馬金貴

（蘇州市相城人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 蘇州 215131）

高通量血液透析對(duì)維持性透析患者心胸比值的影響

馬金貴

（蘇州市相城人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 蘇州 215131）

目的 探討高通量血液透析方法對(duì)維持性血液透析患者心胸比值的影響。方法 選取2012年6月至2013年12月在蘇州相城人民醫(yī)院腎內(nèi)科就治的終末期腎病維持性血液透析患者，共64例，并隨機(jī)分為高通量血液透析組（n=30）和常規(guī)透析組（n=34），比較治療前后心胸比值、左心室結(jié)構(gòu)和功能、炎性因子等的變化。結(jié)果 與治療前相比，高通量血液透析治療12個(gè)月后，患者心胸比值無明顯變化（P＞0.05）；左心室功能指標(biāo) LAD、LVDd、LVPWT、LVST、LVEF、LVMI無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；血清ALB、HDL水平上升（P＜0.05）；血清CHOL、LDL、β2-MG、AGEs、IL-6水平顯著降低（P＜0.05）；血磷、血鈣、PTH、血清PA和TG無明顯變化（P＞0.05）。結(jié)論 高通量血液透析可有效延緩維持性透析患者心室的進(jìn)一步擴(kuò)大，從而改善維持性透析患者左心室的舒張功能，延緩血管內(nèi)皮功能的進(jìn)一步損害。

高通量血液透析；維持性透析；心胸比值；終末期腎病

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）目前依然是終末期腎病患者的主要治療方式，但是，心血管疾病是維持性血液透析患者的主要并發(fā)癥之一，臨床上以左心室肥大、心功能不全、缺血性心臟病、瓣膜病變及血管病變等主要特征［1］。有研究表明，高通量血液透析（High-flux hemodialysis，HFHD）對(duì)大、中分子溶質(zhì)具有顯著清除作用，與傳統(tǒng)血液透析相比，能顯著降低MHD患者的心血管疾病引起的病死率［2］，但機(jī)制尚不明朗。本研究以心胸比值為切入點(diǎn)，旨在探討高通量血液透析對(duì)維持性血液透析患者心功能狀態(tài)的影響，以指導(dǎo)臨床治療，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2012年6月至2013年12月在蘇州相城人民醫(yī)院腎內(nèi)科終末期腎病維持性血液透析患者，共64例，其中男性28例，女性36例，年齡29～78歲。64例維持性血液透析患者隨機(jī)分為高通量血液透析組（n=30）和常規(guī)透析組（n=34）。入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者接受常規(guī)規(guī)律性血液透析大于3個(gè)月；②每周規(guī)律透析3次，每次透析4±0.5 h；③所有從未接受過高通量血液透析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者入組前2個(gè)月內(nèi)發(fā)生感染；②所有患者入組前1個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性心腦血管事件，包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心律失?；蛐牧λソ?、腦血管意外及外周血管栓塞性疾病；③所有患者入組前合并惡性腫瘤。

1.2 透析方法：高通量血液透析組患者使用高通量聚砜膜透析器APS-15U（日本旭化成），表面積為1.5 m2，超濾系數(shù)為40 mL/（h?mm Hg），每周透析3次，每次透析4 h；常規(guī)透析組患者使用尼普洛三醋酸纖維膜130 G，每周透析3次，每次透析4 h；兩組均采用德國Fresenius4008S容量控制透析機(jī)，超純凈水及碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 mL/min，血流量250～300 mL/min，低分子肝素速碧林抗凝，治療1年。于治療前及1年后分別檢測(cè)患者基礎(chǔ)狀態(tài)指標(biāo)（MAP、Hb、BMI、SCr、血磷、血鈣）、透析相關(guān)慢性損害指標(biāo)（hsCRP、β2-MG、PTH、IL-6等）。

1.3 心胸比值測(cè)量方法：首先在閱片燈正中劃一條豎直紅線，再將胸片胸廓正中線重疊于閱片燈上的直線，分別自心影左右緣最遠(yuǎn)點(diǎn)C及F向該線引垂直線CD及EF，CD+EF即心橫徑，另在相當(dāng)于左膈穹隆頂部向兩側(cè)胸壁內(nèi)緣引得水平線AB，即胸最大橫徑。心橫徑與胸橫徑之比［（CD+EF）/AB］即為心胸比值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較：高通量血液透析組患者30例，其中男性16例，女性14例，年齡（57.9±13.7）歲（30～78歲），平均透析時(shí)間（3.4 ±1.7）年。常規(guī)透析組患者34例，其中男性12例，女性22例，年齡（59.2±14.5）歲（29～77歲），平均透析時(shí)間（3.6±1.6）年。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，兩組患者的一般情況無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 治療12個(gè)月后心胸比值的變化：見表1所示，與入組時(shí)的基線值（0.59）相比，治療12個(gè)月后，常規(guī)透析組的心胸比值（0.69）顯著提高（P＜0.05）；與入組時(shí)的基線值（0.60）相比，治療12個(gè)月后，高通量血液透析組的心胸比值（0.62）無明顯提高（P＞0.05）；治療12個(gè)月后，與高通量血液透析組相比，常規(guī)透析組的心胸比值顯著提高了11.3%（P＜0.05）。這提示，高通量血液透析可以顯著防止維持性透析患者心室的進(jìn)一步擴(kuò)大，從而改善維持性透析患者左心室的舒張功能。治療前后，高通量血液透析組的LAD、LVDd、LVPWT、IVST、LVEF、LVMI無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 治療12個(gè)月后心胸比值的變化

表2 高通量透析治療12個(gè)月后炎性因子及中分子毒素變化

2.3 高通量透析治療12個(gè)月后炎性因子及中分子毒素變化：見表2所示，與入組時(shí)的基線值相比，高通量透析治療12個(gè)月后，血清ALB、HDL水平上升（P＜0.05）；血清CHOL、LDL水平下降（P＜0.05）；β2-MG、AGEs、IL-6水平顯著降低（P＜0.05）；血清PA和TG無明顯變化（P＞0.05）。與入組時(shí)的基線值相比，高通量透析組和常規(guī)透析組在血磷、血鈣、PTH方面均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討 論

終末期腎病患者腎功能衰竭時(shí)可產(chǎn)生數(shù)百種尿毒癥毒素，按照相對(duì)分子質(zhì)量大小，這些毒素物質(zhì)可分為小分子物質(zhì)（相對(duì)分子質(zhì)量＜500道爾頓）、中分子物質(zhì)（相對(duì)分子質(zhì)量500～10000道爾頓）和大分子物質(zhì)（相對(duì)分子質(zhì)量＞10000道爾頓）［3］。中、大分子物質(zhì)是導(dǎo)致尿毒癥患者出現(xiàn)癥狀、體征的重要原因。如PTH可導(dǎo)致軟組織鈣化、血管鈣化和心臟瓣膜鈣化；β2-MG蓄積是導(dǎo)致長期維持血透患者淀粉樣物質(zhì)沉積的重要物質(zhì)；AOPP是前炎性介質(zhì)，是尿毒癥時(shí)出現(xiàn)微炎癥狀態(tài)的原因之一；AGE與維持血透患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥有關(guān)［3］。

血液透析是解決腎功能衰竭患者尿毒癥毒素蓄積的有效手段。隨著血液凈化技術(shù)的不斷進(jìn)展，維持性血液透析對(duì)延長患者生存期具有不可磨滅的貢獻(xiàn)。但是，隨著透析時(shí)間的延長，透析患者開始出現(xiàn)許多與透析相關(guān)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，使人們認(rèn)識(shí)到常規(guī)低通量透析的局限性，其中心血管疾病已上升為維持性血液透析患者的主要并發(fā)癥和主要死亡原因［4-5］。

高通量透析一定程度上可緩解透析相關(guān)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。高通量透析器的定義為：透析器超濾系數(shù)（KUF）＞20 mL（h?mm Hg），與低通量透析器不同的是，它對(duì)中大分子物質(zhì)的清除顯著增加，包括低分子蛋白，清除方式也從單純彌散方式增加為彌散、對(duì)流及吸附三者結(jié)合［3-4］。高通量透析的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在保護(hù)殘余腎功能、減少感染發(fā)生的危險(xiǎn)、改善營養(yǎng)狀況、改善脂質(zhì)曲線、因其加強(qiáng)了β2-MG的清除而延遲透析相關(guān)淀粉樣變的、且增加了中分子溶質(zhì)的清除而提高患者的生存率、降低并發(fā)癥發(fā)生率和住院率［3-4，6-7］。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著透析時(shí)間延長，心臟體積均呈進(jìn)行性增大趨勢(shì)，表現(xiàn)在心胸比值（CTR）明顯增加（P＜0.01），常規(guī)低通量透析患者的左心室內(nèi)徑、左心房內(nèi)徑、左室壁厚度、右心室內(nèi)徑均較透析初期增加，但無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。心胸比值為Danxzer于1919年首創(chuàng)，如果CTR＞0.5，就有心臟擴(kuò)大［8-9］。多年來，臨床和X線診斷采用此測(cè)量方法來衡量成人心臟是否增大，是確定心臟有無增大的最簡便的方法，從而以此估計(jì)血透患者的容量是否超負(fù)荷以及患者是否有心臟擴(kuò)大，并對(duì)患者的心功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，以指導(dǎo)臨床治療，取得了良好的效果，一定程度上還測(cè)患者的病死率［5］。本研究以心胸比值為切入點(diǎn)，擬探討高通量血液透析對(duì)維持性血液透析患者心功能狀態(tài)的影響，以指導(dǎo)臨床治療。研究表明，與常規(guī)低通量透析相比，高通量血液透析可以顯著延緩維持性血液透析患者心臟繼續(xù)增大的趨勢(shì)，從而為改善心臟功能提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

總之，本研究初步表明了，高通量血液透析可有效延緩維持性透析患者心室的進(jìn)一步擴(kuò)大，從而為改善維持性透析患者左心室的舒張功能，延緩血管內(nèi)皮功能的進(jìn)一步損害提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。但是，高通量血液透析是否可以有效降低維持性透析終末期腎病患者因?yàn)樾难芗膊〔l(fā)癥導(dǎo)致的病死率，將是一個(gè)重要的課題，需要在進(jìn)一步擴(kuò)大研究對(duì)象和延長研究的時(shí)間。

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［3］ 陳曉農(nóng)，陳楠.高通量透析的應(yīng)用前景［C］.十三屆華東六省一市腎臟病會(huì)議、上海市醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)春季論壇、福建省醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)，2010.

［4］ 卞小燕，梁萌.高通量透析對(duì)血液透析患者心血管功能的影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2013，14（7）:622-623.

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T herapeutic Efficacy of High-flux Hemodialysis for Patients Underwent Maintenance Hemodialysis

MA Jin-gui
（Suzhou Xiangcheng People’s Hospital， Suzhou 215131， China）

Objective To investigate the therapeutic efficacy of high-flux hemodialysis for patients required maintenance hemodialysis. Method A total of 64 patients at end stage renal disease that required maintenance hemodialysis was enrolled into this clinical trial during the period from June 2012 to December 2013 in Suzhou Xiangcheng People Hospital. Patients were randomized into two groups， the high-flux hemodialysis group （n=30） and the routine hemodialysis group （n=34） to compare changes of cardiothoracic ratio （CTR）， left ventricular structure and functions， inflammatory cytokines after treatment. Results When compared to the baseline （pre-treatment）， no significant difference in CTR and parameters of left ventricular function （LAD，LVDd，LVPWT，LVST，LVEF，LVMI） was observed （P＞0.05） for the high-flux hemodialysis group. For the high-flux hemodialysis group， a significant increase in ALB and HDL serum level was observed for the high-flux hemodialysis group（P＜0.05）， significant decrease in CHOL， LDL， β2-MG， AGEs， IL-6 levels was observed （P＜0.05）， and no significant change in serum phosphorus， serum calcium， PTH， serum PA and TG levels was observed （P＞0.05）.Conclusion The therapeutic efficacy of high-flux hemodialysis may prevent the further development of ESRD patients’ CTR， and therefore may improve the left ventricular functions of patients with end stage rental disease required maintenance hemodialysis.

High-flux hemodialysis； Maintenance hemodialysis； Cardiothoracic ratio； End stage rental disease

R692.5

B

1671-8194（2015）14-0038-02