)是取”的傾向引起了后續(xù)開展基本藥物招標(biāo)省市的警覺。上海市采用綜合評(píng)議法，把技術(shù)標(biāo)成績帶入商務(wù)標(biāo)，使企業(yè)通過技術(shù)標(biāo)的優(yōu)勢(shì)彌補(bǔ)價(jià)格上的劣勢(shì)。廣東省參考“安徽模式”后，在細(xì)節(jié)上注意調(diào)整價(jià)格與質(zhì)量的關(guān)系：設(shè)立低價(jià)藥目錄，不招價(jià)格，只招廠家；中標(biāo)價(jià)考慮原料藥成本上漲或質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)提升因素。這些折中的辦法，受到了各方認(rèn)可。

近幾年，只針對(duì)基本藥物集中招標(biāo)采購的雙信封制度，在非基藥、醫(yī)用耗材的集中采購中被廣泛試用。2012 年，青海省在非基本藥物的招標(biāo)中使用雙信封制。緊接著，浙江、廣西、湖南、青海四省、自治區(qū)在高值醫(yī)用耗材和試劑的招標(biāo)中也采用了“雙信封”。雙信封的評(píng)審制度逐漸成為集中招標(biāo)采購的規(guī)范性要求。

二次議價(jià)“遍地開花”

自《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購工作的意見》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)[2009]7號(hào)）發(fā)布，形成以政府主導(dǎo)、以?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）為單位、以網(wǎng)上集中采購為模式的藥品招標(biāo)集中采購制度后，藥品招標(biāo)在很多省市出現(xiàn)了二次議價(jià)。二次議價(jià)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在省級(jí)藥品招標(biāo)結(jié)果的基礎(chǔ)上，對(duì)中標(biāo)藥品進(jìn)醫(yī)院采購之列時(shí)，再一次殺價(jià)。二次議價(jià)的主要理由是把“暗扣”變?yōu)椤懊骺邸?，但這一招標(biāo)行為在業(yè)內(nèi)受到了廣泛爭議。

對(duì)此，中央政府層面也始終持反對(duì)意見。2010 年，由原衛(wèi)生部簽發(fā)的64 號(hào)文件中，第三十六條明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照合同購銷藥品，不得進(jìn)行二次議價(jià)。衛(wèi)生部門的負(fù)責(zé)人多次在各級(jí)會(huì)議或活動(dòng)上明確提出反對(duì)二次議價(jià)，認(rèn)為其動(dòng)搖了藥品采購的基礎(chǔ)，擾亂了藥品生產(chǎn)流通的秩序，是另一種形式的以藥補(bǔ)醫(yī)。多家藥企也明確表示反對(duì)實(shí)行二次議價(jià)。在2013 年兩會(huì)期間，來自藥企的政協(xié)委員、人大代表對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)二次議價(jià)反應(yīng)強(qiáng)烈。他們認(rèn)為，在已完成招標(biāo)的基礎(chǔ)上，再經(jīng)受醫(yī)院砍價(jià)，藥企的利潤已所剩無幾，嚴(yán)重影響藥品的正常生產(chǎn)與經(jīng)營。

但是在近幾年，二次議價(jià)卻在 “帶量采購、量價(jià)掛鉤”的名義下在全國有了遍地開花的趨勢(shì)。湖南省衛(wèi)計(jì)委曾出臺(tái)規(guī)定，允許二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)以帶量采購的方式與藥品企業(yè)議價(jià)采購，實(shí)行量價(jià)掛鉤。福建省在省級(jí)集中招標(biāo)采購的基礎(chǔ)上，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)聯(lián)體與藥企進(jìn)行成交確認(rèn)，明確采購的品種、數(shù)量以及價(jià)格等，量價(jià)掛鉤，以獲得最低采購價(jià)格。上海、廣東同樣允許企業(yè)根據(jù)采購量進(jìn)行報(bào)價(jià)。在2015 年河南省公布的《關(guān)于啟用省醫(yī)藥集中采購新版平臺(tái)的通知》中提到，將網(wǎng)上交易目錄藥品的原有中標(biāo)價(jià)格作為采購限價(jià)，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品采購中的參與度，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，采用帶量采購、量價(jià)掛鉤等辦法，在不高于采購限價(jià)的前提下，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與配送企業(yè)協(xié)商確定藥品實(shí)際采購價(jià)，而采購平臺(tái)自動(dòng)生成網(wǎng)上交易藥品的最低價(jià)、最高價(jià)、平均價(jià)等信息，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購時(shí)參考。這意味著河南省也開始啟動(dòng)二次議價(jià)。同時(shí)，安徽省醫(yī)院在帶量采購的名義下也在進(jìn)行二次議價(jià)。

“帶量采購、量價(jià)掛鉤”起源于上海閔行區(qū)，其“一品一規(guī)一廠一配送”的藥品集中采購模式后來被安徽省借鑒，最終設(shè)計(jì)成了“一品三劑型兩規(guī)格”加“單一貨源承諾制”的基本藥物帶量采購模式?！皢我回浽闯兄Z制”后被寫入《關(guān)于建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購機(jī)制的指導(dǎo)意見的通知》（國辦發(fā)[2010]56 號(hào)文件）。從此，基本藥物帶量采購被復(fù)制到全國。這個(gè)制度設(shè)計(jì)的初衷是為了讓藥品招標(biāo)引進(jìn)規(guī)模效應(yīng)，最終實(shí)現(xiàn)合理降低藥價(jià)和扶持優(yōu)質(zhì)企業(yè)做大做強(qiáng)的雙重目標(biāo)。

全國藥品價(jià)格一盤棋的局面逐漸形成

在近年來的基藥招標(biāo)采購中，各省不但探索本省的藥品招標(biāo)政策，還同時(shí)參考周邊各省的中標(biāo)價(jià)格，形成了“左右聯(lián)動(dòng)”的態(tài)勢(shì)。2012 年，北京市發(fā)布了《2012 年北京市基本藥物集中采購工作方案》，在當(dāng)年的基本藥物集中采購招標(biāo)中實(shí)行“左右聯(lián)動(dòng)，上下銜接”的聯(lián)動(dòng)模式?！白笥衣?lián)動(dòng)”即根據(jù)藥品價(jià)格不高于在北京和其他省級(jí)藥品集中采購中全國線性中標(biāo)價(jià)的原則，制定本次集中采購?fù)稑?biāo)上線?！吧舷裸暯印眲t指基本藥物的招標(biāo)價(jià)格適用于非基本藥物，社區(qū)用藥適用于二、三級(jí)醫(yī)院。在采購中,周期內(nèi)遇到中標(biāo)品種在其他省級(jí)項(xiàng)目中標(biāo)價(jià)低于北京市的，采購人有權(quán)動(dòng)態(tài)調(diào)整北京市藥品集中采購中標(biāo)（成交）價(jià)格。

分類采購再度被重視

近些年，藥品被劃分為基藥、非基藥、低價(jià)藥、獨(dú)家品種等多種類別，一種曾經(jīng)被忽視的招標(biāo)方式重新被重視，這就是分類招標(biāo)。

其實(shí)，分類招標(biāo)早在基藥招標(biāo)的56號(hào)文件和非基藥招標(biāo)的64 號(hào)文件中就有所體現(xiàn)，即對(duì)獨(dú)家、價(jià)格低廉、臨床必需等品種區(qū)分類別，采取不同的采購方式。然而，這些文件只是提及而沒有具體的執(zhí)行措施。經(jīng)過各地方對(duì)藥品招標(biāo)模式新一輪的探索，這一招標(biāo)方式再次被重視。近些年，一些省份已經(jīng)開始進(jìn)行分類采購，如量小必需的品種定點(diǎn)生產(chǎn)；對(duì)于獨(dú)家品種、專利藥品則探索醫(yī)保談判或國家談判機(jī)制；而對(duì)于市場(chǎng)競爭充分的品種則延續(xù)原來的雙信封制度，進(jìn)行公開招標(biāo)。這一思路在今年國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2015]7 號(hào)）中也得到了充分體現(xiàn)。

▲插畫/張珍珍

舊藥品招標(biāo)制度帶來難以吞咽的惡果

在社會(huì)各界的極度關(guān)注與期待下，我國藥品招標(biāo)即將迎來第四階段的“提高期”。新規(guī)則的產(chǎn)生，意味著之前的招標(biāo)制度一定存在弊端或不完善的地方。歷經(jīng)多次風(fēng)雨的藥品招標(biāo)還存在哪些弊端？誰是這些問題的始作俑者？藥品招標(biāo)又給社會(huì)帶來了哪些嚴(yán)重后果？對(duì)此，業(yè)內(nèi)一位不愿具名的資深人士直指舊藥品招標(biāo)政策的弊端，痛斥由舊藥品招標(biāo)制度帶來的惡果。

令人匪夷所思的藥品招標(biāo)政策

多此一舉的招標(biāo)門檻

一直為社會(huì)各界詬病的藥品招標(biāo)制度已經(jīng)走過“建立期”、“探索期”、“規(guī)范期”，但至今仍然表現(xiàn)出一副千瘡百孔的面貌。在反復(fù)縫補(bǔ)的過程中，難道招標(biāo)政策的制定者就沒有深究其中的原因？誰才應(yīng)該是承擔(dān)起招標(biāo)這一重大責(zé)任的主體？招標(biāo)政策又有何弊端？對(duì)此，該業(yè)內(nèi)資深人士指出，我國藥品招標(biāo)政策中存在諸多令人費(fèi)解之處，而政策制定者更在其中屢屢上演“滑稽劇”。

“政策制定者的工作主要集中在技術(shù)上，他們?cè)趨⒖即罅抠Y料之后，制定出較為繁瑣的條件，比如，為爭奪投標(biāo)資格的企業(yè)設(shè)置門檻?！痹摌I(yè)內(nèi)資深人士說，這些門檻的設(shè)置貌似合理，但實(shí)則令人匪夷所思?！捌髽I(yè)規(guī)模大、稅收交得多和產(chǎn)品質(zhì)量有關(guān)系嗎？從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來講，交稅越少、規(guī)模越小的企業(yè)，生產(chǎn)出的產(chǎn)品成本就越低，而招標(biāo)遵循‘價(jià)低者得’的原則，這樣的藥品生產(chǎn)企業(yè)中標(biāo)幾率應(yīng)該更大，但實(shí)際卻不是這樣?！痹摌I(yè)內(nèi)資深人士說，此外，是否具有當(dāng)?shù)厮帣z所出具的檢驗(yàn)報(bào)告，是否取得歐盟、美國認(rèn)證，是否具有單獨(dú)定價(jià)的資格等，也是篩選具有投標(biāo)資格企業(yè)的另外幾道門檻。

對(duì)于招標(biāo)政策制定者設(shè)置的可笑門檻，該業(yè)內(nèi)資深人士頗感無奈。他認(rèn)為，中國的藥品生產(chǎn)企業(yè)完全沒有必要獲得國外的認(rèn)證?！氨娝苤?，中國的GMP 是世界上公認(rèn)最嚴(yán)格、最不近人情的?！痹摌I(yè)內(nèi)資深人士說，很多中國藥廠的管理者都到國外藥廠參觀過，其中不乏世界巨頭藥廠，他們無一不感慨國外的GMP 水平要比中國差得多，而中國卻要拿著GMP 水平還不如本國的認(rèn)證作為提高藥品價(jià)格和有投標(biāo)資格的依據(jù)。該業(yè)內(nèi)資深人士認(rèn)為，這些看似合理的門檻實(shí)際就是噱頭。他說：“歐盟、美國的認(rèn)證機(jī)構(gòu)都是非政府行為，誰給錢就給誰認(rèn)證，而且還會(huì)幫著企業(yè)通過認(rèn)證（幫助企業(yè)達(dá)到認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)）。目前還沒有一家申請(qǐng)美國認(rèn)證的企業(yè)是沒通過的。當(dāng)然，我們絕不質(zhì)疑他們的認(rèn)證水平?！?/p>

至于產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告書，該業(yè)內(nèi)資深人士苦笑道：“在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，每個(gè)城市都會(huì)保護(hù)本地企業(yè)的利益，因而，這些門檻看似嚴(yán)格，實(shí)則形同虛設(shè)，毫無意義。此外，不能忽視的一點(diǎn)是，無論是美國認(rèn)證、歐盟認(rèn)證，還是質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告，都是需要花錢的，而在這些‘買’來的證明上花費(fèi)的成本都會(huì)被計(jì)入藥品成本，最終轉(zhuǎn)嫁到消費(fèi)者頭上。”

▲某省藥企反對(duì)招標(biāo)過程中的不公正議價(jià)

無賴的“二次議價(jià)”

關(guān)于招標(biāo)，行業(yè)內(nèi)有一句流行語：“不中標(biāo)者死，中標(biāo)者死得更快?！睂?duì)于這句話，有投標(biāo)經(jīng)歷的藥企都深有體會(huì)：如果藥品中不了標(biāo)，就無法跨過門檻，更不能順利進(jìn)入醫(yī)院；但在一路拼殺，“幸運(yùn)”中標(biāo)之后，藥企又不得不面臨幾輪競價(jià)、議價(jià)，導(dǎo)致藥品利潤空間被擠壓，甚至最后能不能進(jìn)醫(yī)院都成了未知數(shù)?！爸袠?biāo)之后，由于采購額和采購合同不確定，所以藥企并不能直接簽訂購銷合同，這就給醫(yī)院進(jìn)行‘二次議價(jià)’提供了空間?！睂?duì)此，該業(yè)內(nèi)資深人士直言不諱，他認(rèn)為，如果進(jìn)行二次議價(jià)，那只能說明第一次的招標(biāo)價(jià)格是失敗的?！安徽撊绾慰催@個(gè)問題，首先就要追究政府部門招標(biāo)者瀆職。因?yàn)檎袠?biāo)的價(jià)格不是一口價(jià)，是在招標(biāo)辦設(shè)置了很多條件，找了很多價(jià)格比較，又經(jīng)幾輪談判后博弈而來。”該業(yè)內(nèi)資深人士說，“花了納稅人大量的錢來操作這件事，卻仍能給醫(yī)療機(jī)構(gòu)二次議價(jià)的機(jī)會(huì)，除非二次議價(jià)最終的結(jié)果是不歡而散，否則只能表明招標(biāo)價(jià)格是不真實(shí)的。”此外，該業(yè)內(nèi)資深人士更將二次議價(jià)形容為“典型的無賴行為”?！胺ǘㄊ跈?quán)的招標(biāo)已經(jīng)確定了價(jià)格，竟然到使用者手里還要二次議價(jià)，迫于無奈，藥廠也只能硬著頭皮接受這種無賴的做法?！痹摌I(yè)內(nèi)資深人士說：“在當(dāng)今的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，這種行為簡直毫無誠信，毫無法制精神，嚴(yán)重破壞了社會(huì)主義核心價(jià)值觀，破壞了經(jīng)濟(jì)秩序。”

該業(yè)內(nèi)資深人士還認(rèn)為，如今絕大多數(shù)省份主張的“帶量采購”就是理想主義。在集中采購藥品之前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需預(yù)算采購量，生產(chǎn)企業(yè)積極參與招標(biāo)，以量換價(jià)，主動(dòng)把藥品價(jià)格按量下調(diào)，實(shí)現(xiàn)“合理降低藥價(jià)、扶持優(yōu)質(zhì)企業(yè)做大做強(qiáng)”的雙重目標(biāo)，但不知是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品用量估算失誤——預(yù)算采購量和實(shí)際采購量存在較大誤差，還是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)想壓低價(jià)格而故意多報(bào)預(yù)算采購量，招而不采的現(xiàn)象仍時(shí)有發(fā)生。“西方國家都是采用帶量招標(biāo)的模式，但在我國，由于招標(biāo)者不是買單者，因此，根本就實(shí)現(xiàn)不了，更別說到臨床醫(yī)生用藥時(shí)的潛規(guī)則了。”該業(yè)內(nèi)資深人士明確地說。

招標(biāo)者非買單者是“匪夷所思”的根源

“二次議價(jià)產(chǎn)生的根源就是招標(biāo)者不是買單者，因?yàn)檎袠?biāo)者剝奪了使用者的招標(biāo)權(quán)及獲取好處費(fèi)的機(jī)會(huì)?！痹摌I(yè)內(nèi)資深人士說，“招標(biāo)者不是買單者，這在全世界范圍內(nèi)都可稱得上奇觀，雖然他們一直標(biāo)榜自己是買單者的代理人，但他們真正考慮的不是錢多錢少的問題，而是為了招標(biāo)而招標(biāo)?！痹摌I(yè)內(nèi)資深人士認(rèn)為，正是由于招標(biāo)者不是行為擔(dān)當(dāng)者，所以才制定出五花八門的令人匪夷所思的招標(biāo)政策?！皣野l(fā)改委價(jià)格司的集體淪陷就可以充分證明這點(diǎn)，因?yàn)樗麄兛刂浦鴥r(jià)格?！?/p>

“藥品招投標(biāo)本來是非常透明的經(jīng)濟(jì)行為，但如今卻變得扭曲了?！痹摌I(yè)內(nèi)資深人士說，“這些政策的制定者身處漩渦，轉(zhuǎn)得頭暈眼花，為了應(yīng)付投標(biāo)企業(yè)，幾乎一天一個(gè)政策地制定了很多匪夷所思的政策，但是不管怎么變，招標(biāo)的宗旨和原則是始終不變的，就是壓價(jià)，比照上一年度的價(jià)格繼續(xù)壓價(jià)。”該業(yè)內(nèi)資深人士認(rèn)為，壓價(jià)是符合招標(biāo)規(guī)律和本身屬性的，但若藥價(jià)已達(dá)到“毛巾里的水被擰干”的程度，還按照以往的招標(biāo)政策實(shí)行，這時(shí)所有的政策都將失靈。

作繭自縛的藥品招標(biāo)將走向絕境

經(jīng)常聽到百姓“跑了多處都買不到低價(jià)藥”的抱怨聲，也能聽到老醫(yī)生對(duì)醫(yī)院無處尋找普藥發(fā)出的無奈感慨。我國基本藥物目錄中有幾千個(gè)品種，這么龐大的目錄難道還滿足不了百姓日常用藥和醫(yī)生的臨床用藥？對(duì)此現(xiàn)象，某業(yè)內(nèi)資深人士明確表示，這都是藥品招標(biāo)政策帶來的惡果！

招標(biāo)者是“無藥可用”的背后兇手

“我國一直都存在投標(biāo)者的資格問題?！痹摌I(yè)內(nèi)資深人士認(rèn)為，從理論上講，中國所有的藥品生產(chǎn)者都具備同樣的權(quán)利，因?yàn)樗鼈兌季哂蟹ǘǖ纳a(chǎn)條件，但為了招標(biāo)而招標(biāo)的政策制定者人為地對(duì)投標(biāo)者設(shè)置門檻，科學(xué)性極差?！霸谑袌?chǎng)經(jīng)濟(jì)下，剝奪藥企投標(biāo)權(quán)利的行為非常不合理，而且，由于招標(biāo)者控制藥品品種，導(dǎo)致一些生產(chǎn)企業(yè)舉步維艱甚至破產(chǎn)?！痹摌I(yè)內(nèi)資深人士說。

“低價(jià)藥、普藥的消失已經(jīng)成為全社會(huì)公認(rèn)的既成事實(shí)?！痹摌I(yè)內(nèi)資深人士表示，除了藥品價(jià)格低、利潤低，藥企缺乏生產(chǎn)積極性而停止生產(chǎn)低價(jià)藥外，一個(gè)很重要卻被忽視的原因就是，藥品招標(biāo)者剝奪了很多藥品生產(chǎn)企業(yè)的投標(biāo)權(quán)利，使藥企本身無法生存?！翱傉f是價(jià)格低的原因，但會(huì)比縫針廠的利潤更低嗎？誰聽過有針廠倒閉了，在大街上買不到針了？”該業(yè)內(nèi)資深人士說，雖然縫針廠的利潤非常低，但卻沒有人阻止它們繼續(xù)生存，而藥品招標(biāo)卻剝奪了很多類似于縫針廠這種靠生產(chǎn)低附加值藥品生產(chǎn)企業(yè)的生存權(quán)利。

此外，他們還剝奪了醫(yī)生的藥品選擇權(quán)。“正是由于這些普藥、低價(jià)藥的消失，醫(yī)生實(shí)際可選擇的藥品也越來越少?，F(xiàn)在沒有一個(gè)醫(yī)院藥房的藥是全的，連氨茶堿、非那根這么普通的藥都無處可尋，像輔酶A、輔酶Q10 這種生產(chǎn)技術(shù)要求不高，以豬大腸等動(dòng)物內(nèi)臟為原材料、過去滿大街都是的普藥，現(xiàn)在居然需要進(jìn)口，中國是生豬存欄最多的國家，哪個(gè)國家生產(chǎn)的輔酶A、輔酶Q10 會(huì)比中國生產(chǎn)的成本低？更鮮為人知的是，這類進(jìn)口藥的原料絕大部分來自中國?！痹摌I(yè)內(nèi)資深人士說，這也間接剝奪了老百姓用藥的權(quán)利?！吧a(chǎn)低價(jià)藥的藥廠連投標(biāo)的資格都沒有，老百姓又怎么能吃上普藥、低價(jià)藥？”該業(yè)內(nèi)資深人士反問道。

“低價(jià)”后的麻煩

由于招標(biāo)奉行“低價(jià)者得”的原則，為了保住或爭奪市場(chǎng)，在競標(biāo)中，各藥企不得不競相壓價(jià)，甚至有些企業(yè)會(huì)以低于成本價(jià)格參與競標(biāo)，造成企業(yè)間的惡性競爭。但中標(biāo)后，有些企業(yè)無力供貨，便以各種借口停產(chǎn)該藥品。該業(yè)內(nèi)資深人士說，由于招標(biāo)具有排他性，因而，一旦中標(biāo)藥廠棄標(biāo)，將導(dǎo)致部分藥品出現(xiàn)缺貨等現(xiàn)象，此時(shí)，招標(biāo)也成為竹籃打水一場(chǎng)空。“即使不棄標(biāo)，藥企為了獲取更高利潤，通常會(huì)采取縮減中標(biāo)產(chǎn)品的供應(yīng)量，更有個(gè)別藥廠低限投料甚至偷工減料，致使藥品質(zhì)量急劇下降，前不久發(fā)生的‘銀杏葉提取物’事件就是很好的例子。”該業(yè)內(nèi)資深人士說。

此外，該業(yè)內(nèi)資深人士還提出，“唯低價(jià)是取”的做法扼殺了企業(yè)研發(fā)新藥的積極性?！半m說新藥也有一些優(yōu)先政策，但由于片面壓價(jià)，新藥很難在競爭中脫穎而出?！睂?duì)此，他解釋道：“因?yàn)檎袠?biāo)要先制定目錄，而目錄的條件就是安全性高、不良反應(yīng)少，但新藥的不良反應(yīng)在最初很難全面表現(xiàn)出來，因而也就難以進(jìn)入市場(chǎng)?！痹摌I(yè)內(nèi)資深人士認(rèn)為，中國缺乏新藥的主要原因之一就是不合理招標(biāo)。

“從某個(gè)層面上說，招標(biāo)還間接造成大處方、濫用藥的盛行?！痹摌I(yè)內(nèi)資深人士說，由于醫(yī)生可選擇的藥品品種越來越少，使用的藥品越來越集中，因此，在合法的外衣之下，更利于不良廠商或醫(yī)藥代表做醫(yī)生的工作，導(dǎo)致醫(yī)生開大處方這種相當(dāng)于慢性自殺的行為隱蔽性更強(qiáng)?！坝纱嗽黾拥某杀臼顾幤穬r(jià)格更高了?！痹摌I(yè)內(nèi)資深人士指出，貌似壓低價(jià)格的招標(biāo)，實(shí)際上卻成了使藥價(jià)高居不下的幫兇。

新一輪藥品招標(biāo)能否起死回生

某大城市一位招標(biāo)主管者曾說：“我存在的意義就在于消滅自己。”這句話簡短，卻極具驚醒作用。面臨即將開始的新一輪招標(biāo)，2015 年仍是最后的瘋狂。當(dāng)前，多省市也已根據(jù)自身情況陸續(xù)出臺(tái)了招標(biāo)相關(guān)政策，并探索了多種模式，如：掛網(wǎng)和議價(jià)相結(jié)合、帶量采購、招標(biāo)平臺(tái)等。在新模式下，已經(jīng)奄奄一息的舊招標(biāo)制度能否起死回生？

面臨已經(jīng)走投無路的藥品招標(biāo)，若仍抱著以前的“二次議價(jià)”、“多門檻”不放，結(jié)果只有死路一條。在“皇帝的新裝”被戳穿之后，大多數(shù)省市均出臺(tái)了新模式，如，北京市明確發(fā)文表示，所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的在用藥品必須全部放在政府搭建的平臺(tái)上，實(shí)行網(wǎng)上采購，同時(shí)，以全國省級(jí)藥品集中采購最低價(jià)為重要參考價(jià)格，實(shí)行多方談判、動(dòng)態(tài)聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)成果共享，定期匯總?cè)嗅t(yī)療機(jī)構(gòu)藥品實(shí)際購用清單并向社會(huì)公布，通過帶量采購等措施實(shí)現(xiàn)量價(jià)掛鉤。河南省則啟用省醫(yī)藥集中采購新版平臺(tái)，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品采購中的參與度，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，而采購平臺(tái)自動(dòng)生成網(wǎng)上交易藥品的最低價(jià)、最高價(jià)、平均價(jià)等信息，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購時(shí)參考。

“如今，某些省市已經(jīng)出現(xiàn)曙光——由醫(yī)院或醫(yī)院聯(lián)合體來招標(biāo)，在電商平臺(tái)或招標(biāo)平臺(tái)上公平競爭，盡管它們還不是真正的買單者，但已接近?！痹摌I(yè)內(nèi)資深人士說，“這將是星星之火，不久之后必將呈現(xiàn)燎原之勢(shì)，將來招標(biāo)權(quán)一定會(huì)回到買單者手中?！彼J(rèn)為，舊招標(biāo)制度要想起死回生，必須摒棄過去的招標(biāo)體系，回到招標(biāo)本質(zhì)上來，回到“誰買單誰招標(biāo)”的自然規(guī)律上來。該業(yè)內(nèi)資深人士還調(diào)侃道：“就像農(nóng)村集貿(mào)市場(chǎng)買牲口一樣，那才是藥品招標(biāo)必須經(jīng)歷的經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ??！?/p>

“人生來平等，藥廠也如是?！痹摌I(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，所有持有GMP、藥品生產(chǎn)許可證書的藥廠都有投標(biāo)的資格和權(quán)利，不應(yīng)還留存計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的思想殘余，人為地為企業(yè)定成分。他說：“市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)在法律框架內(nèi)，就是叢林法則，適者生存?！?/p>

藥價(jià)上漲將成為不得不接受的新常態(tài)

雙黃連注射液是常用藥之一，每支20ml 規(guī)格的雙黃連注射液售價(jià)不足2 元，深受百姓歡迎，但很多人并不知道其售價(jià)甚至還不到成本的1/2。我國招標(biāo)制度的宗旨就是低價(jià)優(yōu)先，但一味地壓低價(jià)格，企業(yè)最終將難以生存和發(fā)展。藥品雖然是特殊商品，但經(jīng)濟(jì)規(guī)律同樣適用于此：待藥價(jià)跌到谷底之后，勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)反彈，導(dǎo)致供需翻轉(zhuǎn)。

勞動(dòng)力成本上漲將促使藥價(jià)上漲

低廉的勞動(dòng)力無疑是過去30 年中國吸引投資的最主要因素，但隨著勞動(dòng)力成本的不斷上漲，這個(gè)優(yōu)勢(shì)即將終結(jié)。有調(diào)查顯示，人工成本上漲已連續(xù)4 年被認(rèn)為是企業(yè)發(fā)展面臨的最大壓力。承德頸復(fù)康藥業(yè)董事長李沈明說，藥價(jià)上漲藥企也有很多無奈，人工成本增加、原料漲價(jià)都是藥企無法控制的，一些藥企職工的五險(xiǎn)一金都已經(jīng)占到工資的50%以上了。

新增勞動(dòng)力人口下降是勞動(dòng)力成本上漲的主要因素之一。自2007 年起，我國新增勞動(dòng)力人口呈現(xiàn)持續(xù)下降趨勢(shì)。2007 年的新增勞動(dòng)力數(shù)量由2006 年的1491 萬人大幅下降到894 萬人，整個(gè)“十一五”期間，除受到金融危機(jī)沖擊的2009 年沒有出現(xiàn)勞動(dòng)力短缺外，其他年份均出現(xiàn)了不同程度的勞動(dòng)力短缺，平均每年新增勞動(dòng)力數(shù)量僅為741 萬人?！笆濉逼陂g的每年新增勞動(dòng)力數(shù)量更下降至312 萬人。

勞動(dòng)力年齡人口結(jié)構(gòu)變化也是影響勞動(dòng)力成本上漲的因素之一。據(jù)資料顯示，2011 年30 歲以下的勞動(dòng)力年齡人口占全部勞動(dòng)人口的1/3，到2015 年年底將下降到31.2%。與此相對(duì)應(yīng)的是，2011 年的51 歲～64 歲的勞動(dòng)人口比重為21.3%，到2015 年年底將上升到24.0%，人口老齡化呈現(xiàn)出不可逆轉(zhuǎn)的趨勢(shì)。

藥品研發(fā)成本上漲也將影響藥品價(jià)格

除去勞動(dòng)力成本不斷上漲的因素，藥品研發(fā)成本的不斷上漲同樣影響藥品價(jià)格，其中新藥的研發(fā)成本最高。眾所周知，創(chuàng)新藥為自主定價(jià)，包括審評(píng)費(fèi)等成本的大幅增加，必然會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)新藥的價(jià)格上漲。如今國產(chǎn)新藥若想上市，不僅要繳納高額的注冊(cè)費(fèi)，更要經(jīng)過漫長的審批過程。根據(jù)國家發(fā)改委、財(cái)政部制定的藥品評(píng)審收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)顯示，2013 年國產(chǎn)新藥的審批費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)僅為3.5 萬元左右。短短2年時(shí)間，由于物價(jià)上漲，檢驗(yàn)成本增加等原因，2015 年8 月通過調(diào)整后的《藥品、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》中，原來生產(chǎn)審批只需要1500 元注冊(cè)費(fèi)的仿制藥竟然增長到18.36 萬元，是過去的122 倍！另外，由于我國新藥的審批速度極為緩慢，每年的平均申報(bào)量大約為9000 件，但評(píng)審人員只有120 位左右。據(jù)行業(yè)研究資料顯示，2011 年我國新藥申報(bào)上市的平均審評(píng)時(shí)間是26 個(gè)月，到2014 年，已經(jīng)增長到42 個(gè)月。當(dāng)中消耗的大量資金與時(shí)間成本的賬，終究還是要算到藥價(jià)的“頭上” 。

國內(nèi)的藥品生產(chǎn)企業(yè)研發(fā)少、創(chuàng)新能力弱的問題是困擾我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展已久的難題。中國藥企曾一度“沉迷”于首仿藥，僅有小部分企業(yè)愿意嘗試創(chuàng)新，但隨著競爭越來越激烈，企業(yè)不得不考慮新藥研發(fā)的領(lǐng)域。作為高端技術(shù)產(chǎn)業(yè)，新藥研發(fā)面臨著投入高、耗時(shí)長、收益低的風(fēng)險(xiǎn)，研發(fā)新藥在藥企中無疑是一種風(fēng)險(xiǎn)的博弈。設(shè)想，某藥企的新藥上市成功，企業(yè)也必然會(huì)定出較高的價(jià)格。以索非布韋為例，它是美國某企業(yè)研發(fā)的一種對(duì)治療丙肝極具效果的藥物，令人意想不到的是，每盒索非布韋的價(jià)格竟高達(dá)5萬美元。如此之高的藥價(jià)受到了美國民眾的強(qiáng)烈反對(duì)，但卻得到了美國國會(huì)的支持。因?yàn)槿绻槐Ｗo(hù)知識(shí)產(chǎn)權(quán)，不鼓勵(lì)創(chuàng)新，就不會(huì)有進(jìn)步。

葵花藥業(yè)董事長關(guān)彥斌就曾表示，新藥的研發(fā)成本極高，風(fēng)險(xiǎn)極大。如果人們只看到了藥品的用料成本，卻不知一個(gè)新藥背后投入的研發(fā)費(fèi)用，不分青紅皂白地對(duì)所有藥物都用一個(gè)價(jià)格的尺度去招標(biāo)、去限價(jià)，最后的結(jié)果便是無藥可用。

GMP 認(rèn)證水平提高需要企業(yè)加大投入

為了確保生產(chǎn)藥品的質(zhì)量安全，藥品投入生產(chǎn)后必須要經(jīng)過藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（GMP）的認(rèn)證。隨著2010 版GMP 標(biāo)準(zhǔn)的升級(jí)，藥品生產(chǎn)企業(yè)面對(duì)的是國家對(duì)藥品生產(chǎn)環(huán)境和質(zhì)量控制提出的更加嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，但歸根結(jié)底還是要過資金這道大坎兒。有業(yè)內(nèi)人士透露，企業(yè)通過GMP 認(rèn)證需要投入的資金保守估計(jì)要1000 萬元以上，其中新建（改、擴(kuò)建）車間、設(shè)備更新重裝、軟件人員優(yōu)化大約各占1/3。

某位藥企管理人員告訴記者，企業(yè)的硬件和軟件的升級(jí)改造、人員素質(zhì)和現(xiàn)場(chǎng)管理方面標(biāo)準(zhǔn)的提升都需要大量資金投入。隨著物價(jià)上漲，原材料的價(jià)格也是一路攀升，而且企業(yè)所需原料只有經(jīng)過檢驗(yàn)合格才能投入生產(chǎn)。就檢驗(yàn)部門來講，大型企業(yè)化驗(yàn)室都配備檢驗(yàn)原輔料要用到的儀器，如高效液相色譜儀、氣相色譜儀等常用儀器，都是進(jìn)口設(shè)備，價(jià)格普遍較高，約為國產(chǎn)儀器價(jià)格的5 ～10 倍。儀器的維護(hù)與保養(yǎng)也是一筆不小的開銷。在當(dāng)前基本藥物價(jià)格相對(duì)低廉的情況下，如果企業(yè)使用進(jìn)口設(shè)備進(jìn)行生產(chǎn)，成本大約會(huì)增加一倍，大大加重企業(yè)的負(fù)擔(dān)。

不僅如此，藥品生產(chǎn)常常需要用到大量包裝材料，包括膠塞、聚氯乙烯硬片、聚乙烯瓶等，即使原料供應(yīng)商已經(jīng)檢驗(yàn)合格了，下游企業(yè)還是要再質(zhì)檢一遍。檢驗(yàn)包裝材料涉及的設(shè)備價(jià)格昂貴，不僅藥企員工的工作量會(huì)隨之增加，藥品的成本也無疑大大提高。為了能夠順利通過GMP 認(rèn)證，藥企在軟件方面的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程要大量更新，儀器的定期驗(yàn)證、維護(hù)與保養(yǎng)更是一筆不小的開銷。

藥價(jià)上漲將成為新常態(tài)

新一輪藥品招標(biāo)政策出臺(tái)后，藥廠的集中度也將越來越大。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來講，某些行業(yè)的集中度越大，商品成本就越高，不僅不會(huì)產(chǎn)生規(guī)模效益，還會(huì)增加企業(yè)的管理成本和人工成本。企業(yè)的規(guī)?；透叨燃性斐傻某杀旧蠞q，勢(shì)必會(huì)反映到產(chǎn)品的價(jià)格里。此外，隨著藥企集中度的增大，話語權(quán)也會(huì)逐漸倒向藥品生產(chǎn)者，而招標(biāo)者的心態(tài)也將發(fā)生180 度的大轉(zhuǎn)變。他們將從過去的強(qiáng)勢(shì)壓價(jià)轉(zhuǎn)變成與藥企平等談價(jià)，而這在很多國家和地區(qū)早已是常態(tài)?！霸谥袊愀鄹静粫?huì)有投標(biāo)者圍著招標(biāo)者轉(zhuǎn)，投標(biāo)者喋喋不休地乞求招標(biāo)者的情況?！蹦硺I(yè)內(nèi)人士說。

新一輪招標(biāo)政策中最引人注意的無疑是商業(yè)化的招標(biāo)平臺(tái)，買單者與投標(biāo)者直接議價(jià)。在可以預(yù)見的未來，招標(biāo)或?qū)⒅苯油ㄟ^電商平臺(tái)解決供需問題，與政策制定者沒有任何關(guān)系，“工作量”急劇減少的他們甚至還有可能面臨失業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)。就像當(dāng)初中國由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)變，人們對(duì)職業(yè)的追求從最初的方向盤、售貨員，到現(xiàn)在追求真正的高端科技型人才一般，今后招標(biāo)者也將從高高在上的姿態(tài)回歸到平等對(duì)話，甚至還要對(duì)藥品生產(chǎn)者不斷妥協(xié)、讓步。

細(xì)看歐美等國的藥價(jià)走勢(shì)，并沒有出現(xiàn)過像中國藥價(jià)逐年走低的現(xiàn)象。當(dāng)藥品價(jià)格真正回歸到藥品價(jià)值上以后，就像人們感受到生活中上漲的物價(jià)一樣，藥價(jià)逐年小幅上漲將成為人們不得不接受的新常態(tài)，而招標(biāo)者地位的轉(zhuǎn)變也是其不得不冷靜接受的新常態(tài)。“當(dāng)藥品招標(biāo)價(jià)格開始上漲之時(shí)，便是招標(biāo)制度起死回生之日?！蹦硺I(yè)內(nèi)人士感慨道。