湯萬榮　李少明　李　薇　楊榮彬廣東省江門市中心醫(yī)院肝膽外科，廣東江門529000

經(jīng)皮肝膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床效果

湯萬榮李少明李薇楊榮彬
廣東省江門市中心醫(yī)院肝膽外科，廣東江門529000

目的探討經(jīng)皮肝膽道鏡不同造瘺法治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床效果。方法對(duì)廣東省江門市中心醫(yī)院2012年1月～2014年12月收治并行經(jīng)皮肝膽道鏡手術(shù)（PTCS）不同造瘺法治療的復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者72例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中，56例行二步造瘺PTCS治療（二步法組），16例行造瘺PTCS治療（一步法組），比較兩組結(jié)石取凈率、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生情況和住院時(shí)間。結(jié)果二步法組結(jié)石取凈率為82.1%（46/56），一步法組結(jié)石取凈率為81.3%（13/16），兩組結(jié)石取凈率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。二步法組術(shù)中出血量為（39.2±17.3）mL，住院時(shí)間為（22.6±5.4）d，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為23.2%（13/56）；一步法組術(shù)中出血量為（53.5± 22.6）mL，住院時(shí)間為（19.3±6.2）d，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%（4/16）；二步法組術(shù)中出血量顯著少于一步法組（P＜0.05），兩組住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論經(jīng)皮肝膽道鏡是治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的有效方法，一步造瘺法和二步造瘺法療效相當(dāng)，但二步造瘺法出血量相對(duì)較少，是治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的首選方法。

肝膽管結(jié)石；經(jīng)皮肝膽道鏡；治療效果

原發(fā)性膽管結(jié)石是臨床上常見的一種膽道疾病，發(fā)病率為膽道結(jié)石的一半以上，其中，肝內(nèi)外膽管結(jié)石具有病變廣泛、病情復(fù)雜、并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，是臨床治療的難點(diǎn)［1］。有研究表明，肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘留率約為30%，復(fù)發(fā)率甚至高達(dá)70%［2］。近年來，隨著膽道微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮肝膽道鏡（percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS）發(fā)展至今已有30余年的歷史，在診斷和治療膽道疾病和肝膽結(jié)石方面發(fā)揮著重要的作用［1］。目前普遍認(rèn)為，PTCS適用于不適宜進(jìn)行手術(shù)的肝內(nèi)外膽管結(jié)石的患者，尤其是復(fù)雜的肝內(nèi)外膽管結(jié)石治療方面取得了重要的成果，隨著手術(shù)方法的改進(jìn)，其治療效果不斷提高。目前，臨床上治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的主要方法包括二步造瘺和一步造瘺PTCS治療，兩者均具有較好的臨床療效［3］，但關(guān)于兩種手術(shù)方法的對(duì)比研究仍較少。為探討PTCS不同造瘺法治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床效果，筆者進(jìn)行了對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年1月～2014年12月廣東省江門市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治并行PTCS不同造瘺法治療的復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者72例，所有患者術(shù)前均經(jīng)B超、CT或磁共振膽管成像檢查確診為復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石，伴有不同程度肝內(nèi)膽管狹窄；男26例，女46例，年齡21～80歲，平均（50.6± 10.1）歲。其中，56例行二步造瘺PTCS治療作為二步組，男20例，女36例；年齡21～78歲，平均（50.1±9.8）歲；結(jié)石分布：左肝膽管結(jié)石12例，右肝膽管結(jié)石9例，左右肝內(nèi)膽管結(jié)石35例；9例合并膽總管結(jié)石，49例有膽道手術(shù)史。16例行造瘺PTCS治療作為一步組，男6例，女10例；年齡23～79歲，平均（51.1±9.5）歲；結(jié)石分布：左肝膽管結(jié)石5例，右肝膽管結(jié)石3例，左右肝內(nèi)膽管結(jié)石8例；3例合并膽總管結(jié)石，12例有膽道手術(shù)史。兩組患者性別、年齡、病型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2儀器設(shè)備

PTBD19G穿刺套管針，7～22F引流管，導(dǎo)絲，9～18F探條，超聲裝置穿刺探頭或穿刺架。外徑4.9～6.0 mm的纖維或電子膽道鏡，氣囊擴(kuò)張導(dǎo)管，取石網(wǎng)籃。碎石裝置：等離子體沖擊波碎石器，EL27-COMPTCT液電碎石裝置，ND：YAG激光，閃光激發(fā)染料激光，U100雙波長激光碎石機(jī)。無菌生理鹽水，液體收集袋，其他造影劑，塑料注射器，ERCP導(dǎo)管。日本Olympas公司生產(chǎn)的纖維膽道鏡，德國Wolf公司生產(chǎn)的硬性膽道鏡，美國庫克公司上產(chǎn)的導(dǎo)管鞘。

1.3方法

所有患者術(shù)前行B超、CT或MRCP檢查明確結(jié)石情況，進(jìn)行碘過敏實(shí)驗(yàn)，查凝血功能，操作前至少禁食水6 h以上。PTCS前肌內(nèi)注射100mg強(qiáng)痛定、10mg安定。擴(kuò)張竇道靜脈麻醉或靜脈注射10～20mg安定，肌內(nèi)注射0.5 mg阿托品，肌內(nèi)注射75 mg哌替啶。PTCS根據(jù)患者的具體情況給予鎮(zhèn)痛劑或安定。完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，對(duì)有膽管炎的患者進(jìn)行抗生素治療，有肝功能異常的患者給予相應(yīng)治療。

1.3.1二步造瘺法首先進(jìn)行經(jīng)皮肝膽道引流術(shù)，先根據(jù)CT檢查結(jié)果選擇精準(zhǔn)的穿刺入路，在B超或C臂機(jī)下行經(jīng)皮肝膽道引流術(shù)，置入8F導(dǎo)管引流。置管引流1周后再次手術(shù)，患者硬膜外麻醉或全身麻醉，逐步擴(kuò)張瘺管至14～16F，應(yīng)用14F或16F擴(kuò)張器將合適鞘管套到擴(kuò)張器上送入肝內(nèi)膽道，拔出擴(kuò)張器，留下鞘管，建立通道，經(jīng)鞘管插入膽道鏡至目標(biāo)膽管，找到結(jié)石，應(yīng)用取石鉗鉗取比鞘管直徑小的結(jié)石，較大結(jié)石可以先碎石后用水流沖出鞘管，遇到狹窄的膽道可以應(yīng)用氣囊或液囊進(jìn)行擴(kuò)張，壓力6～10個(gè)大氣壓，術(shù)后留置支撐導(dǎo)管3～6個(gè)月。

1.3.2一步造瘺法根據(jù)結(jié)石分布情況設(shè)計(jì)手術(shù)穿刺入路，術(shù)中根據(jù)彩超定位，并進(jìn)行引導(dǎo)穿刺進(jìn)入膽管，穿刺時(shí)避開血管，注入造影劑進(jìn)行造影，證實(shí)穿刺針進(jìn)入膽管后置入導(dǎo)絲，由8F開始逐漸擴(kuò)張瘺道，至14～16F，密切觀察瘺道出血情況，留置引流管1周后再次經(jīng)瘺道擴(kuò)張取石，最后一次擴(kuò)張時(shí)將鞘管套到擴(kuò)張器上，送達(dá)目標(biāo)膽管，留下鞘管，應(yīng)用纖維膽道鏡取石，如遇到膽管狹窄者，可應(yīng)用超硬導(dǎo)絲導(dǎo)入氣囊或液囊導(dǎo)管進(jìn)行擴(kuò)張，壓力6～10個(gè)大氣壓，每次擴(kuò)張10～20min，然后支撐導(dǎo)管。術(shù)后根據(jù)造影結(jié)果確定拔管時(shí)間，如患者出現(xiàn)膽道狹窄可留置支撐導(dǎo)管3～6個(gè)月。

1.4觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的結(jié)石取凈率、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

二步法組結(jié)石取凈率與一步法組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；二步法組術(shù)中出血量與一步法組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；二步法組術(shù)后出現(xiàn)膽管炎7例，膽道出血4例，引流管脫落2例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為23.2%，一步組術(shù)后出現(xiàn)膽管炎2例，膽道出血1例，引流管脫落1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組各臨床指標(biāo)比較

3　討論

肝內(nèi)膽管解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，變異較多，致使結(jié)石不易取凈。加之膽管結(jié)石躲在膽道狹窄部位發(fā)生，患者通常伴有反復(fù)發(fā)作的膽管炎，致使膽道結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，也給手術(shù)增加了難度。有報(bào)道顯示，肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘留率可高達(dá)30%，復(fù)發(fā)率甚至高達(dá)70%［4］，給外科醫(yī)生帶來了嚴(yán)峻的考驗(yàn)。近年來，PTCS的開展使得肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘留率和復(fù)發(fā)率大大降低，給肝內(nèi)外膽管結(jié)石治療帶來了希望。目前，臨床上PTCS手術(shù)主要包括一步造瘺法和二步造瘺法。兩種手術(shù)方法均在傳統(tǒng)PTCS基礎(chǔ)上改良，治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石效果較好［5-6］。與傳統(tǒng)PTCS比較，兩種手術(shù)應(yīng)用了硬質(zhì)鞘管，通過鞘管建立膽道與體外的直接通道，縮短了手術(shù)操作路徑，取石過程方便，治療效果提高。由于鞘管的應(yīng)用，改變了傳統(tǒng)的PTCS手術(shù)操作較為繁瑣、多次擴(kuò)張竇道的缺點(diǎn)，大大縮短了治療周期，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［7］。目前，已有報(bào)道顯示，一步造瘺PTCS手術(shù)和二步造瘺PTCS手術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石均具有較好的臨床效果［8］，但關(guān)于兩者的對(duì)比研究仍較少。

PTCS治療幾乎適用于所有除了有局限在肝段的結(jié)石伴膽管狹窄或肝葉萎縮以外的肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的患者，特別是合并肝門區(qū)膽管狹窄伴嚴(yán)重膽道感染、膽汁淤積性肝硬化的患者，剖腹手術(shù)危險(xiǎn)性大的肝內(nèi)膽管結(jié)石以及多次膽道手術(shù)尤其膽腸吻合術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的患者。Yoon［9］的一項(xiàng)研究顯示，嚴(yán)重心肺功能異常、肝功能嚴(yán)重異常有大量腹水、肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張、凝血機(jī)制異常有明顯出血傾向是PTCS治療的主要禁忌證，該類患者不宜采取PTCS治療。同時(shí)在PTCS治療膽管結(jié)石時(shí)需要注意以下幾個(gè)問題：①PTBD的建立：穿刺時(shí)盡量避開腹腔大血管以及腹腔臟器，因此，術(shù)前應(yīng)該明確肝內(nèi)膽管擴(kuò)張情況和狹窄的部位。穿刺針準(zhǔn)確地引入膽管，如針道偏離靶膽管，不要把針退至肝被膜外，注意調(diào)整退針穿刺方向，待穿刺外套管進(jìn)入膽管深處后，將膽汁抽吸干凈，然后注入造影劑在X線下對(duì)結(jié)石的分布情況和肝內(nèi)膽管的走向進(jìn)行觀察。②關(guān)于PTCS術(shù)中的碎石、取石治療，PTCS術(shù)前為了方便插入膽道鏡及其他碎石、取石器械要進(jìn)行瘺道擴(kuò)張，擊碎、取出肝內(nèi)膽管的結(jié)石，對(duì)合并膽管狹窄進(jìn)行處理。首次插入膽道鏡時(shí)為了確保插入安全一般采用沿導(dǎo)絲或?qū)Ыz留置在膽管內(nèi)并行插入的方法。以避免因竇道直徑小，不能插入膽道鏡，使建立竇道失敗。近年來，氣壓彈導(dǎo)碎石、內(nèi)鏡液電碎石、網(wǎng)籃機(jī)械碎石、激光碎石等碎石設(shè)備的逐漸增多［10］，但我院應(yīng)用較多的是液電和激光碎石。這兩種方法要達(dá)到良好的碎石效果需要結(jié)石周圍有充分的液體。對(duì)于結(jié)石周圍無液體或結(jié)石充滿管腔時(shí)，采用液電碎石放電的同時(shí)，需由助手協(xié)助注入生理鹽水。待有結(jié)石周圍有充分液體后，再經(jīng)反復(fù)多次配合，直至擊碎結(jié)石。③PTCS治療膽管狹窄：本研究對(duì)肝內(nèi)外膽管狹窄行探條或氣囊擴(kuò)張，擴(kuò)張效果良好的狹窄段在0.5 cm以內(nèi)者，狹窄段長者擴(kuò)張僅有近期作用。有學(xué)者主張肝內(nèi)膽管狹窄至少支撐6個(gè)月。在一項(xiàng)關(guān)于經(jīng)皮肝膽道鏡碎石治療肝膽管結(jié)石病隨訪中發(fā)現(xiàn)，支撐6個(gè)月以上的患者的2年狹窄復(fù)發(fā)率為10%，顯著低于對(duì)照組的復(fù)發(fā)率80%［11］。本研究選擇的72例患者均存在不同程度的肝內(nèi)膽管狹窄，其中56例行二步造瘺PTCS治療，16例行一步造瘺PTCS治療。從治療結(jié)果來看，兩組結(jié)石取凈率、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證實(shí)一步造瘺PTCS和二步造瘺PTCS治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石效果相當(dāng)。與傳統(tǒng)PTCS手術(shù)相比，兩種手術(shù)方法直接使用鞘管代替瘺道壁，而鞘管可以對(duì)瘺道起到支撐和保護(hù)作用，避免了操作時(shí)直接接觸瘺道壁引起的損傷，治療時(shí)間大大縮短，術(shù)后并發(fā)癥也明顯降低［12］。本研究結(jié)果顯示，二步法組術(shù)中出血量為（39.2±17.3）mL，一步法組術(shù)中出血量為（53.5± 22.6）mL，二步法組術(shù)中出血量顯著少于一步法組（P＜0.05）?？赡転槎皆殳汸TCS減少了膽管擴(kuò)張次數(shù)，患者術(shù)中出血量較少，對(duì)患者創(chuàng)傷較小。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥主要為膽管炎、膽道出血和引流管脫落。膽管炎經(jīng)抗生素和對(duì)癥治療后可緩解。膽道出血是PTCS手術(shù)較為常見的并發(fā)癥，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的注意［13-14］。當(dāng)術(shù)中發(fā)生膽道出血時(shí)，應(yīng)首先辨明出血來源，如為瘺道壁出血，應(yīng)立即壓迫鞘管進(jìn)行止血，大多可以止血；如為引流管較粗引起，應(yīng)同時(shí)壓迫瘺道壁進(jìn)行止血，必要時(shí)可以應(yīng)用去甲腎上腺素和電凝進(jìn)行止血［15］。本組中患者經(jīng)過治療后均完成手術(shù)，患者無嚴(yán)重不適現(xiàn)象。

綜上所述，經(jīng)皮肝膽道鏡是治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的有效方法，一步造瘺法和二步造瘺法療效相當(dāng)，但二步造瘺法出血量相對(duì)較少，是治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的首選方法。

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Clinical effect of percutaneous transhepatic cholangioscopy in the treatment of intrahepatic and outhepatic cholangiolithiasis

TANGWanrong LIShaoming LIWei YANGRongbin
Department of Hepatobiliary Surgery，Jiangmen Central Hospital，Guangdong Province，Jiangmen 529000，China

Ob jective To explore the clinical effect of percutaneous transhepatic cholangioscopy（PTCS）in the treatment of intrahepatic and outhepatic cholangiolithiasis.M ethods Clinical data of 72 patients with intrahepatic and outhepatic cholangiolithiasisunderwent PTCS in Jiangmen Central Hospital from January 2012 to December 2014 were analyzed retrospectively.56 caseswere given two steps fistulation PTCS treatment（two steps group），while 16 caseswere given one step fistulation PTCS treatment（one step group）.The stone exhausted rate，bleeding volume during operation，complications and hospitalized time were compared between the two groups.Results The stone exhausted rate in the two steps group was 82.1%（46/56），which was 81.3%（13/16）in the one step group，the difference was not statistically significant（P＞0.05）.The bleeding volume during operation，hospitalized time and complication incidence in the two steps group was（39.2±17.3）mL，（22.6±5.4）d and 23.2%（13/56），which in the one step group was（53.5±22.6）mL，（19.3±6.2）d and 25.0%（4/16）respectively；the difference of bleeding volume during operation between the two groups was statistically significant（P＜0.05），but the hospitalized time and complication incidence had no significant differences（P＞0.05）.Conclusion PTCS is an effectivemethod for intrahepatic and outhepatic cholangiolithiasis treatment，two steps fistulation PTCS treatment and one step fistulation PTCS treatment have the same clinical effect，but two steps fistulation PTCS treatment has lower amount of bleeding，which is the primary method for intrahepatic and outhepatic cholangiolithiasis treatment.

Hepatic calculus；Percutaneous transhepatic cholangioscopy；Curative effect

R657.42

A

1673-7210（2015）05（a）-0076-04

2015-01-10本文編輯：程銘）

廣東省江門市科技計(jì)劃項(xiàng)目（江科［2014］71號(hào)-7）。

湯萬榮（1976.8-），男，副主任醫(yī)師；研究方向：肝膽疾病手術(shù)。