王舒婷，　虞希祥，　喬彬彬，　李　成，　柳玉芳，　施振靜，　施昌盛，　朱國慶

·神經(jīng)介入Neurointervention·

早期血管內(nèi)栓塞術治療破裂性后交通動脈瘤中遠期效果分析

王舒婷，虞希祥，喬彬彬，李成，柳玉芳，施振靜，施昌盛，朱國慶

目的探討早期血管內(nèi)栓塞術治療破裂性后交通動脈瘤的中遠期效果。方法對36例患者（36枚）破裂性后交通動脈瘤行早期血管內(nèi)栓塞術，根據(jù)Raymond分級方法評估栓塞效果。制訂統(tǒng)一影像學復查計劃，術后0.5、1、2、3、5年隨訪分析中遠期療效。結果36例患者（36枚）破裂性后交通動脈瘤栓塞成功率為100%。Raymond分級評估顯示32例患者為1級，2例為2級，2例3級。5例患者（13.89%）動脈瘤復發(fā)（隨訪0.5年1例，2年1例，3年1例，5年2例），復發(fā)后再次破裂1例（2.78%），隨訪期間無死亡病例。結論早期血管內(nèi)栓塞術治療破裂性后交通動脈瘤可有效改善蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預后，定期影像學隨訪復查可及時發(fā)現(xiàn)動脈瘤復發(fā)及再發(fā)，采取有效干預措施有助于防止其繼續(xù)加重和破裂。

血管內(nèi)栓塞術；后交通動脈瘤；療效；隨訪

后交通動脈瘤是顱內(nèi)動脈瘤常見類型之一，患病率僅次于前交通動脈瘤，占顱內(nèi)動脈瘤30%～35%。蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）和動眼神經(jīng)麻痹（OMNP）是后交通動脈瘤常見癥狀，占24%～35%［1］。后交通動脈瘤破裂后致死率和致殘率高，及時有效地防止再次破裂極為重要［2］，而早期血管內(nèi)栓塞術能明顯降低病死率。本文分析評價36例破裂性后交通動脈瘤患者經(jīng)早期（≤3 d）血管內(nèi)栓塞術治療和術后統(tǒng)一影像學復查的中遠期效果。

1　材料與方法

1.1一般資料

選取2007年1月至2014年7月溫州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院收治的SAH為首發(fā)癥狀的后交通動脈瘤患者36例，其中男6例，女30例，平均年齡（58.8±11.4）歲；伴發(fā)不全OMNP 2例，術前再次破裂出血1例。根據(jù)Hunt-Hess分級，Ⅰ級8例，Ⅱ級16例，Ⅲ級10例，Ⅳ級2例；伴有高血壓34例，糖尿病6例，有吸煙史7例。所有患者均無腦動靜脈畸形、腫瘤或外傷史。

1.2方法

1.2.1影像學檢查36例中先行頭顱CTA再行DSA確診9例，直接行DSA確診27例；25例為單發(fā)動脈瘤（發(fā)生于左后交通動脈11枚，右后交通動脈14枚），11例為多發(fā)動脈瘤 （發(fā)生于左后交通動脈9枚，右后交通動脈9枚；左前交通動脈3枚，左胼周動脈1枚，右大腦前動脈3枚，右頸內(nèi)動脈C3段、C4段、左頸內(nèi)動脈C1段各1枚）。36枚破裂性后交通動脈瘤中直徑＜5 mm 18枚，5～10 mm 17枚，＞10 mm 1枚；寬頸動脈瘤27枚，窄頸動脈瘤9枚。

1.2.2治療方法均在全腦DSA明確診斷后3 d內(nèi)對破裂性后交通動脈瘤行血管內(nèi)栓塞術。手術在靜脈復合全身麻醉下進行，經(jīng)股動脈穿刺置入7 F動脈鞘，引入6 F導引導管，在微導絲導引下將微導管插入動脈瘤瘤腔，送入彈簧圈栓塞動脈瘤直至填塞致密；對寬頸動脈瘤，先送入支架微導管至載瘤動脈遠端，在瘤口處釋放支架，再用彈簧圈填塞動脈瘤。栓塞過程中及栓塞后采用湯氏位、側位及三維頸內(nèi)動脈造影，評價動脈瘤栓塞效果。術后以尼莫地平（10 mg/50 ml）微泵注射（4.2 ml/h）、法舒地爾（30 mg）靜脈滴注（q12 h）預防腦血管痙攣，芬太尼（0.3 mg/50 ml）微泵注射（4.2 ml/h）止痛，甘露醇（150 ml，q8 h）脫水治療，并根據(jù)患者具體病情調(diào)整劑量。34枚寬頸動脈瘤中接受支架輔助17枚（Leo支架2枚，Enterprise支架6枚，Solitaire支架9枚）。

1.2.3療效判斷標準根據(jù)Raymond分級方法評估栓塞效果（1級為完全栓塞，2級為動脈瘤瘤頸殘留，3級為動脈瘤瘤腔殘留），術后30 d根據(jù)Glasgow預后量表（GOS）評分評價預后（1分為死亡；2分為植物生存，不能與外界互動，無反應；3分為重殘，能按吩咐動作，不能獨立生活；4分為輕殘，能夠獨立生活，能在保護下工作；5分為恢復良好，能夠回到學校或工作）。

1.2.4影像學復查及隨訪術后制訂統(tǒng)一CTA、MRA、DSA復查計劃，復查時間分別為0.5、1、2、3、5年，分析血管內(nèi)栓塞術中遠期療效。

2　結果

36例患者（36枚）破裂性后交通動脈瘤栓塞成功率為100%，Raymond分級評估1級32例，2級2例，3級2例。36例中34例術中、術后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，1例術中動脈瘤再次破裂，1例術中頸內(nèi)動脈斑塊脫落并于術后出現(xiàn)腦梗死，經(jīng)積極治療后遺留言語障礙。術后30 d根據(jù)GOS評分評定預后，32例為5分，1例4分，2例3分，1例2分。2例伴不全OMNP患者分別于術后36 d、41 d恢復。

術后隨訪0.5年2例、1年6例、2年6例、3年14例、5年8例。隨訪發(fā)現(xiàn)動脈瘤復發(fā)5例（13.89%，0.5年1例，2年1例，3年1例，5年2例），其中1例術時致密栓塞且無瘤頸殘留，術后2年出現(xiàn)瘤頸延長；2例栓塞后有瘤頸殘留，分別于術后0.5年（圖1）和5年出現(xiàn)瘤頸延長；2例栓塞不致密有瘤腔殘留，分別于術后3年和5年發(fā)現(xiàn)瘤腔殘留較前增大。以上5例均無支架輔助栓塞，復發(fā)后動脈瘤再次破裂1例（2.78%）。隨訪期間無死亡病例。

3　討論

對破裂性后交通動脈瘤行早期血管內(nèi)栓塞術，患者恢復較快，再出血風險和腦血管痙攣發(fā)生率低。只要微導管能通過狹窄載瘤動脈并到達動脈瘤腔內(nèi)，就可進行彈簧圈栓塞，栓塞后將微導管退至痙攣載瘤動脈并立即推注罌粟堿或球囊擴張，有利于解除痙攣，也不易引起動脈瘤再破裂。顱內(nèi)動脈瘤早期再破裂發(fā)生率高，易遺留永久殘疾或失去治療機會，甚至死亡，因此破裂性動脈瘤血管內(nèi)栓塞時機趨向于越早越好［3］。

圖1　后交通動脈瘤早期血管內(nèi)栓塞術后復發(fā)

本組36例破裂性后交通動脈瘤患者經(jīng)早期血管內(nèi)栓塞術治療后有5例復發(fā)，分析其原因：1例術時致密栓塞且無瘤頸殘留，術后2年出現(xiàn)瘤頸延長，可能與血流沖擊動脈瘤相關；2例栓塞后有瘤頸殘留，分別于術后0.5年和5年出現(xiàn)瘤頸延長，可能是彈簧圈填塞不致密、瘤腔內(nèi)未完全血栓形成的緣故；2例栓塞不致密有瘤腔殘留，分別于術后3年和5年發(fā)現(xiàn)瘤腔殘留較前增大，可能與彈簧圈疏松填塞有關。此外，后交通動脈瘤形成與頸內(nèi)動脈C1段、C2段夾角和大小相關，夾角越小，形成動脈瘤可能性越大，但與側別無關［4］。一部分后交通動脈瘤存在解剖變異，如大腦后動脈P1段細小、P1段完全缺如，因而同側后交通動脈粗大，成為大腦后動脈的主要供血動脈。我們認為，后交通動脈瘤復發(fā)與彈簧圈填塞不致密或疏松填塞、血流對沖、栓塞時瘤口殘留、頸內(nèi)動脈C1、C2段夾角及大腦后動脈變異相關，還與血壓長期控制不佳、經(jīng)常性情緒刺激、煙酒史、糖尿病及動脈硬化等有關。

本組5例后交通動脈瘤復發(fā)患者中3例為窄頸動脈瘤，2例為寬頸動脈瘤，均為術中單純植入不同規(guī)格彈簧圈。本組1例致密栓塞后有瘤頸殘留，但植入支架輔助栓塞后患者分別于術后0.5、1、2、3年隨訪中，DSA復查均未發(fā)現(xiàn)瘤頸延長。我們認為，后交通動脈瘤患者接受支架植入輔助栓塞，可改變動脈內(nèi)血流動力學，避免血流直接對沖動脈瘤，減少動脈瘤復發(fā)。Kim等［5］在介入治療820例顱內(nèi)動脈瘤患者中經(jīng)統(tǒng)計學配對37對患者，分別接受彈簧圈栓塞輔助支架植入治療和單純彈簧圈栓塞治療，結果顯示支架輔助技術有助于改善動脈瘤遠期療效，尤其可明顯降低＜7 mm動脈瘤復發(fā)，且增加了動脈瘤內(nèi)血栓形成概率；后交通動脈瘤瘤頸通常為寬頸，單純彈簧圈栓塞可能出現(xiàn)栓塞不全，輔助植入支架既能避免彈簧圈脫出，又可改變動脈血流動力學，對預防復發(fā)有一定作用。

隨著介入手術醫(yī)師經(jīng)驗不斷增加及支架、球囊等輔助技術推廣應用，動脈瘤瘤頸殘余率會進一步降低［6］。為了提高栓塞效果、降低復發(fā)率，有必要通過改進術中DSA技術充分顯示動脈瘤全貌，尤其是三維成像顯示瘤頸，同時適當應用重建、放大攝影、透明和殘腔彩色等技術準確測量瘤腔及瘤頸，合理塑形微導管，選好成籃圈，使瘤腔致密填塞。但要避免過度填塞，以防動脈瘤破裂或彈簧圈脫落造成異位栓塞。

制訂合理的隨訪復查計劃很重要。本組5例復發(fā)動脈瘤患者中2例經(jīng)DSA復查后及時行血管內(nèi)栓塞術，隨后多次復查無明顯復發(fā)；3例繼續(xù)隨訪后有2例未見瘤頸延長及瘤腔繼續(xù)增大，1例復查1次后未按規(guī)定時間接受隨訪并再次以SAH入院，復查DSA示瘤腔再次增大，考慮復發(fā)，遂行急癥血管內(nèi)栓塞術，之后按時復查未見明顯復發(fā)。

［1］章永強，林東，胡錦清.未破裂后交通動脈瘤致動眼神經(jīng)麻痹血管內(nèi)治療療效分析［J］.介入放射學雜志，2010，19：566-568.

［2］ 虞希祥，張順開，司同國，等.顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)栓塞治療及并發(fā)癥分析［J］.介入放射學雜志，2007，16：219-221.

［3］ 虞希祥，張順開，司同國，等.破裂后顱內(nèi)動脈瘤介入手術相關并發(fā)癥分析與防治對策［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2008，7：406-409.

［4］ 何旭英，段傳志，李鐵林，等.頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤形成的形態(tài)學因素分析［J］.國際腦血管病雜志，2007，15：460-463.

［5］ Kim DJ，Suh SH，Lee JW，et al.Influences of stents on the outcome of coil embolized intracranial aneurysms:comparison between a stent-remodeled and non-remodeled treatment［J］.Acta Neurochir（Wien），2010，152:423-429.

［6］ 金麗，霍世會，楊勇.老年頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤患者介入栓塞與開顱夾閉療效對比［J］.中國老年學雜志，2014：2535-2536.

Early endovascular embolization treatment for the ruptured posterior communicating artery aneurysm：analysis of the mid-term and long-term effects

WANG Shu-ting，YU Xi-xiang，QIAO Bin-bin，LI Cheng，LIU Yu-fang，SHI Zhen-jing，SHI Chang-sheng，ZHU Guo-qing.Department of Interventional Radiology，Third Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Ruian，Zhejiang Province 325200，China

YU Xi-xiang，E-mail：yudsa@126.com

Objective To evaluate the mid-term and long-term effects of early endovascular embolization in treating ruptured posterior communicating artery aneurysm.MethodsEarly endovascular embolization therapy was carried out in 36 patients with ruptured posterior communicating artery aneurysm （36 aneurysms in total），and the effects of embolization therapy were evaluated by using Raymond grading method.The unified imaging review program was formulated，and the mid-term and long-term effects were evaluated at half，1，2，3 and 5 years after the treatment.ResultsThe technical success rate was 100%in 36 patients（36 aneurysms in total）.Raymond grading evaluation showed that gradeⅠwas seen in 32 patients，gradeⅡin 2 patients，and gradeⅢin 2 patients.Recurrence of aneurysm was found in 5 patients （13.89%）at half（n=1），2（n=1），3（n=1）and 5 years（n=2）after the treatment.Re-rupture of the recurrent aneurysm was seen in one patient（2.78%）.No death occurred during the following-up period. ConclusionEarly endovascular embolization for ruptured posterior communicating artery aneurysm can effectively improve the prognosis of subarachnoid hemorrhage，and regular imaging examination can promptly detect the recurrence of aneurysm.Effective interventions are helpful for preventing deterioration and rupture of aneurysm.（J Intervent Radiol，2015，24：843-845）

endovascular embolization；posterior communicating artery aneurysm；efficacy；follow-up

R743.4

A

1008-794X（2015）-10-0843-03

2015-04-02）

（本文編輯：邊佶）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.10.002

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2015KYB369）

325200浙江瑞安溫州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院介入科（王舒婷、虞希祥、喬彬彬、李成、施振靜、施昌盛、朱國慶）；山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（柳玉芳）

虞希祥 E-mail：yudsa@126.com