崔繼承　丁長青　謝　軍　王文生　孫迎迎　張玉娜.江蘇省豐縣人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇豐縣700；.江蘇省豐縣人民醫(yī)院影像科，江蘇豐縣700

胸膜轉(zhuǎn)移瘤的MRI表現(xiàn)

崔繼承1丁長青2謝軍1王文生2孫迎迎2張玉娜2
1.江蘇省豐縣人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇豐縣221700；2.江蘇省豐縣人民醫(yī)院影像科，江蘇豐縣221700

目的探討MRI在胸膜轉(zhuǎn)移瘤中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析2010年1月～2015年1月江蘇省豐縣人民醫(yī)院14例臨床證實(shí)的胸膜轉(zhuǎn)移瘤患者的臨床和影像學(xué)資料。結(jié)果14例均行CT與MRI檢查，均為胸膜多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，單側(cè)9例，雙側(cè)5例，伴胸腔積液12例。MRI表現(xiàn)為肋膈胸膜或縱隔胸膜結(jié)節(jié)樣、腫塊樣、不規(guī)則或環(huán)狀增厚，伴胸腔積液者可較CT更直觀顯示與壁層或臟層胸膜寬基底相連的結(jié)節(jié)。胸部MRI較好顯示了胸部其他部位的轉(zhuǎn)移。結(jié)論MRI可較好顯示胸膜轉(zhuǎn)移瘤，值得臨床應(yīng)用。

胸膜；胸腔積液；轉(zhuǎn)移瘤；磁共振成像；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

胸膜腫瘤以轉(zhuǎn)移瘤最為常見，表現(xiàn)為胸膜結(jié)節(jié)或惡性胸腔積液［1-2］。除原發(fā)性腦腫瘤外，幾乎所有全身惡性腫瘤晚期都可發(fā)生胸膜轉(zhuǎn)移。胸膜轉(zhuǎn)移意味著腫瘤已進(jìn)入第4期，處于極為不佳的狀態(tài)［1］。CT尤其薄層螺旋CT掃描是觀察胸膜結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移瘤的最佳影像學(xué)手段，準(zhǔn)確率高達(dá)90%以上［2］。隨著MRI在各級(jí)醫(yī)院的漸趨普及，其在肺癌尤其是中央型肺癌的應(yīng)用已有較多的文獻(xiàn)報(bào)道，但MRI用于胸膜轉(zhuǎn)移瘤的文獻(xiàn)報(bào)道極少?，F(xiàn)收集江蘇省豐縣人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2010年1月～2015年1月臨床證實(shí)的14例胸膜轉(zhuǎn)移瘤的臨床和影像學(xué)資料，旨在探討MRI在胸膜轉(zhuǎn)移瘤中的應(yīng)用價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料

14例胸膜轉(zhuǎn)移瘤患者，男10例，女4例，年齡38～82歲，平均（67.57±2.30）歲。原發(fā)病灶為肺癌12例，肝癌2例，均經(jīng)病理學(xué)確診。胸膜轉(zhuǎn)移瘤均結(jié)合肺癌或肝癌病史及隨訪變化診斷：未治療時(shí)病灶多進(jìn)行性增大，有效抗癌治療后變小。全部病例均有CT檢查資料，CT與MRI檢查間隔時(shí)間小于4 d。12例胸腔積液按照Moy等［3］關(guān)于胸腔積液CT測量的標(biāo)準(zhǔn)均為中大量。病程中均行穿刺引流，均為血性，細(xì)胞病理學(xué)均查到與原發(fā)腫瘤一致的腫瘤細(xì)胞。本研究MRI序列設(shè)計(jì)得到我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有影像學(xué)檢查均獲得患者及其家屬的知情同意。

1.2影像學(xué)檢查方法

CT機(jī)使用PHILIPS 16排機(jī)64排螺旋CT。掃描參數(shù)：120 kV，200mAs，原始采集層厚0.625 mm，重建層厚5mm，螺距1.5。10例同時(shí)行CT增強(qiáng)掃描：以2.5mL/s的注射流率肘靜脈高壓靜脈團(tuán)注碘海醇80～100 mL，劑量1.5 mL/kg，動(dòng)脈期18～25 s。掃描范圍從肺尖至腎上腺水平。部分病例行多平面圖像重建。MRI 13例使用沈陽中基公司AG 3500型0.35T MRI，1例使用PHILIPS1.5TMRI機(jī)，均行平掃，未行增強(qiáng)掃描。MRI以軸位為基本掃描方位，輔以冠狀位掃描，序列以自旋回波序列（SE）序列T1WI、快速自旋回波序列（FSET2W）、抑脂序列（T2STIR及T2SPAIR）為主；層厚6～8mm，間距0.3～1mm。

1.3圖像評(píng)價(jià)方法

由影像科兩名高年資醫(yī)師及一名腫瘤科醫(yī)師共同讀片。重點(diǎn)觀察有無胸水、有無胸膜結(jié)節(jié)或胸膜增厚，記錄胸膜結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)大小、數(shù)目以及胸膜增厚情況，并與CT對(duì)照。同時(shí)觀察肺內(nèi)有無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或原發(fā)灶、縱隔有否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、縱隔血管及心包等有無侵犯、胸壁、胸椎有無轉(zhuǎn)移等。

圖1　胸膜多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤CT及MRI檢測結(jié)果

2　結(jié)果

14例均行MRI（圖1a-d）與CT（圖1e，f）檢查。均診斷為胸膜多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤（主要計(jì)數(shù)胸膜結(jié)節(jié)8～47個(gè)，平均（23.0±3.7）個(gè)，單側(cè)9例，雙側(cè)5例。大小0.8mm× 0.4 mm～3.6 cm×3.4 cm。伴胸腔積液12例（單側(cè)10例，其中右側(cè)6例，左側(cè)4例；雙側(cè)2例）。CT、MRI表現(xiàn)為肋膈胸膜或縱隔胸膜結(jié)節(jié)樣、不規(guī)則或環(huán)狀增厚，其中以結(jié)節(jié)狀為主。不伴胸腔積液者CT及MRI均能較好顯示呈軟組織密度或信號(hào)的胸膜結(jié)節(jié)。伴胸腔積液者部分病灶CT窄窗寬有利于顯示與壁層或臟層胸膜寬基底相連的結(jié)節(jié)，CT增強(qiáng)胸膜轉(zhuǎn)移瘤灶多呈輕中度強(qiáng)化（CT值較平掃增加15～30 Hu，其中小病灶強(qiáng)化多較均勻，直徑＞2.5 cm者多呈不均勻或環(huán)狀強(qiáng)化，強(qiáng)化方式多與肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶相近），相對(duì)平掃顯示更佳，但顯示效果遠(yuǎn)低于MRI（尤其是T2WI、T2抑脂及DWI序列），部分病例需結(jié)合MRI圖像回顧性閱讀CT片才能分辨出結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移瘤灶。胸部MRI還較好顯示了伴發(fā)的以下轉(zhuǎn)移：13例肺內(nèi)結(jié)節(jié)狀或腫塊樣轉(zhuǎn)移灶，9例中央型肺癌、11例縱隔淋巴結(jié)腫大、9例胸椎轉(zhuǎn)移、6例縱隔血管侵犯、6例胸壁轉(zhuǎn)移、2例心包侵犯等。冠狀位還顯示了2例肝癌肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶及腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但其中1例CT見到的葉間胸膜粟粒樣轉(zhuǎn)移MRI卻難以分辨。

MRI顯示右側(cè)胸腔積液中多發(fā)T1WI（圖1a）中等偏低（類似肌肉信號(hào)）、T2WI（圖1b）及T2SPAIR（圖1c）中等偏高、DWI（圖1d）高信號(hào)結(jié)節(jié)灶（箭頭1～4），與壁層胸膜呈廣基底相連（箭頭1～3），以T2WI、T2SPAIR（抑脂序列）及DWI序列尤為明顯，T1WI序列顯示略差；CT平掃（圖1e）隱約可見右側(cè)胸腔積液中多發(fā)結(jié)節(jié)狀略高密度灶（相對(duì)于胸腔積液密度），CT增強(qiáng)（圖1f）較平掃稍明顯，多呈環(huán)狀或不均勻輕度、中度強(qiáng)化，但顯示能力仍遠(yuǎn)不及MRI任意一個(gè)序列。

3　討論

3.1胸膜轉(zhuǎn)移瘤分類及主要CT與MRI表現(xiàn)

胸膜轉(zhuǎn)移瘤以伴胸腔積液的濕性胸膜轉(zhuǎn)移（wet pleural dissemination，WPD）最為常見，占86%，不伴胸腔積液的干性胸膜轉(zhuǎn)移（dry pleural dissemination，DPD）較為少見［2］，本組14例中僅2例。惡性胸腔積液的產(chǎn)生是由于腫瘤的胸膜廣泛轉(zhuǎn)移或直接侵犯，致淋巴引流受損，胸膜炎性反應(yīng)和滲出，也破壞了胸膜正常的濾過和重吸收的動(dòng)態(tài)平衡過程。CT及MRI上胸膜轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為：胸膜結(jié)節(jié)及軟組織腫塊、胸膜不規(guī)則增厚、包裹性或非包裹性胸腔積液等，增強(qiáng)掃描多呈輕中度強(qiáng)化［2，4］。

3.2 CT與MR I在胸部腫瘤中的應(yīng)用價(jià)值

本組原發(fā)灶主要為肺癌，肝癌其次。對(duì)于縱隔型及中央型肺癌來說，CT與MRI均較X線靈敏度高［5-6］。但CT常需增強(qiáng)掃描、而MRI縱隔大血管平掃呈流空信號(hào)，無需增強(qiáng)便可較易區(qū)分縱隔血管侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還可顯示血管內(nèi)瘤栓及心包和心臟受侵［7-8］。MRI常規(guī)序列與快速屏氣序列的結(jié)合，在顯示心臟大血管受侵方面總體上優(yōu)于CT，在顯示肺內(nèi)結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)移灶方面不如CT［7］。胸部掃描同時(shí)顯示胸椎轉(zhuǎn)移MRI敏感性明顯高于CT［8］。但對(duì)于較小的、呈粟粒樣的葉間胸膜轉(zhuǎn)移瘤，MRI不如CT，尤其是高分辨率CT有助于觀察葉間胸膜轉(zhuǎn)移，薄層CT掃描應(yīng)作為葉間胸膜轉(zhuǎn)移的首選檢查方法［2］。常規(guī)CT易于顯示肋骨破壞，而MRI對(duì)骨質(zhì)破壞的顯示稍差［9］。在對(duì)于原發(fā)病灶為上腹部的腫瘤來說，MRI冠狀位多可直接觀察到原發(fā)瘤灶的情況，而CT常需加掃腹部才可達(dá)到此效果。

3.3胸膜轉(zhuǎn)移瘤的MRI應(yīng)用優(yōu)勢

對(duì)于干性胸膜轉(zhuǎn)移瘤來說，CT及MRI均較易發(fā)現(xiàn)與胸膜呈寬基底相連的胸膜結(jié)節(jié)或腫塊。對(duì)于濕性胸膜轉(zhuǎn)移來說，胸腔積液多呈血性（本組伴胸腔積液者均經(jīng)穿刺放液證實(shí)為血性），積液CT值多較高，以及不張肺組織的影響等，?？裳谏w胸水中的轉(zhuǎn)移瘤結(jié)節(jié)［10］。此時(shí)，需要采用窄窗寬觀察，以使低密度胸水中相對(duì)高信號(hào)的胸膜結(jié)節(jié)更易顯示。高分辨率CT對(duì)于檢出惡性胸腔積液中的胸膜病變亦有較高價(jià)值［4］。穿刺抽液后可造成人工氣胸，此時(shí)行CT檢查，胸膜腔充氣使得胸膜結(jié)節(jié)有更好的對(duì)比，使得較小的胸膜瘤結(jié)節(jié)也能顯示，也較易顯示瘤結(jié)節(jié)源于臟層還是壁層，但其缺點(diǎn)是輕度有創(chuàng)性檢查［10］。MRI良好的軟組織對(duì)比性，在冠狀位和矢狀位成像比軸位成像能更好顯示胸膜外脂肪組織，從而協(xié)助判斷結(jié)節(jié)與胸膜的關(guān)系［9］。MRI多序列、多參數(shù)成像，對(duì)液性成分顯示極好，很易顯示胸腔積液中的結(jié)節(jié)或腫塊，也易于根據(jù)結(jié)節(jié)與胸膜臟層、壁層是否呈廣基相連，來區(qū)分結(jié)節(jié)或腫塊是位于壁層還是臟層。MRI上胸膜結(jié)節(jié)易于顯示，但本組未行MRI增強(qiáng)掃描，對(duì)于餅狀或輕微增厚的胸膜轉(zhuǎn)移的顯示能力不及結(jié)節(jié)性病灶（常規(guī)CT掃描也存在這些問題），因而，未單獨(dú)計(jì)數(shù)這樣的轉(zhuǎn)移灶。

3.4影像學(xué)新設(shè)備新技術(shù)在胸膜轉(zhuǎn)移瘤中的應(yīng)用展望

近年，一些新的設(shè)備及成像技術(shù)的出現(xiàn)也使胸膜轉(zhuǎn)移瘤的診斷相對(duì)更為容易。胸部的數(shù)字X線斷層技術(shù)（digital tomosynthesis，DTS），其基本組成部分與數(shù)字X線成像相似，但也能提供一些類似CT斷層的圖像，更容易顯現(xiàn)胸壁胸膜病變［11］。有研究對(duì)20例不明原因胸腔積液患者中經(jīng)胸腔鏡直視下多部位取材病理活檢，其確診率為85%、敏感率為90.9%，特異性為100%。胸部CT顯示胸膜厚度＞1 cm，胸腔積液癌胚抗原/血清癌胚抗原＞1檢測的敏感性、特異性分別為45.6%、100%及80%、75%，兩者敏感性均低于內(nèi)科胸腔鏡。胸腔鏡可同時(shí)針對(duì)轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行治療，但缺點(diǎn)是操作復(fù)雜、有創(chuàng)、部分可能會(huì)有感染等并發(fā)癥的發(fā)生［12］。超聲引導(dǎo)胸膜穿刺組織活檢聯(lián)合癌胚抗原、CYFRA21及乳酸脫氫酶測定可為臨床判斷胸腔積液的性質(zhì)提供可靠依據(jù)，而腫瘤標(biāo)志物CA125的鑒別診斷意義較?。?3］。研究表明良惡性胸腔積液具有不同的能譜曲線和能譜特征物質(zhì)含量，CT能譜成像為鑒別診斷提供了一種新的、可供參考的、多參數(shù)影像學(xué)檢查方法［14］。高分辨率MRI及MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)技術(shù)，可較好顯示胸膜結(jié)節(jié)的形態(tài)信號(hào)特點(diǎn)、曲線類型等，進(jìn)一步協(xié)助觀察及評(píng)估胸膜結(jié)節(jié)［15-16］。近期PET/CT數(shù)字化技術(shù)及圖像后處理技術(shù)飛速發(fā)展，提高了肺內(nèi)小結(jié)節(jié)及轉(zhuǎn)移的診斷率，從而更準(zhǔn)確評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)移瘤的預(yù)后。PET/MRI的出現(xiàn)及臨床應(yīng)用，也增加了PET更好地顯示胸膜疾病的機(jī)會(huì)和可能［17］。目前，CT仍是胸部腫瘤診斷、分期及隨訪最為主要的成像方式。PET/CT已成為肺癌分期的補(bǔ)充工具，并用于評(píng)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。胸部MRI對(duì)觀察胸壁胸膜、脊柱內(nèi)延伸、心臟血管浸潤、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面尤其有用，PET/CT也可準(zhǔn)確顯示胸內(nèi)和胸腔外淋巴結(jié)腫大和全身轉(zhuǎn)移［18-20］。MRI相對(duì)PET/CT、PET/MRI無輻射、更廣的普及率，使其擁有更好的應(yīng)用前景。

總之，多種檢查手段相結(jié)合，可更好地評(píng)估胸膜轉(zhuǎn)移瘤等病變，但價(jià)格昂貴、難以普及。當(dāng)前對(duì)多數(shù)醫(yī)院來說，MRI在診斷胸膜轉(zhuǎn)移瘤、胸部原發(fā)或其他轉(zhuǎn)移性腫瘤病變具有一定優(yōu)勢，可作為CT檢查的重要補(bǔ)充。

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MRI findings of pleuralm etastases

CUIJicheng1DING Changqing2XIE Jun1WANGWensheng2SUN Yingying2ZHANG Yu'na2
1.Department of the Oncology，the People's Hospital of Fengxian，Jiangsu Province，F(xiàn)engxian 221700，China；2.Department of Imaging，the People's Hospital of Fengxian，Jiangsu Province，F(xiàn)engxian 221700，China

Objective To explore the application value of MRI in the pleura metastasis.Methods Clinic and imaging data of 14 personswith pleuralmetastases proved by clinic from January 2010 to January 2015 in the People's Hospital of Fengxian in Jiangsu Province were retrospectively analyzed.Results 14 patients were performed with CT and MRI examination.On CTand MRIimaging，allshowedmultiple pleuralmetastases，of them unilateral pleura involved in 9 cases，bilateral in 5 cases，with pleural effusion in 12 cases.The MRI representations of pleuralmetastases were pleural nodular or mass like thickening，pleural irregular or circular thickening.On the imagings with pleural effusion，MRI showed more intuitive than CT to the wide base nodular located in the partial pleura or the visceral pleura.MRI also showed better to themetastases in other parts of the chest.Conclusion MRI shows the pleuralmetastases better，so it isworthy of clinical application.

Pleura；Pleural effusion；Metastasis；Magnetic resonance imaging；Tomography；X-ray computed

R561

A

1673-7210（2015）05（a）-0128-04

2015-01-15本文編輯：任念）

江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)改科研立項(xiàng)課題（YG2014 19）；江蘇省徐州市科技發(fā)展基金項(xiàng)目（XF10C060）；江蘇省徐州市醫(yī)學(xué)青年后備人才培養(yǎng)工程資助項(xiàng)目（XW 2014019）。

崔繼承（1976-），男，副主任醫(yī)師；研究方向：胸部腫瘤診斷及治療。

丁長青（1975-），男，副主任醫(yī)師；研究方向：CT與MRI影像學(xué)診斷。