■文/施巍巍

長期照護(hù)：國外經(jīng)驗及啟示

■文/施巍巍

老年人長期照護(hù)是指為失能、半失能及生活自理能力低下的老年人提供的生活、醫(yī)療、精神等方面的一系列服務(wù)，其制度體系是發(fā)達(dá)國家為應(yīng)對人口老齡化而展開的老年照護(hù)服務(wù)制度集合體，主要由籌資體系、照護(hù)服務(wù)、照護(hù)管控三大部分組成。長期照護(hù)是保障老年人有尊嚴(yán)生活的、人性化的深層次制度體系，它能有效滿足老年人復(fù)雜異質(zhì)的照護(hù)需求，維護(hù)社會的和諧穩(wěn)定，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會的文明進(jìn)步。

長期照護(hù)緣起老齡化

發(fā)達(dá)國家長期照護(hù)制度的建立有著深刻的社會發(fā)展背景，主要有以下幾方面：

勢不可擋的人口老齡化趨勢。20世紀(jì)50年代，隨著醫(yī)學(xué)科技的快速發(fā)展，人們生活水平的提高，出生率和死亡率大大降低，隨之而來的是人們預(yù)期壽命的延長。據(jù)經(jīng)合組織數(shù)據(jù)顯示，到2040年，德國65歲以上人口占總?cè)丝诘谋壤龑⑦_(dá)到27.6%，日本這一比例將達(dá)到22.7%。然而，與老年人預(yù)期壽命延長相伴的卻是，由于老年人自身生理機(jī)能的衰退、生活自理能力的下降，失能、半失能人口大量增加，使老年人的長期照護(hù)需求大規(guī)模增長。

面對這樣一種全新的社會現(xiàn)象，發(fā)達(dá)國家在人口老齡化到來的初期，還沒有做好應(yīng)對措施，甚至認(rèn)為有良好的養(yǎng)老、醫(yī)療保險體系，就可以應(yīng)對大規(guī)模增長的老年照護(hù)需求。而事實是，即使發(fā)達(dá)國家已經(jīng)有良好的養(yǎng)老和醫(yī)療保障制度，但是由于長期照護(hù)制度的缺失，導(dǎo)致需求與供給的矛盾不斷加劇，使得長期照護(hù)問題成為一種影響老年人生活、家庭和睦、社會穩(wěn)定的社會風(fēng)險。

現(xiàn)代社會的發(fā)展及其對家庭結(jié)構(gòu)的影響。工業(yè)革命前，自給自足的家庭經(jīng)濟(jì)基本滿足了老年人的養(yǎng)老需求，家庭養(yǎng)老占據(jù)主導(dǎo)地位。工業(yè)革命的到來，市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，城市化的完成，導(dǎo)致大量家庭成員離開農(nóng)村進(jìn)入城市，婦女參與社會，家庭子女尤其是女性在家庭養(yǎng)老中缺位。這種社會結(jié)構(gòu)的重大變化，使家庭結(jié)構(gòu)小型化、核心化、少子化成為社會發(fā)展趨勢，導(dǎo)致幾代同堂的大家庭減少或消失，家庭養(yǎng)老基礎(chǔ)被動搖，削弱了家庭老年人對子女或者女性養(yǎng)老的依賴性。

都市化生活與養(yǎng)老服務(wù)的高成本。現(xiàn)代社會養(yǎng)老存在兩方面問題，一是老年人長期照護(hù)周期較長，占用資源較多，二是老年人長期照護(hù)資源的稀缺，導(dǎo)致長期照護(hù)成本提高，使老年人個體難以支付得起，因此發(fā)達(dá)國家老年人一旦失能或半失能，將耗盡終身積蓄陷入貧困。這也是促使發(fā)達(dá)國家建立老年長期照護(hù)制度體系的主要原因。

老年長期照護(hù)實踐的教訓(xùn)。上世紀(jì)中葉，發(fā)達(dá)國家面對洶涌而來的銀發(fā)浪潮，尤其是失能半失能老年群體的大規(guī)模增長，簡單地寄希望于較完善的醫(yī)療保險、社會救助等制度。如日本依賴于社會醫(yī)療保險制度解決老年人長期照護(hù)問題，使日本老年人成為住院占比大、周期長的群體，而德國因為救助失能老人使地方政府財政支出壓力巨大。長期照護(hù)制度的缺失，使各國難以從根本上解決供求矛盾。而盲目的大批量建設(shè)專業(yè)化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的辦法又限制了老年人的自由，違背了老年人的意愿，廣受詬病。

綜上所述，長期照護(hù)制度的出臺與體系的形成是歷史與現(xiàn)實、需求與供給、個人與社會等眾多因素疊加而促成，是老齡化社會發(fā)展的必然。

國際成功經(jīng)驗

長期照護(hù)制度之所以在發(fā)達(dá)國家成功運作，在于順應(yīng)了人口老齡化的歷史發(fā)展趨勢，滿足了老年人的深層服務(wù)需求，解決了老年人購買長期照護(hù)服務(wù)支付能力不足的難題，刺激了需求，推進(jìn)了養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，深化了政府職能，維護(hù)了社會穩(wěn)定。

體現(xiàn)文化傳統(tǒng)是長期照護(hù)制度得以成功運行的必要條件。分析比較發(fā)現(xiàn)，各國長期照護(hù)制度的內(nèi)容有很大不同，體現(xiàn)了不同的價值觀念、文化傳統(tǒng)，在受惠范圍、個人參與、籌資方式、政府作用等方面有較大差異。如美國長期照護(hù)制度的設(shè)計，是建立在市場經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)的基礎(chǔ)上，遵循大社會、小政府原則，以自由主義價值觀為指導(dǎo)，長期照護(hù)需求主要是通過商業(yè)長期照護(hù)保險來解決，以體現(xiàn)個人價值。針對貧困老年人，政府通過家計調(diào)查以社會救助的方式進(jìn)行照護(hù)。其優(yōu)點是照護(hù)資源效率高、成本低，但受眾面小。

德國長期照護(hù)制度的設(shè)計充分體現(xiàn)了“團(tuán)結(jié)互助”的價值觀念，實行的是一種體現(xiàn)政府意志、適度普惠的社會長期照護(hù)保險與強(qiáng)制性商業(yè)保險相結(jié)合的模式。保費按雇主、雇員收入的1.7%的比例繳納，而受益水平與保費支出規(guī)模無關(guān)，以體現(xiàn)公平，縮小貧富差距。其受益資格要實行嚴(yán)格的照護(hù)等級評估，同時德國對低收入家庭實行免交保費的投保優(yōu)惠，較好地解決了貧困老年群體的長期照護(hù)問題。

丹麥等北歐福利國家建立了以健康評估為準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的、普惠式的老年長期照護(hù)制度，走的是高稅收、高福利的老年社會保障之路，由國家直接充當(dāng)責(zé)任主體，以稅收形式籌資，以管理者的身份制定被照護(hù)者和照護(hù)者的資格標(biāo)準(zhǔn)，并負(fù)責(zé)組織實施。

發(fā)揮社會互助作用，刺激消費是長期照護(hù)制度有效運作的關(guān)鍵。市場經(jīng)濟(jì)條件下，解決長期照護(hù)風(fēng)險的關(guān)鍵，是提高老年人購買長期照護(hù)的支付能力，使其買得起服務(wù)，最好的辦法是發(fā)揮社會互助作用。為此，發(fā)達(dá)國家以不同形式的穩(wěn)定的籌資模式進(jìn)行籌資，消除老年人購買長期照護(hù)服務(wù)的后顧之憂。這也推動了以長期照護(hù)為核心的養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，帶動與之相關(guān)的老年生活、護(hù)理、保健、醫(yī)療、醫(yī)藥等產(chǎn)業(yè)的成長，形成刺激內(nèi)需的新的經(jīng)濟(jì)增長極。

突出使用者的連帶責(zé)任，是提高資源利用效率防止福利陷阱的重要舉措。

比較各國長期照護(hù)制度的發(fā)展趨勢，一是注重將照護(hù)的重點聚焦在失能、半失能及高齡老年人，以突出主要矛盾提高照護(hù)資源的利用效率，包括實行普惠制的丹麥、瑞典等高福利國家；二是將長期照護(hù)費用與個人利益掛鉤，實行使用者付費制度，減少了資源浪費。如德國規(guī)定退休人員要支付保費的50%，個人在接受護(hù)理時至少要承擔(dān)25%的護(hù)理成本；三是個人接受護(hù)理的費用不得突破政府規(guī)定的上限。

強(qiáng)化家庭照護(hù)作用，是降低照護(hù)成本確保長期照護(hù)制度有效運作的基礎(chǔ)。

家庭照護(hù)既具有高效、簡單、安全、低成本、精神慰藉的優(yōu)勢，又是老年人的共同偏好。為此，一些發(fā)達(dá)國家紛紛出臺鼓勵老年人居家照護(hù)政策。主要措施是：對居家養(yǎng)老的老年人給予照護(hù)津貼；對照護(hù)人員給予一定的補(bǔ)助金，包括參與照護(hù)的家庭成員、親屬；由政府主導(dǎo)對照護(hù)人員免費提供培訓(xùn)，社區(qū)負(fù)責(zé)提供社會服務(wù)，以方便老年人。

完備的法律法規(guī)是長期照護(hù)制度有效運作的保證。發(fā)達(dá)國家完善了一系列法律、法規(guī)，如老年長期照護(hù)的保險法、健康法、食品法、撥款法等，從而使老年人長期照護(hù)制度有了法律依托，有了穩(wěn)定、可持續(xù)的資金流。

中國式照護(hù)制度亟待建立

近年來，我國老年人口正以年均增長5%，每年增加800多萬人口的速度加快發(fā)展，2013年60歲及以上老年人占總?cè)丝诒戎剡_(dá)14%。老年人口的大規(guī)模增加，意味著長期照護(hù)需求急劇增加，建立長期照護(hù)制度迫在眉睫。

形成共識，抓緊照護(hù)制度的頂層設(shè)計。發(fā)達(dá)國家長期照護(hù)的實踐表明，長期照護(hù)制度是社會發(fā)展的客觀需要。在社會保障制度較為完善，福利水平較高的發(fā)達(dá)國家，都需要建立長期照護(hù)制度，對我國這樣一個社會保障制度缺失較多、福利水平較低、未富先老的發(fā)展中大國來說，對長期照護(hù)的需求要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家。為此，要抓住社會轉(zhuǎn)型、發(fā)展民生、社會財富已具規(guī)模的歷史發(fā)展機(jī)遇，盡快形成發(fā)展長期照護(hù)制度的共識，抓緊研究設(shè)計具有中國特色的長期照護(hù)制度體系。

發(fā)揮國家、社會、個體的積極性，走高效率低成本發(fā)展之路。從我國社會力量弱小，市場經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)、國家保障制度不健全、個人支付能力有限的國情出發(fā)，注重調(diào)動多主體的積極性，在我國現(xiàn)有社會保險制度基礎(chǔ)上設(shè)計長期照護(hù)的籌資制度。既不能照搬美國式殘補(bǔ)型照護(hù)制度，也不能走丹麥、瑞士的國家全包的照護(hù)之路。而應(yīng)設(shè)計能調(diào)動三者積極性，兼顧各方利益，適度普惠的社會長期照護(hù)保險制度，并將照護(hù)對象嚴(yán)格限制在失能半失能及高齡老年人范圍之內(nèi)，其繳費標(biāo)準(zhǔn)可限制在個人、企業(yè)收入的1%～2%，不足部分由國家補(bǔ)助。

挖掘、整合照護(hù)資源，提高照護(hù)人員資質(zhì)和待遇。應(yīng)加大對照護(hù)人員的培訓(xùn)與資質(zhì)等級評定力度；視等級給予相應(yīng)待遇；利用基層醫(yī)院的醫(yī)療資源和設(shè)備的輻射作用，做好與社會照護(hù)的網(wǎng)格化對接；加強(qiáng)專業(yè)照護(hù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)，承擔(dān)失能人員專業(yè)照護(hù)減輕家庭負(fù)擔(dān)。

重視家庭照護(hù)的基礎(chǔ)性作用，降低照護(hù)成本。充分發(fā)揮中國“熟人社會”的長處，將家庭、親屬、朋友、鄰里納入國家政策支持范圍之內(nèi)，凡能承擔(dān)照護(hù)職責(zé)的人員都應(yīng)給予一定的勞務(wù)補(bǔ)償，提高老年人安全感和生活質(zhì)量。

發(fā)揮政府主導(dǎo)作用。保證制度供給，制定管理辦法，出臺照護(hù)等級評估制度及全國最低照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，建立相應(yīng)的管控機(jī)構(gòu)?！?/p>

作者單位：中央民族大學(xué)