賀西亮，　潘　源，　盧佩林，　辛　濤，　汪　凱，　邵鉑添，　姜緒濤，　于召虎

·神經(jīng)介入Neurointervention·

動(dòng)脈內(nèi)超選滴注法舒地爾治療癥狀性腦血管痙攣療效分析

賀西亮，潘源，盧佩林，辛濤，汪凱，邵鉑添，姜緒濤，于召虎

目的探討動(dòng)脈內(nèi)超選滴注法舒地爾結(jié)合常規(guī)抗血管痙攣法治療癥狀性腦血管痙攣（SCVS）即時(shí)臨床效果。方法回顧性分析2010年5月至2014年2月動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者21例（FisherⅡ級(jí)2例、Ⅲ級(jí)16例、Ⅳ級(jí)3例）。全腦血管DSA造影確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并于發(fā)病48 h內(nèi)行血管內(nèi)栓塞動(dòng)脈瘤，術(shù)中無(wú)出血，給予常規(guī)抗血管痙攣治療。發(fā)病4～9 d內(nèi)21例患者均出現(xiàn)SCVS，遂行超選動(dòng)脈內(nèi)半量全身肝素化，持續(xù)30 min滴注法舒地爾（30 mg加250 ml生理鹽水），滴注后15 min造影復(fù)查并對(duì)照分析給藥前后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分。結(jié)果術(shù)后影像學(xué)顯示顯著改善15例，無(wú)明顯變化6例；臨床癥狀顯著改善11例，部分改善4例，無(wú)變化 6例。NIHSS評(píng)分由治療前平均28.6分改善為治療15 min后平均21.2分。結(jié)論動(dòng)脈內(nèi)超選滴注法舒地爾治療SCVS起效迅速、安全有效，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

法舒地爾；腦血管介入；腦血管痙攣

癥狀性腦血管痙攣（SCVS）是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）患者常見嚴(yán)重并發(fā)癥，容易引發(fā)腦動(dòng)脈內(nèi)腔重度狹窄，造成相應(yīng)支配區(qū)域腦組織嚴(yán)重缺血缺氧［1］，更容易導(dǎo)致傷殘和死亡［2-3］。臨床上對(duì)于出現(xiàn)腦組織缺血缺氧導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙 “臨界狀態(tài)”患者，需要快速糾正腦血管痙攣（CVS）、改善腦組織灌注，以避免不可逆性意識(shí)障礙或嚴(yán)重殘疾。針對(duì)上述情況，我們采用動(dòng)脈內(nèi)超選滴注Rho激酶抑制劑法舒地爾治療SCVS，取得了較理想療效?，F(xiàn)將2010 年5月至2014年11月在我院接受該方法治療的21例SCVS患者資料分析報(bào)道如下。

1　材料與方法

1.1一般資料

21例SAH所致SCVS患者，均經(jīng)解放軍第401醫(yī)院神經(jīng)外科顱腦CT掃描及全腦DSA檢查明確診斷。男8例，女13例；年齡37～69歲，平均4.7歲。

1.2病情評(píng)估及治療時(shí)機(jī)選擇

21例患者入院后接受顱腦CT檢查均顯示動(dòng)脈瘤性SAH，后經(jīng)全腦DSA檢查確診并作出評(píng)估（FisherⅡ級(jí)2例、Ⅲ級(jí)16例、Ⅳ級(jí)3例），同時(shí)治愈動(dòng)脈瘤等原發(fā)疾病，通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查排除腎功能障礙患者。根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)適時(shí)量化評(píng)估所有患者，患者經(jīng)系統(tǒng)規(guī)范抗CVS治療后復(fù)查腦CT顯示SAH無(wú)增加、無(wú)腦積水等異常表現(xiàn)，而頭痛等神經(jīng)官能癥狀無(wú)顯著改善甚至逐漸加重，尤其是意識(shí)狀態(tài)、肢體運(yùn)動(dòng)感覺呈現(xiàn)急速減退使NIHSS評(píng)分短時(shí)間內(nèi)明顯下降，遂采用動(dòng)脈內(nèi)超選滴注法舒地爾治療。治療時(shí)間一般為SAH后4～9 d，平均（5.6±1.3）d。

1.3治療過(guò)程

手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，有4例患者因診治配合度差而給予靜脈鎮(zhèn)靜藥。采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，置入6 F鞘，一般用4 F造影導(dǎo)管在0.035英寸超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引下進(jìn)入腦內(nèi)動(dòng)脈，行全腦血管多角度DSA造影、旋轉(zhuǎn)三維血管重建，評(píng)價(jià)顱內(nèi)動(dòng)脈供血和代償、側(cè)支循環(huán)情況，根據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫試驗(yàn)（NASCET）、歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)（ECST）標(biāo)準(zhǔn)（腦動(dòng)脈內(nèi)徑縮小70%～99%為重度狹窄，狹窄度＞90%為閉塞前狀態(tài)）準(zhǔn)確測(cè)量痙攣腦動(dòng)脈內(nèi)徑大小，著重對(duì)比前次腦血管造影影像學(xué)差異。前循環(huán)操作時(shí)造影導(dǎo)管頭端一般置于破裂孔段，后循環(huán)操作時(shí)一般位于椎動(dòng)脈起始段；造影導(dǎo)管超選至動(dòng)脈內(nèi)行半量全身肝素化，法舒地爾30mg加250 ml生理鹽水置于加壓輸液器（加壓至300 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），30 min緩慢持續(xù)滴注（滴速為2滴/s）［4-5］并注意關(guān)注患者生命體征變化，尤其是椎動(dòng)脈內(nèi)治療時(shí)可能出現(xiàn)心跳減慢、血壓下降癥狀，滴注結(jié)束后更換生理鹽水繼續(xù)加壓滴注，并于15 min后造影復(fù)查，對(duì)照分析給藥前后患者NIHSS評(píng)分。必要時(shí)可增加造影次數(shù)，了解即時(shí)療效。

術(shù)后給予常規(guī)靜脈抗血管痙攣藥物、腰椎穿刺術(shù)釋放血性腦脊液、脫水等治療。術(shù)后隨訪期行臨床復(fù)查，重點(diǎn)關(guān)注術(shù)后即刻病情轉(zhuǎn)歸、病情改善后是否再次惡化，并參照NIHSS評(píng)分量化評(píng)估治療效果。

2　結(jié)果

21例SCVS患者治療后15 min造影顯示，CVS顯著改善15例，無(wú)顯著改善6例；臨床癥狀顯著改善11例（圖1），部分改善4例，無(wú)變化6例。從NIHSS評(píng)分分析，術(shù)前輕型和中型患者治療即時(shí)效果較顯著，大多在術(shù)中意識(shí)較清晰，自述“頭痛減輕，頭腦感覺較輕松，肢體有力量”等，而術(shù)前重型患者通常于術(shù)后6 h評(píng)分值顯著下降，考慮原因在于該類患者腦組織缺血缺氧時(shí)間長(zhǎng)、面積大、位置特殊，導(dǎo)致神經(jīng)修復(fù)周期延長(zhǎng)（表1）。

術(shù)中4例患者出現(xiàn)一過(guò)性血壓下降，均為椎動(dòng)脈內(nèi)治療患者，暫停法舒地爾治療和靜脈補(bǔ)液后均短時(shí)間內(nèi)改善，隨后給予減緩滴注速度、延長(zhǎng)治療時(shí)間。術(shù)后隨訪所有患者，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

3　討論

SAH后易出現(xiàn)CVS。一般程度CVS引發(fā)頭痛或輕度腦組織缺血缺氧，偶伴有一定程度神經(jīng)功能障礙，隨著血性腦脊液吸收，癥狀逐漸改善，而部分患者會(huì)出現(xiàn)SCVS，病情迅速惡化，導(dǎo)致昏迷、偏癱等不可逆性嚴(yán)重后果。因此一旦確診SCVS，應(yīng)盡早干預(yù)治療，防止病情進(jìn)一步加重。

圖1　動(dòng)脈內(nèi)超選滴注法舒地爾治療SCVS患者效果

表1　21例SCVS患者介入手術(shù)前后NIHSS評(píng)分平均值差異

Rho激酶抑制劑法舒地爾是新興抗CVS藥物。前期研究表明Rho激酶是各種血管性疾病發(fā)病的重要靶點(diǎn)［6］，其活性提高可導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞收縮、肌纖維張力增高和血管收縮。Rho激酶抑制劑能夠擴(kuò)張腦血管，改善神經(jīng)功能，抑制缺血性腦損傷，從而預(yù)防和糾正CVS［7］。

與靜脈藥物抗CVS相比較，動(dòng)脈內(nèi)超選滴注法舒地爾治療有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)：①腦血管DSA是腦血管疾病診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，可直觀、量化判定CVS嚴(yán)重程度，準(zhǔn)確把握介入治療適應(yīng)證［8］；②DSA為治療提供準(zhǔn)確可靠的影像資料，術(shù)中可持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估治療效果；③接觸式滴注藥物使藥物不經(jīng)過(guò)體循環(huán)代謝直接作用于病灶，起效快，可在短時(shí)間內(nèi)糾正痙攣、改善腦組織缺血缺氧癥狀，臨床效果顯著；④所需耗材少，操作簡(jiǎn)便，可多次治療。我們采取的動(dòng)脈內(nèi)超選滴注法舒地爾療法基于文獻(xiàn)報(bào)道的成功范例（總計(jì)量30 mg，1 mg/min）［4-5］，改良方面在于：①治療中以常規(guī)加壓泵滴注，壓力有保障，無(wú)需另外接入注射器或微量泵，操作更簡(jiǎn)便；②稀釋液體加大至250 ml，利于控制滴速，減少單位時(shí)間內(nèi)藥物輸注誤差，減少高濃度藥物不良反應(yīng)。

我們認(rèn)為，動(dòng)脈內(nèi)超選滴注法舒地爾治療SCVS起效迅速、操作簡(jiǎn)便、療效確切，是實(shí)施CVS綜合治療方案的一個(gè)新思路。但臨床應(yīng)用中應(yīng)注意嚴(yán)格把握適應(yīng)證，主要針對(duì)SCVS患者，并不推薦作為CVS常規(guī)治療。

［1］Liu GJ，Wang ZJ，Wang YF，et al.Systematic assessment and meta-analysis of the efficacy and safety of fasudil in the treatment of cerebral vasospasm in patients with subarachnoid hemorrhage ［J］.Eur J Clin Pharmacol，2012，68:131-139.

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Superselective intra-arterial infusion of fasudil for the treatment of symptomatic cerebral vasospasm：curative effect analysis

HE Xi-liang，PAN Yuan，LU Pei-lin，XIN Tao，WANG Kai，SHAO Bo-tian，JIANG Xu-tao，YU Zhao-hu.Department of Neurosurgery，No.401 Hospital of PLA，Qingdao，Shandong Province 266071，China

XIN Tao，E-mail：hexiliang929@163.com

ObjectiveTo investigate the instant clinical efficacy of intra-arterial infusion of fasudil combined with routine anti-vasospasm for symptomatic cerebral vasospasm （SCVS）.MethodsThe clinical data of 21 patients with subarachnoid hemorrhage（SAH）due to ruptured aneurysm，who were admitted to authors'hospital during the period from May 2010 and February 2014，were retrospectively analyzed.The lesions included Fisher gradeⅡ（n=2），gradeⅢ（n=16）and gradeⅣ（n=3）.Endovascular embolization of the aneurysm was carried out within 48 hours after the confirmation of the diagnosis with total cerebral DSA；no bleeding occurred during the operation and routine anti-vasospasm therapy was given.Within 4-9 days after the onset of the disease，all 21 patients presented SCVS.Half dose systemic heparinization，superselective intra-arterial infusion of fasudil（30 mg fasudil+250 ml saline，lasting for 30 min）were adopted. Reexamination of angiography performed at 15 min after fasudil infusion was employed，and the results were evaluated with NIHSS score by comparing the preoperative findings.ResultsImaging examination performed after the treatment showed that significant improvement was obtained in 15 patients and no obvious changes in 6 patients.Clinical symptoms were remarkably improved in 11 patients，partially improved in 4 patients and remained unchanged in 6 patients.The mean NIHSS score was improved from preoperative 28.6 to postoperative 21.2.ConclusionFor the treatment of symptomatic cerebral vasospasm，superselective intra-arterial infusion of fasudil is effective and safe，and it has good clinical application value.（J Intervent Radiol，2015，24：846-848）

fasudil；cerebral vascular intervention；vasospasm

R743.4

A

1008-794X（2015）-10-0846-03

2015-03-21）

（本文編輯：邊佶）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.10.003

青島市民生計(jì)劃項(xiàng)目（131352nsh）

266071山東青島 解放軍第401醫(yī)院神經(jīng)外科

辛濤E-mail：hexiliang929@163.com