劉東偉

遼寧省朝陽市中心醫(yī)院急診科 朝陽 122000

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性選取自2012－02—2014－05 來我院急診危重監(jiān)護室救治急性腦出血合并呼吸衰竭的79例患者的臨床資料，根據(jù)患者是否死亡，分為2組，成功組21例，男14例，女7 例，平均年齡（52.96±9.48）歲，平均出血量（34.52±3.71）mL，出血部位：基底節(jié)出血15例，腦室出血4例，腦干出血2例，其中合并高血壓11例，糖尿病13例，冠心病9例。死亡組58例，男39例，女19例，平均年齡（53.08±9.51）歲，平均出血量（35.13±3.69）mL，出血部位：基底節(jié)出血38例，腦室出血11例，腦干出血9例，其中合并高血壓30例，糖尿病31例，冠心病24例。

1.2 臨床標準 （1）診斷標準：所有患者均經頭顱CT 檢查證實為腦出血，經動脈血氣分析診斷合并呼吸衰竭［1－2］，PaO2≤60mmHg，PaCO2≥50mmHg。（2）納入標準：研究對象經頭顱CT 證實，在6h內人院；心、肝、腎等器官功能基本正常者；符合無創(chuàng)通氣技術及其臨床應用適應證者；患者或家屬簽訂知情同意書。（3）排除標準：感染性、凝血功能障礙及免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤等；不符合診斷標準患者；缺血性卒中患者；精神障礙及妊娠婦女。

1.3 治療方法 所有患者均經口氣管插管連接呼吸機輔助呼吸，采用呼吸機，采用CAV＋PEEP、SIMV＋PEEP的通氣模式。開始潮氣量8～12mL／kg，待病情平穩(wěn)潮氣量變?yōu)?～8mL／kg，呼吸頻率12～18次／min，F(xiàn)i020.4～0.6，PEEP值：5～10cmH20。氣道峰壓20～40L／min，吸呼比例（I∶E）為1∶1.5～3.0，其余采取降壓、脫水、營養(yǎng)腦細胞、對癥治等急性腦出血常規(guī)治療。24h連續(xù)檢測患者呼吸、血壓脈搏等生命體征變化。

1.4 觀測指標 （1）記錄患者救治率，分析成功組及死亡組通氣前后呼吸機相關肺炎（VAP）、電解質紊亂變化狀況。（2）觀察2組患者通氣前后平均動脈壓，采用血氣分析儀測定通氣前后動脈血氣變化，包括pH、PaCO2、PaO2、SaO2等，酸堿度（pH）參考值7.35～7.45。＜7.35 為失代償性酸中毒癥，＞7.45為失代償性堿中毒；二氧化碳分壓（PaCO2）參考值33～46 mmHg；血氧分壓（PaO2）參考值為80～100 mmHg；血氧飽和度（SaO2）指血紅蛋白被氧飽和的百分比，正常值為95%～98%。（3）采用APACHE II評分值評定患者通氣前后預后狀況，采用Glasgow 評分評定患者通氣前后神經功能狀態(tài)，Glasgow 評分包括睜眼、語言及運動反應，三者相加表示意識障礙程度，最高15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分數(shù)越低表明意識障礙越嚴重、腦死亡或預后極差。APACHEⅡ評分包括急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分，總分值為0～71分。每項分值0～4分，年齡分值0～6分，CPS2～5分。

1.5 統(tǒng)計方法 所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 救治率及2組通氣前后VAP、電解質紊亂變化比較急性腦出血合并呼吸衰竭患者救治成功21例，死亡58例，在電解質紊亂發(fā)生率上，2組間通氣前后存在差異（P＜0.01）；在呼吸機相關肺炎發(fā)生率上，2組間通氣后無差異（P＞0.05）；在多器官衰竭發(fā)生率上，2組間通氣前后無差異（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者通氣前后VAP、電解質紊亂及多器官衰竭變化狀況對比 ［n（%）］

2.2 2組通氣前后平均動脈壓及動脈血氣變分析 2組間平均動脈壓通氣前無差異（P＞0.05），成功組在通氣后平均動脈壓顯著低于死亡組（P＜0.01）。2組間通氣前及通氣后pH 均無差異（P＞0.05）。2組間通氣前PaCO2、PaO2、SaO2無差異（P＞0.05），通氣后成功組均顯著高于死亡組（P＜0.01）。見表2。

表2 2組患者通氣前后平均動脈壓及動脈血氣變化狀況對比

2.3 2組患者通氣前后APACHE II評分及Glasgow 評分狀況分析 2 組間通氣前APACHE II評分無差異（P＞0.05）；死亡組通氣前后APACHE II評分無差異，成功組通氣前后存在差異，成功組在通氣后APACHE II評分顯著低于死亡組（P＜0.01）。在Glasgow 評分上，2 組間通氣前無差異，死亡組通氣前后無差異，成功組通氣前后存在差異，成功組在通氣后顯著低于死亡組（P＜0.01）。見表3。

表3 2組患者通氣前后APACHE II評分及Glasgow 評分狀況對比 ［n（%）］

3 討論

隨著社會發(fā)展和生活方式及飲食結構的改變，急性腦出血成為急診危重監(jiān)護室中常見病和多發(fā)病之一，患者來就診時病情危急，如不及時救治其致殘率和致死率都比較高。在腦出血急性期，血腫在顱內占位效應及血管痙攣很容易導致并加劇腦組織缺氧，加重腦水腫程度，合并中樞性呼吸衰竭。據(jù)報道［3］急性腦出血后患者死亡原因以呼吸衰竭最多，約占58.33%，給患者生命健康帶來極大威脅。研究表明［4］，機械通氣治療是現(xiàn)階段急性腦出血合并中樞性呼吸衰竭患者搶救成功的關鍵措施，具有其他任何措施不可替代的地位。腦出血急診合并中樞性呼吸衰竭患者應用機械通氣后肺部通氣量得到了充分保障，為緩解患者缺血、缺氧狀態(tài)的治療爭取了時間。然而急性腦血管病需通氣治療的患者是否應該進行積極治療在國外一直存有爭議。本文顯示，重癥監(jiān)護室腦出血合并呼吸衰竭患者病死率為73.42%，與大多數(shù)文獻研究基本一致［5］。本文結果顯示，急診危重監(jiān)護室機械通氣治療效果較好，腦出血合并呼吸衰竭患者采用合理的機械通氣治療策略后，克服患者呼吸道阻力，同時增加肺泡通氣量。成功組患者平均動脈壓及動脈血氣變化等指標與治療前相比均有明顯改善，且均恢復至正常水平，說明機械通氣治療腦出血合并呼吸衰竭患者可明顯改善機體供養(yǎng)狀態(tài)，提高血氧分壓，改善二氧化碳潴留所導致的酸堿平衡紊亂，對于各器官組織功能的恢復具有重要作用。

綜上所述，雖然對于腦出血合并呼吸衰竭患者來說，呼吸機相對花費較高，呼吸機輔助呼吸可明顯改善腦出血并發(fā)呼吸衰竭患者機體供氧狀態(tài)，提高預后恢復效果，相對延長了患者生命，所以急診危重監(jiān)護室應用呼吸機時，應綜合考慮，選擇最佳治療方案。

［1］ 韋安猛.機械通氣在腦出血術后呼吸衰竭患者治療中的應用效果［J］.中國實用神經疾病雜志，2015，18（13）：28－29.

［2］ 任成山，錢桂生.呼吸衰竭的臨床診斷與治療［J］.中華肺部疾病雜志（電子版），2011，4（1）：63－76.

［3］ 潘小東，趙曉琴，陳強.長期機械通氣老年患者撤機的影響因素分析［J］.中華危重癥醫(yī)學雜志，2012，2（5）：87－94.

［4］ 楊國平，張華，劉博，等.急診危重監(jiān)護室呼吸機對急性腦出血合并呼吸衰竭患兒的臨床價值分析［J］.中國實用內科雜志，2014，34（suppl 1）：82－85.

［5］ Mirsen T.Acute treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage［J］.Curr Treat Options Neurol，2010，12（6）：504－517.