李建成

重慶市九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院急診科 重慶 400051

高血壓腦出血是一類高發(fā)病率、高致殘率、高復發(fā)率和高病死率的腦血管病，約占腦血管疾病的1／3，其中以基底節(jié)區(qū)出血發(fā)生率最高，多見于50～60歲的老年人，但年輕的高血壓病人也可發(fā)?。?］。由于單純的藥物治療效果差且傳統(tǒng)的開顱手術病死率高，因此選擇有效的治療方法，提高治愈率，減少病死率極為重要。我院于2011－03—2014－03對符合入選標準的71例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者分別采用微創(chuàng)引流治療和保守治療，同時觀察2組術后再出血發(fā)生率，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 71例患者中男42例，女29例，年齡42～83歲，平均（61.58±9.37）歲。所有患者均在發(fā)生腦出血時出現(xiàn)血壓升高但已排除繼發(fā)原因，或曾患有高血壓病。入選標準：（1）所有病例均符合第4屆全國腦血管疾病學術會議修訂的診斷標準（1995年）；（2）出血部位均位于基底節(jié)區(qū)，但未破入腦室，出血量30～50mL；（3）發(fā)病時間均＜24h；（4）發(fā)病6個月內(nèi)無嚴重影響功能鍛煉的其他疾病發(fā)作；（5）獲得病人或病人家屬同意。排除標準：（1）凝血機制障礙；（2）合并嚴重心、肝、肺、腎等功能不全或衰竭；（3）顱內(nèi)或全身感染；（4）診斷為顱內(nèi)動靜脈畸形、動脈瘤或腦外傷。

1.2 分組 微創(chuàng)組36 例，男22 例，女14 例，年齡47～83歲，平均（62.72±8.82）歲，平均出血量（35.42土7.59）mL，腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損（FAM）評分為（30.63±8.16）分。保守治療組35例，男20例。女15例，年齡42～79歲，平均（59.71±6.35）歲，平均出血量（38.42 土9.59）mL，治療前FAM 評分（27.41±7.22）分。2組患者性別、年齡、平均出血量及FAM 評分等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 手術及治療方法 微創(chuàng)組：采用微創(chuàng)穿刺引流術進行治療，根據(jù)術前檢查的常規(guī)頭顱CT 片進行手術輔助干預，根據(jù)CT 片上血腫的面積與位置選擇最佳的穿刺點，即以CT 片上最大血腫層面的中心作為靶點，確定頭皮穿刺點，常規(guī)備皮、消毒、鋪無菌巾及麻醉后，進行定向顱內(nèi)置管，以軟硅膠引流管清除腦內(nèi)血腫，術后將引流管留置于血腫腔內(nèi)。保守治療組：主要采用止血、脫水降顱內(nèi)壓、注射神經(jīng)營養(yǎng)物質(zhì)等治療方法。

1.4 療效評定方法 2組均于術后當日復查頭顱CT，觀察血腫清除率，并采用腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準和6個月日常生活活動能力（ADL）評定標準對療效進行分析。

1.5 再出血判定標準 微創(chuàng)穿刺引流術組和保守治療組的所有患者均于治療后1d、3d、6d復查常規(guī)頭顱CT，并計算每次的出血量（多田氏公式法）。微創(chuàng)組：在清除血腫過程中出現(xiàn)多于一次引流出新鮮血液或復查頭顱CT 時發(fā)現(xiàn)已經(jīng)縮小的血腫體積增加到33%以上，即認定為再出血。保守治療組：一次頭顱CT 復查時，血腫體積比治療前增大33%時，即認定為再出血。

1.6 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 16.0軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血腦清除率與短期療效 微創(chuàng)組血腦清除率＜50%0例，50%～60%0例，80%～90%13例（36.11%），＞90%23例（63.89%），治療前FAM 評分（30.63±8.16）分，治療后（13.28±7.53）分；治 療 組 血 腦 清 除 率＜50%15 例（42.86%），50%～60%20 例（57.14%），80%～90%0 例，＞90%0 例，治療前FAM 評分（27.41±7.22）分，治療后（19.75±8.74）分。2組血腦清除率間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。發(fā)病1個月2組FAM 評分比較微創(chuàng)組治療效果優(yōu)于保守治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.2 長期療效 術后6個月觀察2組患者的恢復狀況，分為Ⅰ～Ⅴ級，其中Ⅰ～Ⅲ級為恢復良好。微創(chuàng)組中恢復良好28例（77.78%），保守治療組中恢復良好18例（51.43%），微創(chuàng)組治療效果優(yōu)于保守治療組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

2.3 發(fā)病至治療時間與再出血發(fā)生率的關系 發(fā)病至治療時間與再出血發(fā)生率的關系，見表2。微創(chuàng)組和保守治療組再出血發(fā)生率分別為22.2%（8／36）和20.0%（7／35），2組再出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)果顯示，發(fā)病至治療時間在6h內(nèi)微創(chuàng)組和保守治療組的再出血發(fā)生率均最高，隨著發(fā)病至治療時間的延長而迅速降低。在各個時間段內(nèi)，微創(chuàng)組和保守治療組的再出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 2組長期療效比較 ［n（%）］

表2 發(fā)病至治療時間與再出血發(fā)生率 ［n（%）］

3 討論

基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血是腦出血中較為常見的一類，此外，雖然該部位出血者的并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，但其對患者造成的不良影響比較嚴重［3］，所以患者需要進行更及時有效的治療。在高血壓腦出血的治療中，若基底節(jié)區(qū)的出血量小于30mL，則對患者進行保守治療即可獲得較好的治療效果，而對于基底節(jié)區(qū)出血量大于50mL 以上的患者，可采用手術治療［4－5］，手術方法包括傳統(tǒng)開顱手術（大骨窗開顱術和小骨窗微創(chuàng)開顱術）、微創(chuàng)穿刺術及內(nèi)窺鏡輔助治療等多種方式。本文中所采用的微創(chuàng)穿刺引流術運用頭顱CT 實時圖像精確定位，可快速地清除腦血腫，避免腦組織受壓損害，及時有效地清除血腫凝固液化所釋放的神經(jīng)毒性物質(zhì)，它具有安全性高，創(chuàng)傷小，能快速清除血腫及術后恢復快等多種優(yōu)點，且易被患者及家屬接受。但目前對穿刺時機、治療效果、術后再出血發(fā)生率等觀點不一。本研究結(jié)果顯示不管是短期療效還是長期療效，微創(chuàng)穿刺組治療效果均優(yōu)于保守治療組，這表明微創(chuàng)穿刺引流術不僅可以提高急性期的搶救效果，還可以提高遠期的康復療效。

同時，我們還發(fā)現(xiàn)：（1）微創(chuàng)組和保守治療組的再出血發(fā)生率均較高，再出血發(fā)生率隨發(fā)病至治療時間的延長而降低，發(fā)病至治療時間在6h內(nèi)者再出血發(fā)生率可高達60%，然后快速降低，這與其他文獻報道的血腫早期自然擴大的發(fā)生率基本相符，且在出血早期呈動態(tài)變化，大部分患者在24 h內(nèi)甚至幾天后仍會出現(xiàn)血腫繼續(xù)增大的趨勢［6－7］，已有文獻報道血腫早期自然擴大的發(fā)生率可達38%～50%。本文中再出血發(fā)生率低于其他文獻報道，其原因主要是本研究中符合入選標準且發(fā)病至治療時間在6h內(nèi)的患者偏少，及未納入腦出血量在30mL以下及50mL以上的患者。（2）無論是再出血總發(fā)生率還是各發(fā)病至治療時間段內(nèi)的再出血發(fā)生率，微創(chuàng)組和保守治療組間均無統(tǒng)計學差異，微創(chuàng)組并未出現(xiàn)再出血明顯增多的現(xiàn)象。綜上所述，基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血采用微創(chuàng)穿刺引流術治療的療效優(yōu)于保守治療，且不會明顯增加再出血的危險性，且對患者所造成的創(chuàng)傷小，提高了患者的生命質(zhì)量。

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