李　紅，　金澤寧，　楊　鐸，　李　響，　朱華剛，　賈若飛，　孟　帥

·心臟介入Cardiac intervention·

衰減斑塊對(duì)急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療圍術(shù)期的影響研究

李紅，金澤寧，楊鐸，李響，朱華剛，賈若飛，孟帥

目的對(duì)急性心肌梗死（AMI）患者行血管內(nèi)超聲（IVUS）探測(cè)衰減斑塊，并探討衰減斑塊對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）圍術(shù)期的影響。方法入選AMI住院患者85例，作冠狀動(dòng)脈造影（CAG）及IVUS檢查，必要時(shí)行支架植入術(shù)。根據(jù)IVUS是否探測(cè)到衰減斑塊將患者分為衰減斑塊組和無衰減斑塊組，比較兩組患者圍術(shù)期IVUS影像學(xué)結(jié)果、心肌梗死溶栓（TIMI）后血流分級(jí)及術(shù)后肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值。結(jié)果85例AMI患者中35例（41.2%）檢測(cè)到衰減斑塊（衰減斑塊組），50例（58.8%）未發(fā)現(xiàn)衰減斑塊（無衰減斑塊組）；兩組間年齡、性別、危險(xiǎn)因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中有衰減斑塊比例明顯高于非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者（P=0.01）。衰減斑塊組和無衰減斑塊組間CAG時(shí)TIMI血流分級(jí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但球囊擴(kuò)張后衰減斑塊組TIMI 0～2級(jí)比例明顯高于無衰減斑塊組（P=0.003）。衰減斑塊組患者術(shù)后CK-MB值上升患者比例和CK-MB峰值均顯著高于非衰減斑塊組（P＜0.01）。結(jié)論衰減斑塊可導(dǎo)致PCI術(shù)后無復(fù)流和慢血流發(fā)生率升高，更常見于STEMI患者；衰減斑塊呈顯著高危性，可用于預(yù)測(cè)患者術(shù)后CK-MB值升高程度。

衰減斑塊；血管內(nèi)超聲；急性心肌梗死；TIMI血流分級(jí)；肌酸激酶同工酶

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是廣泛用于恢復(fù)急性心肌梗死（AMI）患者冠狀動(dòng)脈血流的術(shù)式，但術(shù)后患者臨床轉(zhuǎn)歸和預(yù)后不盡相同。有研究表明，AMI患者罪犯血管病變特性與PCI術(shù)臨床效果相關(guān)［1-2］。血管內(nèi)超聲（IVUS）可對(duì)冠狀動(dòng)脈血管壁組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，有研究發(fā)現(xiàn)某些急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者罪犯血管處斑塊呈衰減特征，表現(xiàn)為位于斑塊后面的超聲信號(hào)缺失，其斑塊與參考外膜相比為低回聲或等回聲，且這種衰減斑塊對(duì)接受PCI術(shù)AMI患者預(yù)后有重要影響［2-3］。我們?cè)赑CI手術(shù)中對(duì)AMI患者行IVUS檢查，比較罪犯血管有衰減斑塊患者和無衰減斑塊患者IVUS影像學(xué)特點(diǎn)、心肌梗死溶栓（TIMI）后血流分級(jí)、心肌酶變化及臨床預(yù)后的差別。

1　材料與方法

1.1研究人群

2014年1月1日至2014年12月31日北京安貞醫(yī)院急診危重癥中心收治住院并行IVUS檢查AMI患者共85例，其中28例為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），57例為急性非STEMI（NSTEMI）。入選標(biāo)準(zhǔn)：①18歲以上（含18歲）、75歲以下男性或未孕女性；②符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)（心肌梗死全球統(tǒng)一定義）——心臟生物標(biāo)志物增高或增高后降低，其值至少有1次＞參考值上限99%，并有心肌缺血證據(jù)，如心肌缺血臨床癥狀、心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化（即新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯）、心電圖出現(xiàn)病理性Q波、影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常中之一項(xiàng)；③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，愿意接受冠狀動(dòng)脈造影（CAG）、IVUS檢查及PCI術(shù)治療；④愿意接受隨訪評(píng)價(jià)并簽署經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有瓣膜?。虎诎橛行募〔。虎酃跔顒?dòng)脈旁路移植患者；④左心室射血分?jǐn)?shù)＜30%；⑤已知腎功能不全，男性血清肌酐＞220 μmol/L，女性＞175 μmol/L；⑥已知肝功能不全，基礎(chǔ)轉(zhuǎn)氨酶＞正常值上限3倍；⑦晚期腫瘤患者；⑧多臟器功能衰竭患者；⑨預(yù)期壽命＜2年；⑩研究開始前30 d內(nèi)接受過其它藥物或器械治療而未完成主要終點(diǎn)。所有入選患者入院后完善相關(guān)生化檢查及影像學(xué)檢查，記錄基線資料，然后連續(xù)行CAG、IVUS檢查及PCI術(shù)治療。記錄術(shù)中數(shù)據(jù)和術(shù)后生化復(fù)查資料。

1.2PCI術(shù)

PCI術(shù)前所有患者均接受口服阿司匹林（100 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）、阿托伐他?。?0 mg/晚）治療，達(dá)到肝素化狀態(tài)。選擇橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑，支架植入前行球囊預(yù)擴(kuò)張（球囊直徑/血管直徑約為0.9/1.0），結(jié)合CAG、IVUS檢查結(jié)果選擇支架型號(hào)。支架植入前及植入后均行IVUS檢查。

1.3CAG定量分析

CAG檢查取8個(gè)標(biāo)準(zhǔn)體位，按照常規(guī)方法進(jìn)行。采用思創(chuàng)科技（Create Life）公司3.1版醫(yī)學(xué)影像工作站作CAG定量分析（QCA），同時(shí)分析球囊擴(kuò)張后及支架植入術(shù)后TIMI血流分級(jí)。

1.4IVUS定性分析

采用美國Boston Scientific公司IVUS診斷儀及配置的Ultracross 2.9 F機(jī)械式探頭（40 MHz）。CAG檢查完成后，將0.014英寸導(dǎo)引鋼絲送至目標(biāo)血管，常規(guī)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入三硝酸丙三酯0.2 mg后沿導(dǎo)引鋼絲插入IVUS探頭導(dǎo)管，通過狹窄病變至血管遠(yuǎn)端，采用自動(dòng)回撤裝置、以0.5 mm/s速度回撤探頭導(dǎo)管，以光盤-錄像帶30幀/s速度、同時(shí)通過電影記錄軟件記錄探頭到達(dá)的起止點(diǎn)圖像，標(biāo)記斑塊遠(yuǎn)端、近端圖像并錄像供脫機(jī)分析和存檔。同一血管段測(cè)量包括病變遠(yuǎn)端血管至少10 mm、病變部位及其近端至冠狀動(dòng)脈開口，重點(diǎn)檢查是否存在衰減斑塊（衰減斑塊和非衰減斑塊IVUS表現(xiàn)見圖1）。由經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

圖1　IVUS檢查非衰減斑塊和衰減斑塊圖像

1.5肌酸激酶同工酶定量分析

所有患者均于PCI術(shù)前1 h及術(shù)后6、20 h接受肌酸激酶同工酶（CK-MB）檢測(cè)。PCI術(shù)后CK-MB最高值代表峰值數(shù)據(jù)，CK-MB值升高定義為＞16 IU/L（最高上限值）。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)；分類變量用絕對(duì)數(shù)及百分比表示，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患者基線資料和PCI治療結(jié)果

85例患者均完成IVUS檢查，發(fā)現(xiàn)35例（41.2%）有衰減斑塊；28例STEMI患者中18例（64.3%）有衰減斑塊，57例NSTEMI患者中17例（29.8%）有衰減斑塊，STEMI患者中有衰減斑塊比例明顯高于NSTEMI患者（P=0.001）。衰減斑塊組和無衰減斑塊組患者臨床基線資料見表1，兩組間年齡、性別、危險(xiǎn)因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PCI治療結(jié)果見表2。衰減斑塊組和無衰減斑塊組間患者左前降支病變無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），病變基本情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。CAG時(shí)TIMI血流分級(jí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但球囊擴(kuò)張后衰減斑塊組TIMI 0～2級(jí)比例明顯高于無衰減斑塊組（P=0.003）。

2.2IVUS檢查結(jié)果

IVUS檢查結(jié)果見表3。衰減斑塊組患者斑塊面積、斑塊負(fù)荷和偏心性比例均大于無衰減斑塊組（P＜0.05），兩者間正性重構(gòu)比例（P=0.73）及重構(gòu)指數(shù)（P=0.415）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3術(shù)后CK-MB值上升情況

PCI術(shù)后27例患者CK-MB值上升，衰減斑塊組17例（48.6%）峰值為（20.5±3.3）IU/L，無衰減斑塊組10例（20.0%）峰值為（14.4±2.6）IU/L。衰減斑塊組PCI術(shù)后CK-MB值上升患者數(shù)（P=0.005）、CKMB峰值（P＜0.001）均顯著高于無衰減斑塊組。

表1　患者臨床基線資料

表2PCI治療結(jié)果

表3　IVUS檢查結(jié)果

3　討論

IVUS檢測(cè)發(fā)現(xiàn)的衰減斑塊是一種新定義的AMI犯罪血管形態(tài)學(xué)現(xiàn)象。組織學(xué)研究表明衰減斑塊與不發(fā)生衰減的纖維斑塊相比，富含更多壞死核心、纖維脂肪組織及微小鈣化［4］。IVUS可檢測(cè)到冠狀動(dòng)脈斑塊形態(tài)學(xué)和造影特點(diǎn)，可評(píng)估治療措施的效果［5］。本研究發(fā)現(xiàn)：①衰減斑塊組患者球囊擴(kuò)張術(shù)后TIMI血流0～2級(jí)比例顯著高于無衰減斑塊組患者；②衰減斑塊組患者斑塊負(fù)荷、偏心性、病變處血管截面積及參考血管截面積顯著大于無斑塊衰減組患者，而兩組間正性重構(gòu)比例和重構(gòu)指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；③衰減斑塊組術(shù)后CK-MB值上升患者數(shù)和術(shù)后峰值均顯著高于無衰減斑塊組。研究表明，STEMI患者PCI術(shù)圍術(shù)期心肌壞死和無復(fù)流、慢血流（TIMI血流0～2級(jí)）發(fā)生與衰減斑塊相關(guān)［2，6-7］。有研究分析30例患者衰減斑塊病理學(xué)標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性動(dòng)脈粥樣硬化主要由膽固醇破裂、巨噬細(xì)胞滲出及微小鈣化組成［8］。美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）基于大量冠狀動(dòng)脈尸檢研究提示，IVUS顯示衰減預(yù)示纖維粥樣硬化斑塊含有大的壞死核心，或病理性內(nèi)膜增厚含有大的脂質(zhì)池；斑塊中脂質(zhì)核心及壞死核心大小與其發(fā)生破裂的危險(xiǎn)性密切相關(guān)；表層IVUS顯示衰減預(yù)示纖維粥樣硬化斑塊包含壞死核心，其越接近管腔越易是進(jìn)展性壞死核心組織，反之脂質(zhì)池和病理性內(nèi)膜增厚所致衰減斑塊更接近于外膜（與管腔相比）［9］。先前有研究推測(cè)進(jìn)展性斑塊伴有微鈣化和脂質(zhì)結(jié)晶可導(dǎo)致超聲信號(hào)衰減，而目前研究表明，不伴有微鈣化和脂質(zhì)結(jié)晶的病理性內(nèi)膜增厚同樣可導(dǎo)致超聲信號(hào)衰減。總之，動(dòng)脈粥樣硬化過程愈呈進(jìn)展性，構(gòu)成復(fù)雜和異質(zhì)性斑塊，愈可導(dǎo)致強(qiáng)烈的超聲信號(hào)衰減［8］。

一項(xiàng)多中心研究證實(shí)IVUS所測(cè)衰減斑塊及光學(xué)相干層析成像（OCT）所示斑塊破裂，是PCI術(shù)后CK-MB值上升的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，雖然很少導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，但輕微的無癥狀心肌標(biāo)志物升高同樣可能預(yù)示出現(xiàn)小范圍心肌壞死，也可表現(xiàn)于球囊擴(kuò)張后TIMI血流0～2級(jí)比例升高，而本研究結(jié)果與之相符。也有研究發(fā)現(xiàn)，衰減斑塊與藥物涂層支架植入術(shù)后心肌酶升高密切相關(guān)［10］。因此，衰減斑塊可進(jìn)一步增強(qiáng)預(yù)測(cè)功能并判斷患者遠(yuǎn)期預(yù)后。總之，IVUS所測(cè)衰減斑塊是易損斑塊表現(xiàn)形式之一，往往富含更多壞死核心、纖維脂肪組織及微小鈣化，可導(dǎo)致PCI術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥增加和心肌標(biāo)志物升高，甚至可能影響遠(yuǎn)期預(yù)后。

本研究局限性：①本研究系單中心研究，入選樣本相對(duì)有限，且所有患者均為AMI患者，病種相對(duì)單一。②未對(duì)發(fā)現(xiàn)斑塊衰減的病變部位作進(jìn)一步檢測(cè)，如OCT檢測(cè)、近紅外光譜分析或病理學(xué)切片檢測(cè)。③未對(duì)衰減斑塊組與無衰減斑塊組患者作長(zhǎng)期臨床隨訪。這些均需要在今后研究中進(jìn)一步完善。

綜上所述，IVUS探測(cè)到的衰減斑塊提示為易損斑塊，更常見于STEMI患者，PCI術(shù)后發(fā)生無復(fù)流及慢血流發(fā)生率較高，這些與既往研究結(jié)果一致［11］。AMI罪犯血管存在衰減斑塊可能為不良事件發(fā)生的高危因素，需要優(yōu)化治療方案并加強(qiáng)PCI術(shù)后管理。最后結(jié)論尚待大樣本前瞻性臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

［1］Abdelmeguid AE，Topol EJ，Whitlow PL，et al.Significance of mild transient release of creatine kinase-MB fraction after percutaneous coronary interventions［J］.Circulation，1996，94:1528-1536.

［2］Shiono Y，Kubo T，Tanaka A，et al.Impact of attenuated plaque as detected by intravascular ultrasound on the occurrence of microvascular obstruction after percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation myocardial infarction ［J］.JACC Cardiovasc Interv，2013，6:847-853.

［3］ 梁國慶，姜鐵民，陳少伯，等.冠狀動(dòng)脈分叉病變的血管內(nèi)超聲虛擬組織學(xué)影像特點(diǎn)［J］.介入放射學(xué)雜志，2012，21：274-277.

［4］Kimura S，Kakuta T，Yonetsu T，et al.Clinical significance of echo signal attenuation on intravascular ultrasound in patients with coronary artery disease［J］.Circ Cardiovasc Interv，2009，2: 444-454.

［5］Fukuda D，Kawarabayashi T，Tanaka A，et al.Lesion characteristics of acute myocardial infarction:an investigation with intravascular ultrasound［J］.Heart，2001，85:402-406.

［6］Lee T，Kakuta T，Yonetsu T，et al.Assessment of echo-attenuated plaque by optical coherence tomography and its impact on post-procedural creatine kinase-myocardial band elevation in elective stent implantation［J］.JACC Cardiovasc Interv，2011，4: 483-491.

［7］ Pu J，Mintz GS，Brilakis ES，et al.In vivo characterization of coronaryplaques:novelfindingsfromcomparinggreyscale and virtual histology intravascular ultrasound and near-infrared spectroscopy［J］.Eur Heart J，2012，33:372-383.

［8］ Johnstone E，F(xiàn)riedl SE，Maheshwari A，et al.Distinguishing characteristics of erythrocyte-rich and platelet-rich thrombus by intravascular ultrasound catheter system［J］.J Thromb Thrombolysis，2007，24:233-239.

［9］Akyildiz AC，Speelman L，van Brummelen H，et al.Effects of intima stiffness and plaque morphology on peak cap stress［J］. Biomed Eng Online，2011，10:25.

［10］Wu XF，Guo CJ，Chi YP，et al.Attenuated plaque is associated with plaque prolapse accompanied by cardiac enzyme elevation after drug-eluting stent implantation［J］.Coron Artery Dis，2014，25:4-9.

［11］Wu X，Mintz GS，Xu K，et al.The relationship between attenuated plaque identified by intravascular ultrasound and noreflowafterstentinginacutemyocardialinfarction:the HORIZONS-AMI（Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction）trial［J］.JACC Cardiovasc Interv，2011，4:495-502.

The influence of attenuated plaque on perioperative period of percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction

LI Hong，JIN Ze-ning，YANG Duo，LI Xiang，ZHU Hua-gang，JIA Ruo-fei，MENG Shuai.Emergency and Critical Care Center，Beijing Anzhen Hospital，Capital Medical University，Beijing 100029，China

JIN Ze-ning，E-mail：dr_lihong@sina.com

ObjectiveTo detect attenuated plaque by using intravascular ultrasound（IVUS）in patients with acute myocardial infarction（AMI）and to investigate the influence of attenuated plaque on perioperative period of percutaneous coronary intervention（PCI）.MethodsCoronary angiography and IVUS were performed in 85 hospitalized patients with AMI，additional implantation of stent was employed when necessary.According to the presence or absence of attenuated plaque determined by IVUS，the patients were divided into attenuated plaque group（n=35）and non-attenuated plaque group（n=50）.The perioperative IVUS findings，the blood flow classification after myocardial infarction thrombolysis（TIMI）and the postoperative peak value of creatine kinase MB（CK-MB）determined were compared between the two groups. ResultsAmong the 85 AMI patients，attenuated plaque was detected in 35（41.2%）and no attenuated plaque was found in 50（58.8%）.No statistically significant differences in the age，sex and risk factors existed between the two groups（P＞0.05）.The proportion of having attenuated plaque in patients with ST segment elevation myocardial infarction（STEMI）was obviously higher than that in patients with non-STEMI（P＜0.01）.In performing coronary angiography，the difference in TIMI blood flow classification between the two groups was not statistically significant（P＞0.05），but after balloon dilatation the TIMI grade 0-2 in theattenuated plaque group was strikingly higher than that in the non-attenuated plaque group（P=0.003）.After PCI，the proportion of patients with elevated CK-MB value and higher peak value in the attenuated plaque group was remarkably higher than those in the non-attenuated plaque group（P＜0.01）.ConclusionThe results of this study indicate that attenuated plaque can increase the incidence of no-reflow and slow reflow after PCI，which is more often seen in STEMI patients.The attenuated plaque carries significantly high risk，and the presence of attenuated plaque is helpful in predicting，the elevated extent of CK-MB value after PCI.（J Intervent Radiol，2015，24：849-852）

attenuated plaque；endovascular ultrasound；acute myocardial infarction；TIMI flow classification；creatine kinase MB

R541.4

A

1008-794X（2015）-10-0849-04

2015-05-18）

（本文編輯：邊佶）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.10.004

首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)自主創(chuàng)新項(xiàng)目（2014-2-2062）

100029北京 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院急診危重癥中心

金澤寧E-mail：dr_lihong@sina.com