王 萍 張 輝 張 斌 耿 雪

首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京 100069

隨著生活節(jié)奏的加快，各種心理應(yīng)激因素增多，頻發(fā)的心理問題使人們的生活質(zhì)量下降，甚至對(duì)家庭和諧和社會(huì)安定造成不良影響。 大至城市化發(fā)展，小至婚姻家庭、工作人際、子女教育等因素都能引發(fā)種種心理問題，甚或精神障礙[1-3]。然而，由于心理健康觀念的缺乏、經(jīng)濟(jì)問題、擔(dān)心“患者”身份被歧視等原因，只有少數(shù)居民會(huì)主動(dòng)求助心理專業(yè)人員，而大多數(shù)居民仍有意或無意地忽視了自身的心理問題[4-5]。 因此，與社會(huì)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的心理咨詢或治療相比，社區(qū)心理服務(wù)則能惠及更廣大的普通民眾；通過相關(guān)的心理學(xué)理論和技術(shù)幫助居民進(jìn)行自我心理和情緒的調(diào)節(jié)，提高心理健康水平，預(yù)防或減少心理疾患的發(fā)生[6-7]。本文通過中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、Pubmed 和Science Direct 對(duì)國內(nèi)外社區(qū)心理健康進(jìn)行主題檢索，得到5795 篇相關(guān)文獻(xiàn)，其中社區(qū)心理干預(yù)1835 篇，社區(qū)心理衛(wèi)生467 篇，社區(qū)心理服務(wù)319 篇。 運(yùn)用文獻(xiàn)評(píng)價(jià)法，對(duì)重要文獻(xiàn)中涉及的國內(nèi)外社區(qū)心理健康服務(wù)的體系建設(shè)、現(xiàn)狀及效果做出比較分析，并對(duì)未來發(fā)展的趨勢進(jìn)行探討。

1 國內(nèi)外社區(qū)心理健康服務(wù)體系建設(shè)的比較

目前國內(nèi)外均主要存在非衛(wèi)生系統(tǒng)主辦和衛(wèi)生系統(tǒng)主辦這兩種社區(qū)心理健康服務(wù)模式。一種是以社區(qū)為單位，由地方行政部門建立專門的心理衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，專業(yè)性強(qiáng)，系統(tǒng)性高，如中國新疆克拉瑪依、中國廣西桂林、美國和英國。 另外一種是在衛(wèi)生系統(tǒng)原有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中補(bǔ)充心理咨詢、心理治療等內(nèi)容，內(nèi)容全面，效果顯著，如中國武漢、中國深圳、中國杭州、澳大利亞和日本[8]。以下以國內(nèi)為例分析這兩種服務(wù)模式：

非衛(wèi)生系統(tǒng)主辦模式由民政部門主辦，以社區(qū)為單位，建立專門的心理健康服務(wù)中心，新疆克拉瑪依、廣西桂林等地區(qū)采用這一模式[9]。 在設(shè)立心理健康輔導(dǎo)站、工作室的同時(shí)，定期邀請(qǐng)心理治療師免費(fèi)進(jìn)行社區(qū)坐診，開展講座，把心理健康知識(shí)帶進(jìn)社區(qū)。該模式下，社區(qū)心理健康服務(wù)中心由民政部門管理并提供經(jīng)費(fèi)支持，承擔(dān)具體的服務(wù)工作。 其工作人員由心理健康服務(wù)人員和社區(qū)行政人員組成，通過在社區(qū)中發(fā)放心理健康小冊(cè)子、舉辦心理健康講座等方式為居民提供心理健康服務(wù)。社區(qū)行政人員主要負(fù)責(zé)心理知識(shí)宣教工作，心理服務(wù)人員主要進(jìn)行心理咨詢與治療[10]。

衛(wèi)生系統(tǒng)主辦模式是目前我國社區(qū)心理健康服務(wù)的主要模式。 武漢、深圳、杭州等地區(qū)實(shí)行這種模式[11]。 該模式由衛(wèi)生部門主辦，由衛(wèi)生行政部門對(duì)其進(jìn)行管理規(guī)劃并提供經(jīng)費(fèi)支持，構(gòu)建社區(qū)、區(qū)和市3 級(jí)服務(wù)平臺(tái)，分別負(fù)責(zé)心理健康宣教，心理咨詢和心理治療，保證居民更好地得到全面、連續(xù)的服務(wù)。工作人員由心理師、精神科醫(yī)師和相關(guān)社區(qū)服務(wù)人員組成。由于社區(qū)心理健康服務(wù)是一項(xiàng)社會(huì)福利事業(yè)，也是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，這決定了政府在其中的主導(dǎo)作用，同時(shí)也要求各個(gè)部門能積極配合，共同參與[12-13]。

2 國內(nèi)外社區(qū)心理健康服務(wù)現(xiàn)狀及效果的比較

社區(qū)心理健康服務(wù)是世界心理健康工作發(fā)展的方向。 美國自1965 年就已開展社區(qū)心理健康服務(wù)[14]，此后，加拿大、日本、英國等地也相繼成立心理學(xué)會(huì)，定期舉行區(qū)域性會(huì)議。 在歐美等發(fā)達(dá)國家，社區(qū)心理健康服務(wù)體系已十分健全[15]，是人們預(yù)防和治療心理疾患的重要場所，減輕了心理疾病患者對(duì)家庭及社會(huì)的壓力，有效提高了居民的心理健康水平。 相比較之下，我國社區(qū)心理健康服務(wù)仍處于起步階段，尚存在諸多不足。北京、上海、深圳等大城市雖已進(jìn)入探索階段，但發(fā)展還不成熟，中小城市的實(shí)踐研究較少，廣大農(nóng)村地區(qū)更為不足。

2.1 人力配置不充足

在西方發(fā)達(dá)的國家每3000 人就有1 名心理咨詢師，社區(qū)心理健康服務(wù)隊(duì)伍包括臨床精神科醫(yī)生護(hù)士、心理學(xué)醫(yī)生、心理咨詢師、全科醫(yī)生及其他相關(guān)人員。只有接受了專業(yè)的心理教育、心理培訓(xùn)后擁有扎實(shí)的理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)的人員才能承擔(dān)解決社區(qū)居民心理健康問題的重任。

相對(duì)而言，我國社區(qū)心理健康服務(wù)的現(xiàn)狀卻是專職的工作人員數(shù)量少，開展服務(wù)的時(shí)間較短。 我國各地的調(diào)查結(jié)果顯示，沿海大城市社區(qū)工作人員中專職人員占51%，廊坊為67.2%，深圳僅為28.89%[16-18]，而重慶只有6.2%的社區(qū)真正配置了專業(yè)心理輔導(dǎo)人員[12]。 盡管不同地區(qū)有所差異，但工作人員的心理學(xué)專業(yè)背景欠缺卻是不爭的事實(shí)。 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有心理學(xué)學(xué)位的占總體的三至四成，具有咨詢師資格證書的僅占二至三成，尚有三成人員既沒有心理學(xué)背景也沒有資格證書，在短期培訓(xùn)后便從事心理服務(wù)工作[12]。 因此，這些工作人員的心理健康知識(shí)水平相對(duì)較低，心理健康服務(wù)技能掌握的也不夠。 調(diào)查顯示，僅一半工作人員對(duì)心理健康服務(wù)知識(shí)有一定了解，41.9%的工作人員把心理問題視為精神病。 86.8%的社區(qū)醫(yī)生愿意參與心理健康服務(wù)，但僅有40.1%認(rèn)為自己有能力承擔(dān)服務(wù)[19-21]。

2.2 物質(zhì)保障不到位

我國當(dāng)前心理衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)不完善，經(jīng)費(fèi)投入不足。 調(diào)查顯示，六至七成工作人員認(rèn)為經(jīng)費(fèi)缺乏是開展活動(dòng)最主要的困難之處，只有2%的社區(qū)每年用于心理健康服務(wù)的經(jīng)費(fèi)高于5000 元[22-23]。 此外，社區(qū)心理健康服務(wù)的實(shí)施也缺乏場所保障。 蔡曉軍[24]在赤峰市的調(diào)查顯示，65%的居民認(rèn)為提供心理健康服務(wù)需要專門場所。 何華敏等[12]的調(diào)查顯示，六至七成的重慶社區(qū)居民希望社區(qū)心理健康服務(wù)能得到各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)重視，希望上級(jí)給予經(jīng)費(fèi)保障，提供專門的工作場地和設(shè)施。

2.3 心理宣教不普及

國外由于開展社區(qū)心理服務(wù)較早，大部分居民有接受心理健康教育的意愿，遇到問題會(huì)主動(dòng)進(jìn)行心理健康咨詢，信任心理醫(yī)生，愿意在他人幫助下提高心理健康水平。

盡管我國社區(qū)居民對(duì)心理健康服務(wù)的需求很大[25]，但現(xiàn)有社區(qū)心理健康服務(wù)的覆蓋面卻十分有限。從地域上看， 城市心理健康服務(wù)的規(guī)模和力度高于農(nóng)村，城鄉(xiāng)差距顯著。但即使是一二線城市也對(duì)這項(xiàng)工作的重要性認(rèn)識(shí)不足[26]，社區(qū)在心理健康方面的宣傳力度及規(guī)模還不夠， 只有很少一部分社區(qū)進(jìn)行宣教活動(dòng)，而農(nóng)村地區(qū)則幾乎成為盲區(qū)。有關(guān)社區(qū)心理健康服務(wù)工作現(xiàn)狀的調(diào)查顯示，盡管部分社區(qū)開展過心理健康宣傳活動(dòng)，但68.1%的社區(qū)沒有建立專門的心理健康機(jī)構(gòu)，46.2%的社區(qū)尚未開展過心理健康服務(wù)活動(dòng)，剩下的社區(qū)在近5 年內(nèi)也只開展過1～2 次心理健康服務(wù)活動(dòng)。 有關(guān)心理健康知曉率的調(diào)查結(jié)果顯示，北京市社區(qū)居民了解心理健康的有87.7%，大連市有81.4%，赤峰市僅有54.7%[24]，知曉率最低的城市尚且不到50%[27]，91.0%的社區(qū)居民對(duì)健康的理解還停留在生物模式[22]。 社區(qū)閱覽室中有63%配備心理健康教育書籍，但主要集中在城鎮(zhèn)社區(qū)，近一半的農(nóng)村社區(qū)甚至沒有社區(qū)閱覽室。 尤其在我國中西部農(nóng)村地區(qū)，居民對(duì)社區(qū)心理健康的認(rèn)識(shí)不到位，缺乏正確的心理健康服務(wù)觀念，不愿接受心理健康指導(dǎo)，在意他人的目光，甚至將心理問題等同于精神病，以心理咨詢?yōu)閻u[28]。

2.4 服務(wù)形式不全面

國外社區(qū)心理健康服務(wù)模式相對(duì)成熟，如美國的社區(qū)心理健康機(jī)構(gòu)強(qiáng)調(diào)以家庭為中心的服務(wù)模式，數(shù)量多、分布廣、水平高，有效連接了家庭、社區(qū)與精神?？漆t(yī)院。 如美國的社區(qū)關(guān)愛（communities that care，CTC）項(xiàng)目，由社區(qū)居民共同參與，充分利用社區(qū)、學(xué)校、家庭和個(gè)人的資源，促進(jìn)居民和社區(qū)的健康發(fā)展。日本通過危機(jī)干預(yù)、勞動(dòng)雇傭等方式幫助患者回歸社會(huì)。 英國采取將服務(wù)對(duì)象分類的方式，將服務(wù)對(duì)象分為兒童、青少年、成年人、老年人，針對(duì)不同人群提供不同心理咨詢方法。 而澳大利亞分類更為細(xì)致，除了以上四類，還有孕婦、新任媽媽、吸毒人員等特殊人群，根據(jù)個(gè)體特征采取不同的心理方法有效地進(jìn)行完全個(gè)體化的心理健康服務(wù)，安排專人隨訪，直至患者痊愈，真正做到以人為本的原則。此外，法國的分區(qū)化服務(wù)模式，瑞典的郡議會(huì)與地方市政府共同負(fù)責(zé)的模式也有助于人們預(yù)防、治療心理疾患。 國外社區(qū)心理健康服務(wù)逐步轉(zhuǎn)向了大范圍的“正常人”的心理困惑，同時(shí)，國外心理健康服務(wù)的方式更專業(yè)，內(nèi)容更多樣，趨向成熟。

而我國社區(qū)心理健康服務(wù)尚不具備針對(duì)不同年齡階段或特殊人群提供全方位、持續(xù)性的心理服務(wù)的能力[29]。 目前我國社區(qū)心理健康服務(wù)的內(nèi)容和形式還相對(duì)單一。 一方面是大眾心理健康的普及教育，但主要以布置宣傳欄、板報(bào)、發(fā)放宣傳手冊(cè)或折頁等形式為主，宣傳教育的主題寬泛，這種單向的心理健康知識(shí)的傳遞難以保證完全契合社區(qū)居民個(gè)體的需求；另一方面，專注小范圍人群的“異常心理”，采用一對(duì)一、面對(duì)面的心理咨詢的形式解決其心理問題，但由于專業(yè)隊(duì)伍有限又難以惠及更廣泛的人群。 此外，我國社區(qū)也沒有建立針對(duì)不同年齡階段人群的個(gè)性化的心理健康服務(wù)。 以老年人為例，5943 篇有關(guān)老年人心理健康的文獻(xiàn)中，大部分都聚焦于老年人心理危機(jī)的影響因素和對(duì)策的探討[30]，但對(duì)于如何為老年群體提供有效的心理健康服務(wù)卻沒有比較深入的研究。

2.5 服務(wù)效果不理想

國外心理健康服務(wù)的開展上至政府下達(dá)社區(qū)，在整個(gè)社會(huì)的支持下，以收到實(shí)效為目標(biāo)，旨在解決社區(qū)居民現(xiàn)實(shí)生活中的心理問題，例如由喪偶、離婚、失業(yè)、疾病等各式各樣的壓力、刺激與挫折引發(fā)的心理問題[31]。 國外社區(qū)通過心理咨詢和心理教育教會(huì)人們?nèi)绾螒?yīng)對(duì)壓力，保持心理健康，另一方面，通過對(duì)強(qiáng)大刺激和重大挫折如偶然性的家庭成員死亡而導(dǎo)致的心理問題進(jìn)行咨詢和疏導(dǎo)，進(jìn)行危機(jī)干預(yù)，尤其是對(duì)自殺的干預(yù)。

雖然據(jù)北方三市社區(qū)心理健康服務(wù)現(xiàn)狀研究中顯示，我國社區(qū)心理健康服務(wù)開展率為100%，但只有真正落到實(shí)處的服務(wù)，才能切實(shí)提高社區(qū)居民的心理健康水平。這一數(shù)字只能說明心理健康服務(wù)僅僅在形式上是存在的，而真正頗具實(shí)效的心理健康服務(wù)卻寥寥無幾，很少有居民真正能從中獲得幫助。張曼華等[4]調(diào)查顯示，雖然社區(qū)向居民提供心理健康服務(wù)，但絕大多數(shù)社區(qū)居民卻不了解其功能，甚至有近七成居民在被問及所在社區(qū)有無開展心理健康服務(wù)時(shí)回答“沒有”。 張瑞凱等[23]的調(diào)查中，雖然社區(qū)開展了平均每月一兩次的心理健康服務(wù)，但高達(dá)81.8%的被訪者表示從來沒有參加過，可見收效甚微。

3 我國社區(qū)心理健康服務(wù)的發(fā)展趨勢

3.1 構(gòu)建我國社區(qū)心理健康服務(wù)工作的三級(jí)預(yù)防模式

社區(qū)心理健康服務(wù)的目的不是治療心理疾病，而是以預(yù)防為主，起到防微杜漸的作用，為居民營造身心健康的社區(qū)氛圍。 一般采用普遍性、選擇性和針對(duì)性的三級(jí)預(yù)防模式。 一級(jí)預(yù)防通過加強(qiáng)宣傳，開展多種心理健康活動(dòng)，創(chuàng)造良好的環(huán)境以預(yù)防心理問題的出現(xiàn)，是社區(qū)開展心理服務(wù)的重要內(nèi)容；二級(jí)預(yù)防是進(jìn)行心理健康調(diào)查，篩查出有可能在日后出現(xiàn)心理問題的高危人群并進(jìn)行心理學(xué)干預(yù)，避免精神疾病的出現(xiàn)，如果已經(jīng)出現(xiàn)精神疾病，應(yīng)促使患者盡早入院檢查，接受治療；三級(jí)預(yù)防是針對(duì)心理疾病患者治療康復(fù)的活動(dòng)，如患者出院后，由專業(yè)人員進(jìn)行定期檢查、咨詢，由于長期相處，人員對(duì)患者相對(duì)比較熟悉，并能通過其家庭以及社區(qū)其他成員的幫助加快患者恢復(fù)，盡快回歸社會(huì)，創(chuàng)造無心理疾患的健康社區(qū)。

3.2 構(gòu)建我國社區(qū)心理服務(wù)工作的專業(yè)隊(duì)伍

社區(qū)心理工作隊(duì)伍的素養(yǎng)是有效開展心理健康服務(wù)的有力保證，而人員的匱乏以及專業(yè)化的限制勢必阻礙心理健康服務(wù)的發(fā)展，因此我國心理服務(wù)專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)亟待規(guī)范和加強(qiáng)。建立心理服務(wù)工作者培訓(xùn)機(jī)制，如在一些高校中增設(shè)該專業(yè)的課程，提供更多臨床實(shí)習(xí)的機(jī)會(huì)[32]，提高心理健康服務(wù)人員的技能水平。 政府應(yīng)設(shè)定各級(jí)各類心理服務(wù)人員的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)社區(qū)心理服務(wù)人員定期開展系統(tǒng)培訓(xùn)。只有加強(qiáng)培訓(xùn)工作，提高工作人員的知識(shí)水平和服務(wù)能力，才能更好地開展社區(qū)心理健康服務(wù)工作，滿足居民的需求。

3.3 構(gòu)建我國社區(qū)心理服務(wù)工作的物質(zhì)保障體系

物質(zhì)保障是社區(qū)心理服務(wù)正常運(yùn)作的基礎(chǔ)。 首先，開展社區(qū)心理服務(wù)需要提供專門的活動(dòng)場所。 根據(jù)社區(qū)心理健康服務(wù)的現(xiàn)狀，開設(shè)心理咨詢室是一種重要的服務(wù)方式，根據(jù)社區(qū)人群數(shù)量的多少，心理咨詢室配備相應(yīng)數(shù)量的心理咨詢師和必要的心理測量、心理治療工具，以保障心理咨詢與心理治療服務(wù)的順利開展。 其次，需要設(shè)備支持，如開通免費(fèi)熱線電話、咨詢網(wǎng)站、心理服務(wù)信箱等。再次，需要保障穩(wěn)定的資金流動(dòng)。近年來由于心理疾患引發(fā)的異常行為越來越多，國家開始關(guān)注社區(qū)心理健康工作，并投入相應(yīng)的人力、物力。但由于受到重生理輕心理、重治療輕預(yù)防等傳統(tǒng)觀念的影響，在資金投入和支持力度上仍非常有限，因此大部分心理健康服務(wù)尚處于勉強(qiáng)維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)的狀態(tài)。

3.4 提供形式多樣的心理健康服務(wù)

社區(qū)心理服務(wù)應(yīng)根據(jù)居民的現(xiàn)實(shí)需求采取靈活多變的形式。 如針對(duì)居民出現(xiàn)的心理危機(jī)，需要工作人員立即上門進(jìn)行危機(jī)干預(yù)；針對(duì)某些存在心理問題隱患的居民個(gè)人或家庭，則可以組織心理工作人員進(jìn)行家訪活動(dòng)；針對(duì)社區(qū)中比較常見的、具有共性的心理問題，則應(yīng)提供集中服務(wù)，如舉辦心理健康宣傳月活動(dòng)、心理咨詢服務(wù)活動(dòng)和各種心理講座等，并將此類活動(dòng)固定下來，使其制度化、常態(tài)化。 此外，心理健康服務(wù)的提供還應(yīng)考慮居民個(gè)性化需求[33]，針對(duì)不同群體開展相應(yīng)活動(dòng)。 以老年群體為例，人口老齡化已成為必然趨勢，一系列的社會(huì)壓力如退休、死亡、家庭問題給老年人的心理帶來巨大的沖擊，有話無人交流，遇到問題不知怎樣應(yīng)對(duì)，大部分的老年人都存在著不同程度的心理問題。 因此，應(yīng)建立心理醫(yī)生定期尋訪制，堅(jiān)持每月到老人家里尋訪一次，幫助老人化解心理上的矛盾和困惑。同時(shí)社區(qū)心理服務(wù)中心應(yīng)舉辦相應(yīng)活動(dòng)，使老年人的生活更加充實(shí)、更有意義。當(dāng)然由于年齡或身體健康等因素，老年人學(xué)習(xí)接受新事物會(huì)有一定的困難， 在活動(dòng)開始時(shí)應(yīng)適當(dāng)降低難度，不讓他們感到費(fèi)力無趣， 使其保持學(xué)習(xí)和活動(dòng)的興趣，不斷應(yīng)對(duì)壓力和挑戰(zhàn)，堅(jiān)持參與并愉快投入活動(dòng)中，這樣才能有較好的效果。

3.5 構(gòu)建完善的評(píng)估機(jī)制

社區(qū)心理健康服務(wù)的制度設(shè)置、人員配備、物質(zhì)保障以及服務(wù)形式等落實(shí)不到位是我國與國外社區(qū)心理服務(wù)存在較大差距的原因所在。如有制度規(guī)范卻不遵照?qǐng)?zhí)行、有專業(yè)隊(duì)伍卻忙于各種行政事務(wù)、有物資投入?yún)s沒有相應(yīng)產(chǎn)出、有多樣形式卻如隔靴搔癢效果平平。 因此，加強(qiáng)社區(qū)心理健康服務(wù)的效果評(píng)估勢在必行。 社區(qū)應(yīng)定期對(duì)居民進(jìn)行問卷調(diào)查，了解居民對(duì)心理健康服務(wù)的接受性和滿意度，并為其建立心理健康檔案，及時(shí)做出評(píng)價(jià)和總結(jié)，為進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)心理健康服務(wù)提供事實(shí)依據(jù)和數(shù)據(jù)支持。衛(wèi)生主管部門也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)社區(qū)服務(wù)中心的監(jiān)督管理，立法部門也應(yīng)制訂相應(yīng)的地方性法規(guī)，使心理服務(wù)行為趨于規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化[34]。

近年來，隨著城市化建設(shè)的推進(jìn)和一系列社會(huì)保障制度的實(shí)施，社區(qū)心理健康狀況也有了一定的改善。 人們開始注重心理健康，并愿意參與到心理健康活動(dòng)中去。 我國應(yīng)該在結(jié)合具體國情的前提下，向國外優(yōu)秀社區(qū)學(xué)習(xí)，重視并支持社區(qū)心理健康工作，建立起符合我國國情的社區(qū)心理健康服務(wù)體系，滿足居民日益增長的心理服務(wù)需求，為其提供方便、快捷、有效的心理健康服務(wù)，這對(duì)于促進(jìn)居民的身心健康發(fā)展和社會(huì)的和諧穩(wěn)定具有重要意義。

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