謝冬蓮

海南省農(nóng)墾總醫(yī)院消化內(nèi)科 海口 570311

神經(jīng)危重癥常伴有營(yíng)養(yǎng)代謝障礙［1］，患者無(wú)法正常進(jìn)食，引發(fā)機(jī)體脫水、維生素及礦物質(zhì)缺乏等癥狀［2］，進(jìn)而導(dǎo)致蛋白質(zhì)代謝紊亂，主要表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不良、感染、意識(shí)障礙、嘔吐、胃腸道功能受損等，是一種病死率和致殘率極高的神經(jīng)重癥疾病。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是一種經(jīng)胃腸道提供代謝所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的支持方式，包括口服及導(dǎo)管輸入兩種方式［3］。集束干預(yù)策略能夠提高護(hù)理質(zhì)量，將EN 效果最大化。本研究以2012－06—2013－05我院收治的60例接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的神經(jīng)危重癥患者為研究對(duì)象，明確集束干預(yù)策略在神經(jīng)危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012－06—2013－05我院收治的接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的神經(jīng)危重癥患者60例（APACHEⅡ評(píng)分≥20分），隨機(jī)分為2組。集束組30例，男19例，女11例，平均年齡（54.3±10.5）歲，其中腦梗死11 例，腦出血6 例，其他神經(jīng)危重癥13 例，入院時(shí)TP（62.1±2.3）g／L，ALB（32.1±2.1）g／L，PA（173.2±30.1）mg／L；常規(guī)組30例，男17例，女13例，平均年齡（56.1±9.3）歲，其中腦梗死13 例，腦出血5例，其他神經(jīng)危重癥12例，入院時(shí)TP（62.4±2.1）g／L，ALB（31.9±2.4）g／L，PA（172.8±32.4）mg／L。2組患者的年齡、性別、神經(jīng)危重癥分類、入院營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

病例排除：（1）頸椎、腰椎損傷者；（2）既往有消化道或呼吸道疾病者；（3）代謝性疾病患者；（4）惡性腫瘤患者；（5）營(yíng)養(yǎng)不良者；（6）接受治療后生存期低于1周者。

1.2 方法 集束組：采用材質(zhì)柔軟的帶導(dǎo)絲鼻胃管（JCQ－G－006TPU），床頭抬高30～45°，檢查患者腹脹、腹瀉情況，定時(shí)回抽胃液，有效避免營(yíng)養(yǎng)液反流及誤吸［4］。采用動(dòng)力泵勻速滴注，輸注過(guò)程中搖勻，采用溫開(kāi)水脈沖式?jīng)_洗鼻胃管，防止管路堵塞。同時(shí)，喂養(yǎng)管應(yīng)配置加溫器，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度保持在38 ℃左右，避免營(yíng)養(yǎng)液過(guò)冷引發(fā)胃排空延遲。無(wú)菌環(huán)境下配置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，記錄患者意識(shí)、脫水、腹脹腹瀉狀況，觀察患者大便性狀，預(yù)防腹瀉。定期評(píng)估患者胃腸道功能，測(cè)定胃液pH 值。常規(guī)組：采用硅膠鼻胃管行EN，注入稀粥等食物。鼻飼前后使用溫開(kāi)水沖管，鼻飼2次后，觀察回抽胃液及大便，若胃液、大便顏色正常，可給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，150mL／次，2h／次，溫度保持在38 ℃左右，并做好腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)記錄。

1.3 療效評(píng)定與指標(biāo)檢測(cè) 記錄2組患者的并發(fā)癥發(fā)生狀況，測(cè)定患者入院2周后的TP（血清總蛋白）、ALB（血清白蛋白）、PA（血清前白蛋白）等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組并發(fā)癥比較 集束組腹脹1例（3.3%），腹瀉1例（3.3%），總 并發(fā) 癥2 例（6.7%）；常 規(guī) 組 腹 脹2 例（6.7%），胃食管反流2 例（6.7%），誤吸1 例（3.3%），胃排空延遲1例（3.3%），腹瀉1例（3.3%），消化道出血1 例（3.3%），總并發(fā)癥8例（26.7%）。2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 2組住院2周后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 2組住院2周后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組住院2周后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

3 討論

神經(jīng)危重癥患者常伴有意識(shí)障礙、吞咽困難、無(wú)法進(jìn)食等癥狀［5］，機(jī)體蛋白質(zhì)代謝紊亂，分解大于合成，免疫力低下，極易感染。EN 支持的營(yíng)養(yǎng)素可經(jīng)腸道直接吸收和利用，有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)及屏障的完整性［6］。目前，EN 護(hù)理已成為神經(jīng)危重癥的首選支持方式，得到了廣泛的支持。集束干預(yù)策略集合了ICU 內(nèi)一系列治療及護(hù)理措施［7］，能夠?qū)N 護(hù)理的效果最大化。本研究的集束干預(yù)包括：（1）采用帶導(dǎo)絲的鼻胃管［8］，床頭抬高30°～45°；（2）定時(shí)回抽胃液，防止反流及誤吸；（3）采用動(dòng)力泵勻速滴注，溫開(kāi)水脈沖式?jīng)_管，防止管路堵塞；（4）無(wú)菌條件下配置營(yíng)養(yǎng)液，采取預(yù)防腹瀉等護(hù)理措施。TP 是人體內(nèi)各種蛋白質(zhì)的混合物［9］，2 組患者的TP水平較入院時(shí)均有所提高，表明接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后患者的蛋白質(zhì)代謝功能逐漸恢復(fù)。ALB能夠維持血液膠體滲透壓，抑制血小板聚集，可有效抗凝血，在機(jī)體的生理活動(dòng)中具有重要作用［10］。PA 是一種糖蛋白，能夠準(zhǔn)確反映肝臟合成及分泌蛋白質(zhì)的功能狀況，是評(píng)價(jià)肝功能損害的重要指標(biāo)［11］。

總之，EN 營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)神經(jīng)危重癥的治療具有重要意義，而集束干預(yù)策略作為一種綜合性的護(hù)理模式，能夠有效提高EN 療效，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的EN 耐受性，在神經(jīng)危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中具有重要的臨床價(jià)值［12］。

［1］ 張?jiān)伱?，張?rùn)軍，王潤(rùn)萍，等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者中的應(yīng)用及護(hù)理［J］.西南 國(guó)防醫(yī)藥，2012，22（12）：1 385－1 386.

［2］ 張建輝.顱腦損傷最佳手術(shù)時(shí)機(jī)分析［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，34（6）：729－730.

［3］ 謝浩芬，藺志清，周圣軍，等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)對(duì)重型顱腦損傷病人術(shù)后并發(fā)感染的影響［J］.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2011，18（1）：9－11.

［4］ 鄭冬香，盧婉嫻，謝佩卿，等.降低神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸的方法探討［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29（3）：203－205.

［5］ 吳雪海，高亮，胡錦，等.三例氣管切開(kāi)患者氣管黏膜剝脫癥的診治［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2011，20（11）：1 208－1 209.

［6］ 謝西漢，潘林平.論“脾為后天之本”實(shí)踐腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)之價(jià)值［C］.／／廣州2011年中醫(yī)藥學(xué)術(shù)年會(huì)論文集，2011：44－46.

［7］ 梅盤琴.ICU 人工氣道患者的集束化護(hù)理干預(yù)效果觀察分析［J］.河北醫(yī)藥，2013，35（6）：953－953.

［8］ 崔成愛(ài).復(fù)爾凱胃管插入方法的改進(jìn)［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27（34）：75.

［9］ 林凌，李哲，李曉霞，等.基于舌診NIR 反射光譜血清總蛋白含量的無(wú)創(chuàng)測(cè)量［J］.光譜學(xué)與光譜分析，2012，32（8）：2 110－2 116.

［10］ 王珺瑫，宋雙居，吳秋華，等.以利多卡因?yàn)樘结樄舱窆馍⑸浞y(cè)定血清白蛋白的含量［J］.光譜學(xué)與光譜分析，2011，31（9）：2 517－2 520.

［11］ 虞玲.肝臟病變患者血清前白蛋白水平變化及意義［J］.山東醫(yī)藥，2011，51（14）：108－109.

［12］ 吳悠，于繼珍，李洋，等.集束干預(yù)策略預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（18）：94－96.