杜淵，黃德芳，李春慶，杜浩昌

早期糖尿病腎病伴高尿酸血癥的血壓變異性特點及相關分析

杜淵，黃德芳，李春慶，杜浩昌

（南通大學第三附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇無錫214041）

目的分析比較伴有高尿酸血癥的早期糖尿病腎?。℉DN）和尿酸正常的早期糖尿病腎?。╪on-HDN）患者的血壓變異性，探討尿酸與早期糖尿病腎病血壓變異性的相關性。方法選擇60例符合入選標準的HDN患者，觀察其24 h動態(tài)血壓和血壓變異性特點，并與70例基線特征相似的non-HDN患者的血壓變異性結(jié)果相比較；分別將兩組的尿酸值和相應的血壓變異性指標進行相關分析。結(jié)果①HDN組的夜間平均收縮壓（nSBP）高于non-HDN組；②血壓變異性指標：HDN組的夜間收縮壓標準差（nSBP-SD）、夜間舒張壓標準差（nDBP-SD）、24 h收縮壓標準差（24 h SBP-SD）明顯大于non-HDN組，（P＜0.05）；③HDN組的夜間血壓下降率（NBPD）為（6.03±5.16）%，低于non-HDN組的（7.95±4.42）%，（P＜0.05）；④HDN組非杓型血壓比例為80%，高于non-HDN組的61.4%，（P＜0.05）；⑤HDN組尿酸與nSBP-SD（R=0.376，P＜0.01）、24 h SBP-SD（R=0.327，P＜0.05）均有顯著正相關，與NBPD呈負相關（R=-0.344，P＜0.01）；non-HDN組尿酸與血壓變異性各指標無相關性。結(jié)論伴有高尿酸血癥的早期DN患者血壓變異性增高，生理性晝夜血壓節(jié)律減少，尿酸與收縮壓變異性呈正相關；高尿酸血癥可能是早期DN血壓變異性增高的危險因素。

糖尿病腎??；血壓變異性；高尿酸血癥；24 h動態(tài)血壓

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥，已經(jīng)逐漸成為導致我國終末期腎?。╡nd stage of renal disease，ESRD）的主要原因［1］。高血壓和血壓異常與DN的關系密切［2］，是促進DN發(fā)生、發(fā)展的重要因素，主要表現(xiàn)為血壓水平的異常和血壓節(jié)律的異常［3］。有研究顯示，血壓變異性（blood pressure variability，BPV）可加重糖尿病靶器官的損害［4］，是獨立于平均血壓之外的預測全因死亡的危險因素［5］。高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）是高血壓的重要危險因素［6］，與DN之間亦存在著復雜的聯(lián)系［7-8］。HUA可以通過引發(fā)血管內(nèi)皮障礙［9］，而影響血壓變異性。本文旨在通過橫斷面研究，探討高尿酸血癥與早期糖尿病腎病血壓變異性的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1～9月在南通大學第三附屬醫(yī)院腎內(nèi)科住院的2型DN患者130例。根據(jù)是否存在高尿酸血癥［（血尿酸＞420μmol/L（男），或血尿酸＞360μmol/L（女）］將所有病例分成高尿酸組DN（HDN）60例和尿酸正常組DN（non-HDN）70例。所有患者均進行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM），采用EPI-CKD［10］公式計算腎小球濾過率（eGFR），并根據(jù)K/DIGO指南進行慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）分期［11］，DN診斷參照2007年KDOQI（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative）指南標準［12］，高血壓診斷符合《中國高血壓防治指南2010版）》標準［13］。本研究將CKDⅠ～Ⅲ期DN患者定義為早期DN。排除標準：①原發(fā)性腎小球疾病和其他繼發(fā)性腎臟?。虎贑KDⅣ～Ⅴ期及腎臟替代治療；③近期使用了影響尿酸代謝和尿酸檢測結(jié)果的藥物，如別嘌呤醇、苯溴馬隆、利尿劑、阿司匹林、氯沙坦、非諾貝特等；④心衰竭、嚴重瓣膜疾病、持續(xù)性心律失常；⑤腎動脈狹窄、嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、甲狀腺機能亢進癥、肝功能異常；⑥入選前1個月內(nèi)發(fā)生急性心腦血管事件、感染、酮癥、應激狀態(tài)等。

1.2研究方法

1.2.124h動態(tài)血壓測定使用美國Suntech公司Accutracher型無創(chuàng)動態(tài)血壓監(jiān)測儀行動態(tài)血壓測定（ambulatory blood pressure measurement，ABPM），測量時將袖帶縛于左上臂，調(diào)定日間6∶00～22∶00每30 min自動充氣測壓1次，夜間22∶00～次日6∶00每60 min自動充氣測壓1次。受試者照常起居，有效血壓監(jiān)測次數(shù)在80%以上。從記錄的原始數(shù)據(jù)中用儀器自帶的分析軟件統(tǒng)計下列參數(shù)：①日間平均收縮壓（dSBP）、舒張壓（dDBP）；②夜間平均收縮壓（nSBP）、舒張壓（nDBP）；③24 h平均收縮壓（24 h SBP）、舒張壓（24 h DBP）；④日間、夜間、24 h收縮壓標準差（dSBP-SD、nSBP-SD、24 h SBP-SD）和相應的舒張壓標準差（dDBP-SD、nDBP-SD、24 h DBPSD），用此參數(shù)反映血壓變異性（BPV）的大小；⑤夜間血壓下降率（nighttime blood pressure decline，NBPD），即：（日間血壓均值-夜間血壓均值）/日間血壓均值×100%），用來反映血壓的晝夜節(jié)律，常用夜間收縮壓下降率來代表。本研究用此指標分組如下：10%≤NBPD＜20%為杓型組，即正常血壓晝夜節(jié)律；NBPD＜10%為非杓型組，為異常血壓晝夜節(jié)律。

1.2.2實驗室檢測由無錫三院檢驗科生化室采用日立公司7600全自動生化儀常規(guī)檢測血清尿酸（uric acid，UA）、肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、白蛋白（albumin，Alb）、空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglycerides，TG）等。用全血細胞分析儀檢測血紅蛋白（hemoglobin，Hb）；用散射速率比濁法測定高敏C反應蛋白（high sensetive C reactive protein，hs-CRP）；用DST糖化血紅蛋白分析儀測定糖化血紅蛋白（HbA1c）；用免疫比濁法測定24 h尿微量白蛋白（24 h urine microalbumin，24 h UMA）。

1.2.3觀察項目詳細記錄患者的一般項目、既往史、實驗室指標和ABPM數(shù)據(jù)，對比分析兩組在臨床及血壓變異性方面的差異，并用Pearson法分析尿酸與血壓變異性各指標之間的相關性。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間用student-t檢驗，分類變量以率（%）表示，組間比較用χ2檢驗，相關性分析用Pearson法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1HDN組和non-HDN組一般資料比較

入選患者130例。HDN組60例，其中男39例，女21例，年齡27～78歲，平均（52.91±14.29）歲；non-HDN組70例，其中男46例，女24例，年齡28～79歲，平均（53.42±13.51）歲。兩組間比較：年齡、性別、吸煙史、高血壓比例、常用藥物種類、FPG、HbA1c、Hb、Alb、TC、TG、Scr、eGFR、hs-CRP、24 h UMA比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；UA比較HDN組高于non-HDN組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。兩組患者基線較一致，可比性良好。見表1。

表1　兩組基線資料比較

2.2HDN組和non-HDN組動態(tài)血壓和血壓變異性指標比較

兩組患者的動態(tài)血壓指標：dDBP、nDBP、24 h DBP以及dSBP、24 h SBP差異無統(tǒng)計學意義；血壓變異性指標：dDBP-SD、24 h DBP-SD以及dSBP-SD差異無統(tǒng)計學意義。

HDN組的nSBP較non-HDN組升高（P＜0.05）；HDN組的nSBP-SD、24 h SBP-SD、nDBP-SD和非杓型血壓比例大于non-HDN組，NBPD小于non-HDN組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組動態(tài)血壓和血壓變異性指標比較（mmHg，±s）

表2　兩組動態(tài)血壓和血壓變異性指標比較（mmHg，±s）

注：?與non-HDN組比較，P＜0.05

組別例數(shù)dSBPdDBPnSBPnDBP24 h SBP24 hDBPdSBP-SD HDN組60143.97±14.6679.77±9.76135.32±15.37?76.19±8.78140.30±14.2078.27±9.2713.29±2.26 non-HDN組70141.29±14.5480.99±10.15130.05±14.8075.06±8.16138.03±14.2879.01±9.3312.62±2.20組別dDBP-SDnSBP-SDnDBP-SD24hSBP-SD24 h DBP-SDNBPD/%非杓型血壓/% HDN組9.48±1.6413.15±2.18?9.06±1.49?14.21±2.34?10.00±1.666.03±5.16?80.0?non-HDN組9.56±1.2912.24±2.238.53±1.3713.38±2.299.95±1.297.95±4.4261.4

2.3尿酸與血壓變異性的相關性

HDN組尿酸與nSBP-SD、24 h SBP-SD呈正相關，與NBPD呈負相關；與舒張壓變異性無相關性；見附圖。non-HDN組尿酸與血壓變異性各指標無相關性。

附圖HDN組尿酸與血壓變異性相關指標相關性分析

3 討論

眾所周知，糖尿病腎?。―N）病情進展較快，心血管病（cardiovascular disease，CVD）發(fā)病率高，且后者是導致DN死亡的主要原因。其中高血壓及血壓異常是促進DN進展和導致CVD并發(fā)癥的重要因素。血壓變異性（BPV）是指一段時間內(nèi)血壓變化的程度［14］反映血壓的波動性。ASCOT研究顯示，BPV是獨立于平均血壓之外的腦卒中和心臟事件風險的強預測因子［15］。故研究DN的血壓變異性有重要的臨床意義。

一般認為，BPV是外界刺激因素與心血管調(diào)節(jié)機制相互作用的結(jié)果［16］，但確切的機制目前仍不是很明晰。最近國內(nèi)外研究認為：動脈硬化、內(nèi)皮功能減退為影響B(tài)PV的重要因素［5，17］。高尿酸血癥可抑制內(nèi)皮細胞生長，促進腎素、血管緊張素Ⅱ釋放［18］，促進LDL～C的氧化和脂質(zhì)的過氧化，損傷血管內(nèi)膜等，引發(fā)血管內(nèi)皮障礙［8］，促進血管平滑肌細胞增殖。在高血壓和動脈硬化的發(fā)病中起著復雜但又是直接的作用。

高尿酸血癥與DN之間關系密切，但有關DN患者高尿酸血癥與BPV關系的研究較少。2010年MOKHTAR等［19］進行一項研究顯示，合并2型糖尿病的原發(fā)性高血壓患者BPV增大，近來TURAK等［20］研究發(fā)現(xiàn)，中老年高血壓患者的血清尿酸水平與晝夜血壓節(jié)律變異獨立相關。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HDN的血壓變異性指標：nSBP-SD、24 h SBP-SD、nDBP-SD較non-HDN有升高，表明伴有高尿酸血癥的DN可以加重動脈硬化，降低血管的順應性，從而引起血壓變異性的增大。本研究還特別注意到，HDN的血壓晝夜節(jié)律發(fā)生顯著變化，該組患者的夜間血壓下降率降低，非杓型血壓比例升高，提示該組患者CVD發(fā)生風險有增高。本研究將早期DN患者的尿酸與BPV指標進行相關性分析，發(fā)現(xiàn)HDN組血尿酸與nSBP-SD、24 h SBP-SD呈正相關，與夜間血壓下降率呈負相關。non-HDN組未見到尿酸與BPV有相關性，上述結(jié)果提示，高尿酸血癥可能是影響DN患者血壓變異性的重要因素之一。

本研究并沒有觀察到HDN組中的尿酸與舒張壓變異性存在相關性，具體原因尚不清楚，可能與糖尿病腎病患者普遍存在血管硬化、心臟舒張期動脈血管彈性回縮力低、脈壓差增大有關。

由于終末期DN腎功能損害嚴重，并發(fā)癥多，臨床干預效果往往欠佳，因此本文重點探討早期DN高尿酸血癥與血壓變異性的關系，為今后可能的早期臨床干預提供了一些思路。由于采用的是回顧性病例對照的分析方法，難以避免可能的選擇偏倚，故研究結(jié)論還有待于大樣本多中心的前瞻性觀察進一步證實。

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（張西倩編輯）

Characteristics of blood pressure variability in early stage of diabetic nephropathy accompanied with hyperuricemia and correlation analysis

Yuan DU，De-fang HUANG，Chun-qing LI，Hao-chang DU
（Department of Nephrology，the Third Affiliated Hospital，Nantong University，Wuxi，Jiangsu 214041，P.R.China）

【Objective】To compare the differences in blood pressure variability（BPV）between the patients with early-stage of diabetic nephropathies accompanied with hyperuricemia（HDN）and those without hyperuricemia（non-HDN）and to discuss the relationship of uric acid and blood pressure variability.【Methods】In the study 60 patients were enrolled in HDN group and 70 patients in non-HDN group，who were comparable at base line.The parameters of blood pressure and circadian rhythm were measured by ABPM.The differences in 24-h BPV were observed between the two groups and the correlation of uric acid and blood pressure variability（BPV）was analyzed in each group.【Results】①The average nighttime systolic blood pressure（nSBP）in the HDN group was higher than that in the non-DN group.②In the HDN group，such features of BPV as nSBP-SD，nDBP-SD and 24-h SBP-SD were significantly higher than those in the non-HDN group（P＜0.05）.③The rate of nighttime blood pressure decline（NBPD）in the HDN group dropped more significantly than that in the non-HDN group［（6.03±5.16）%vs（7.95±4.42）%，P＜0.05］.④The prevalence of nondipping rhythm was higher in the HDN group than that in the non-DN group（80%vs 61.4%，P＜0.05）.⑤In the HDN group，the uric acid level was positively correlated with nSBP-SD（r=0.376，P＜0.01），24-hSBP-SD（r=0.327，P＜0.05），but was negatively correlated with NBPD（r=-0.344，P＜0.01）.Such correlations were not observed in the non-HDN group.【Conclusions】Blood pressure variability and the prevalence of abnormal circadian BP rhythm in early-stage of HDN patients are higher than those in non-HDN patients. The uric acid level is positively correlated with systolic blood pressure variability in HDN．Hyperuricemia may be a risk factor for increased blood pressure variability in early stage of diabetic nephropathy.

diabetic nephropathy；blood pressure variability；hyperuricemia；24-hour ambulatory blood pressure

R589.7

A

1005-8982（2015）36-0049-05

2015-06-15