陸金鑫，黃新苗，李雁鵬，方志榮（.浙江舟山解放軍第4醫(yī)院內(nèi)二科，浙江 舟山 6000；.軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院心內(nèi)科，上海 004；.軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 0000）

·基礎(chǔ)研究·

主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)后腦出血合并腦栓塞1例的臨床分析

陸金鑫1，黃新苗2，李雁鵬3，方志榮1
（1.浙江舟山解放軍第413醫(yī)院內(nèi)二科，浙江 舟山 316000；2.軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200433；3.軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200003）

機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者發(fā)生腦出血后需停用華法林，但也使患者處于人工瓣膜血栓形成和動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)中。對(duì)這些患者何時(shí)恢復(fù)抗凝目前尚無一致的推薦?，F(xiàn)報(bào)道主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)后長(zhǎng)期口服華法林患者1例，因腦出血停用華法林后第5天即發(fā)生了腦梗死。

主動(dòng)脈瓣膜置換；華法林；腦出血；腦栓塞

機(jī)械瓣膜置換術(shù)后需長(zhǎng)期口服華法林預(yù)防血栓和栓塞并發(fā)癥，但也增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)械瓣膜置換術(shù)后的患者一旦發(fā)生腦出血，需停用華法林，并應(yīng)用維生素K拮抗以恢復(fù)正常的凝血功能，但也使這些患者處于人工瓣膜血栓形成和動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)中。何時(shí)恢復(fù)抗凝目前尚無一致的推薦，一般認(rèn)為停止抗凝1～2周是合適的策略［1-2］。我們報(bào)道1例主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)后長(zhǎng)期口服華法林的患者，因腦出血停用華法林后第5天即發(fā)生了腦栓塞。

1 臨床資料

患者，男，62歲，因“突發(fā)頭暈1天”于2014年10月28日收住我院神經(jīng)內(nèi)科。于入院前1天突然出現(xiàn)頭暈，伴有視物旋轉(zhuǎn)、復(fù)視、惡心嘔吐。既往有“高血壓病”10余年，間斷服用降壓藥物，5年前因車禍導(dǎo)致“主動(dòng)脈瓣膜損傷”，在外院行主動(dòng)脈瓣膜（機(jī)械瓣）置換術(shù)，術(shù)后長(zhǎng)期口服華法林2片，1次/d，未監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。查體：血壓176/100 mmHg，GCS評(píng)分15分。意識(shí)清楚，煩躁不安，語言正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙眼球向上活動(dòng)，可見向下粗大眼震，眼球其余方向活動(dòng)患者不配合，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，口角無歪斜，伸舌居中，雙側(cè)胸鎖乳突肌無萎縮，雙側(cè)聳肩可，四肢肌力肌張力均正常，輪替試驗(yàn)、指鼻試驗(yàn)、閉目難立征及感覺檢查均不配合，四肢腱反射正常，病理征未引出，腦膜刺激征未引出。入院后急診頭顱CT示：1.右側(cè)丘腦出血，出血量（2×2×3/2）mL，約6 mL，2.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心多發(fā)小腔梗（圖1）

心電圖提示：竇性心律。血管彩超示：無名動(dòng)脈、頭臂干、鎖骨下動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、椎動(dòng)脈未見明顯斑塊及狹窄，內(nèi)膜面光整。心臟彩超示：主動(dòng)脈人工瓣置換術(shù)后，瓣膜功能正常。血常規(guī)示：白細(xì)胞數(shù)目12.4×109/L，中性細(xì)胞數(shù)8.6×109/L，血小板數(shù)212×109/L。入院當(dāng)天化驗(yàn)INR：2.71。入院后停用華法林，并給予10 mg維生素K1靜脈推注，奧美拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。第2天復(fù)查INR：1.46。第4天復(fù)查頭顱CT示：1.右側(cè)丘腦出血較前吸收2.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心多發(fā)小腔梗（圖2）。

入院后第5天患者突發(fā)言語含糊，血壓210/110 mmHg。急查頭顱CT示：1.右側(cè)丘腦出血較前吸收2.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心多發(fā)小腔梗3.右側(cè)腦溝回變淺（圖3）。在檢查過程中患者出現(xiàn)左側(cè)肢體完全不能活動(dòng)。查體：NIHSS評(píng)分11分。意識(shí)清楚，言語含糊不清，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角向右側(cè)歪斜，伸舌偏左，左側(cè)聳肩不能，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力減弱，左側(cè)肢體腱反射消失，左側(cè)Babinski sign、Chaddock sign、Oppenheim sign、Gordon sign均為陽性。考慮為心源性腦栓塞，第6天開始加用華法林抗凝治療。復(fù)查心臟超聲：主動(dòng)脈為人工瓣，二尖瓣未見異常。入院后第10天復(fù)查頭顱CT示：1.右側(cè)丘腦出血較前明顯好轉(zhuǎn)2.右側(cè)顳葉、頂葉及基底節(jié)區(qū)梗塞3.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心多發(fā)小腔梗（圖4）。肝炎免疫、HIV、梅毒螺旋體抗體測(cè)定、同型半胱氨酸、AFP、CEA、CA125、CA19-9、t-PSA、葉酸、維生素B12、甲狀腺功能、抗核抗體譜、PANCA、CANCA、尿酸均示正常。患者病情穩(wěn)定，住院15天后出院。

圖1 紅色箭頭為出血，藍(lán)色箭頭為栓塞

圖2 出血明顯吸收

圖3 出血明顯吸收

圖 4

2 討 論

自發(fā)性腦出血是口服抗凝藥物最嚴(yán)重和潛在致命的并發(fā)癥。使用華法林的患者發(fā)生腦出血時(shí)，3個(gè)月的死亡率比不使用華法林的患者增加1倍，達(dá)到了52%［3］。而且抗凝治療使腦出血的患者更容易發(fā)生早期（最初的24～48 h）臨床惡化［4］。因此口服華法林的患者發(fā)生腦出血時(shí)，推薦的治療是停用華法林并使用維生素K拮抗，同時(shí)盡早使用冷凍新鮮血漿或凝血酶原復(fù)合物等補(bǔ)充凝血因子［5］。

機(jī)械瓣膜置換術(shù)后的患者需長(zhǎng)期口服華法林以預(yù)防人工瓣膜相關(guān)的血栓形成，這些患者發(fā)生腦出血時(shí)同樣需要停用華法林，但也使患者處于血栓形成導(dǎo)致瓣膜功能異?；蝮w循環(huán)系統(tǒng)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)中。2007年的AHA/ASA指南中關(guān)于華法林相關(guān)腦出血的治療，對(duì)于存在非常高危的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦在出血發(fā)生后7～10天開始恢復(fù)使用華法林（Ⅱb類，證據(jù)級(jí)別：B）［5］。已有的關(guān)于換瓣術(shù)后腦出血的報(bào)道，多為小規(guī)?；仡櫺匝芯炕騻€(gè)案報(bào)道［6-8］，缺乏隨機(jī)對(duì)照的前瞻性研究，對(duì)于何時(shí)恢復(fù)抗凝治療尚不能形成一致的推薦。

恢復(fù)抗凝的時(shí)間取決于發(fā)生再出血和栓塞的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)比。換瓣術(shù)后不使用抗栓治療的患者，大的栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率為每年4%［9］，因此短期停用抗凝藥物的栓塞風(fēng)險(xiǎn)是可以接受的。Krittalak等［7］報(bào)道26例瓣膜置換術(shù)后長(zhǎng)期抗凝治療的患者發(fā)生腦出血，平均停止抗凝的時(shí)間為8.5天，只有1例在停止抗凝7天后發(fā)生了腦梗死，作者認(rèn)為停用抗凝＜7天的栓塞風(fēng)險(xiǎn)是低的。Romualdi等［2］薈萃分析6項(xiàng)研究共120例機(jī)械瓣膜置換術(shù)后腦出血的病例，恢復(fù)抗凝的時(shí)間范圍從2天～3個(gè)月，平均隨訪7.9月，共發(fā)生4例缺血性中風(fēng)（3例發(fā)生在恢復(fù)抗凝后的隨訪期）和2例再出血，作者建議出血后7～14天恢復(fù)口服抗凝治療是安全的。

我們報(bào)道的患者在主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)后，長(zhǎng)期口服華法林的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腦出血，停用華法林，并給予維生素K1拮抗，第5天即出現(xiàn)腦梗死。該患者無房顫，停用抗凝藥物后出現(xiàn)以右側(cè)大腦后動(dòng)脈為主供血區(qū)的腦梗死，在明確顱外血管段沒有粥樣硬化基礎(chǔ)的前提下，推測(cè)與機(jī)械瓣膜相關(guān)的心源性腦栓塞可能性大。在類似情況下出現(xiàn)缺血性腦中風(fēng)的報(bào)道目前只有2例，分別發(fā)生在停止抗凝后第5天［8］和第7天［7］。報(bào)道旨在強(qiáng)調(diào)在機(jī)械瓣膜置換術(shù)后的患者發(fā)生腦出血時(shí)，即使停止抗凝的時(shí)間＜7天，仍有可能出現(xiàn)腦栓塞的并發(fā)癥。

［1］金 哲,王廣發(fā).慢性阻塞性肺疾病全球倡議解讀［J］. 中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志,2014,6（2）∶94-97.

［2］方藥中.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.上?！蒙虾？茖W(xué)技術(shù)出版社,2011.

［3］蘇惠萍,武維屏.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,28（1）∶48-50.

［4］張文江,張燕萍.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)（中醫(yī)臨床版）,2011,9, 14（5）.

［5］曹登瑞.小青龍湯對(duì)慢性阻塞性肺疾病氣道炎癥及氣道重塑的影響.［J］.西部醫(yī)學(xué),2012.（04）.

本文編輯：徐 陌

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ISSN.2095-6681.2015.035.068.02