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        醫(yī)保內(nèi)控的“尺子”解讀法

        2015-10-24 00:47:00徐瑋
        中國社會保障 2015年9期

        醫(yī)保內(nèi)控的“尺子”解讀法

        ■ 專欄 ■

        徐瑋杭州市醫(yī)療保險管理服務(wù)局副局長

        內(nèi)部控制是社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物。對于我國社保內(nèi)控來說,2007年,原勞動和社會保障部下發(fā)的《社會保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法》作出如下定義:內(nèi)部控制是指各級社會保險機構(gòu)對系統(tǒng)內(nèi)部職能部門及其工作人員從事社會保險管理服務(wù)工作及業(yè)務(wù)行為進(jìn)行規(guī)范、監(jiān)控和評價的方法、程序、措施的總和,要求按照“合法性、完整性、制衡性、有效性、適應(yīng)性”的原則,對組織機構(gòu)、業(yè)務(wù)運行、基金財務(wù)和信息系統(tǒng)等方面進(jìn)行控制。

        隨著醫(yī)療保險制度的建立健全,制度覆蓋范圍越來越廣,服務(wù)戰(zhàn)線越來越長,基金規(guī)模越來越大,外部監(jiān)管壓力也越來越重。在防“外賊”的同時,內(nèi)部風(fēng)險開始凸顯,社保經(jīng)辦機構(gòu)個別干部職工職務(wù)犯罪頻發(fā),嚴(yán)重影響了醫(yī)?;鸷椭贫冗\行安全,破壞了社保經(jīng)辦隊伍形象。為此,各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開始重視內(nèi)部風(fēng)險問題,并通過專職或兼職的方式,開展經(jīng)辦內(nèi)控工作。但在具體工作開展過程中,內(nèi)控應(yīng)該怎么做?內(nèi)控工作與業(yè)務(wù)工作關(guān)系怎么處理?筆者試以一把“尺子”來解讀內(nèi)控工作。

        平常的尺子,是一個簡單的量體工具。俗話說“量體裁衣”,只有尺子準(zhǔn)才能量好體、裁好衣。對內(nèi)控來說,“尺子”就是標(biāo)準(zhǔn),那么,這把尺子誰來造?依據(jù)什么來造?誰來量?怎么量?量什么?量出來有問題怎么辦?

        首先,誰來造這把尺子?有人說,當(dāng)然應(yīng)該由內(nèi)控部門來造。但內(nèi)控的目的是為了規(guī)范業(yè)務(wù)、提高效率、規(guī)避風(fēng)險,而不是干擾業(yè)務(wù)、影響工作效率,內(nèi)控部門很多時候并不掌握具體業(yè)務(wù)細(xì)節(jié),萬一造的尺子或長或短,將無法適用。所以,這把尺子得由內(nèi)控部門和業(yè)務(wù)部門根據(jù)業(yè)務(wù)工作一起來造,這樣才能適應(yīng)業(yè)務(wù)工作實際。

        其次,依據(jù)什么來造?這把“尺子”當(dāng)然是要圍繞“合法性、完整性、制衡性、有效性、適應(yīng)性”的原則,依據(jù)醫(yī)保的法律、法規(guī)、政策、管理制度和業(yè)務(wù)規(guī)程,結(jié)合組織機構(gòu)、業(yè)務(wù)運行、基金財務(wù)和信息系統(tǒng)等運行環(huán)境、風(fēng)險點排查情況,以及內(nèi)部風(fēng)險控制要求,來制定內(nèi)部控制規(guī)程和內(nèi)部審計規(guī)程等內(nèi)控制度。

        第三,誰來量?這里的“誰”指的是內(nèi)控的工作隊伍、組織架構(gòu)。具體“量”的工作當(dāng)然應(yīng)該由內(nèi)控部門來做,但除特殊情況外,業(yè)務(wù)部門應(yīng)該知曉并予以配合。由于醫(yī)保內(nèi)控工作關(guān)系業(yè)務(wù)效率、基金安全和隊伍建設(shè),加之內(nèi)控是需要“得罪人”的,因此應(yīng)該列入“一把手”工程,以引起足夠的重視。

        第四,怎么量?“量”相當(dāng)于體檢,內(nèi)控的“體檢”需要通過“內(nèi)部審計”來完成。但內(nèi)部審計工作本身也需要規(guī)范,不能簡單粗暴,除非緊急情況,內(nèi)部審計工作應(yīng)該有計劃性,要提前告知。而且,過程應(yīng)有溝通,事后要有反饋并及時跟蹤。

        第五,量什么?這指的是內(nèi)審內(nèi)容。醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的內(nèi)部審計對象,主要是經(jīng)辦人員所做的工作。“審”其是否依法、依規(guī)經(jīng)辦,內(nèi)部機構(gòu)設(shè)置和人員崗位安排是否遵循相互制衡原則,各部門、各崗位之間權(quán)責(zé)是否分明并相互制約,經(jīng)辦重點環(huán)節(jié)是否實行雙人、雙崗、雙控,受理、初審、復(fù)核、審批、支付等經(jīng)辦業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)是否形成“分段把關(guān)、分人負(fù)責(zé)”的經(jīng)辦管理機制,各崗位之間是否存在混崗兼任,大額醫(yī)療費支付是否有逐級審批的風(fēng)險防控措施,是否建立了社保數(shù)據(jù)錄入、修改、訪問、使用、保密、維護(hù)等權(quán)限管理制度,系統(tǒng)管理員是否兼任社保經(jīng)辦業(yè)務(wù)崗位,檔案管理是否規(guī)范等等。

        第六,量出來有問題怎么辦?審計完以后,應(yīng)該有審計意見書,審計意見書正式成文前,應(yīng)與被審計業(yè)務(wù)部門進(jìn)行溝通,審計意見書成文后,應(yīng)請業(yè)務(wù)部門簽收,并落實整改要求,一段時間后,需回頭看整改效果。

        最后,“尺子”量過的文檔應(yīng)該按檔案管理規(guī)定歸檔保管?!?/p>

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