黨寶齊 朱 敏 何衛(wèi)春 陸 明

江蘇張家港市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科 張家港 215600

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011－02—2013－01我院收治的高血壓腦出血患者35例，依據(jù)病情分別進(jìn)行CT 立體定向血腫微創(chuàng)穿刺引流（A 組）、顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂小骨窗手術(shù)（B 組）、翼點(diǎn)入路皮層造瘺術(shù)（C組）。A 組12例，男9例，女3例，平均年齡（48.3±6.7）歲，左側(cè)出血8例，右側(cè)出血4例；B組12例，男7例，女5例，平均年齡（46.1±6.4）歲，左側(cè)出血7例，右側(cè)出血5例；C 組11例，男7例，女4例，平均年齡（49.8±5.9）歲，左側(cè)出血6例，右側(cè)出血5例。3組患者的年齡、性別、出血部位等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合美國(guó)成人自發(fā)性腦出血治療指南（2010）中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，經(jīng)頭顱CT 或MRI確診為基底節(jié)區(qū)自發(fā)性腦出血；（2）血腫量≥30 mL；（3）從發(fā)病到入院≤48h；（4）年齡15～75歲；（5）入院時(shí)GCS評(píng)分5～12分；（6）入院時(shí)收縮壓＞160mmHg；（7）既往有高血壓史；（8）所有患者均簽署知情同意書(shū)。

病例排除：（1）由動(dòng)脈瘤、血管畸形、腫瘤卒中引起的腦出血；（2）合并顱腦損傷或其他外傷；（3）顱內(nèi)多發(fā)性出血；（4）精神障礙或神經(jīng)功能障礙患者；（5）凝血功能障礙；（6）有抗凝藥物史；（7）肝腎功能不全者；（8）合并晚期腦疝或腦室內(nèi)大量出血；（9）妊娠患者；（10）依從性差者。

1.2 方法 A 組：患者行局部浸潤(rùn)麻醉，結(jié)合CT 定位血腫，選擇血腫最大層面穿刺點(diǎn)，注意避開(kāi)腦部功能區(qū)及重要血管，進(jìn)行顱骨鉆孔。將針芯導(dǎo)入引流管，進(jìn)行血腫穿刺，緩慢吸取血腫。術(shù)后12h將5萬(wàn)U 尿激酶溶于5mL 0.9%氯化鈉注射液中，注入血腫腔。B 組：患者行全麻，結(jié)合CT 片定位血腫，在患側(cè)頭皮作一小切口，進(jìn)行顱骨鉆孔，呈“十字型”切開(kāi)硬膜，置入顯微鏡。切開(kāi)側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液，將側(cè)裂分離至島葉皮層，操作過(guò)程中注意保護(hù)側(cè)裂血管和大腦動(dòng)脈。切開(kāi)島葉無(wú)血管區(qū)皮層，進(jìn)入血腫腔，使用直徑為1～2mm 的吸引管從血腫中央開(kāi)始吸除。C 組：按常規(guī)骨瓣開(kāi)顱經(jīng)皮質(zhì)造瘺口直視下清除血腫。患者行全麻，結(jié)合CT片定位血腫，經(jīng)翼點(diǎn)入路切開(kāi)硬膜，于靠近血腫處皮層作一1cm小切口，緩慢牽開(kāi)，形成1cm×1cm 的瘺，進(jìn)入血腫腔內(nèi)，使用直徑為1～2mm 的吸引管慢慢吸除血腫，操作中避免吸取周?chē)X組織。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 所有患者于術(shù)后7d進(jìn)行CT 復(fù)查，記錄血腫清除情況。于術(shù)后1個(gè)月測(cè)定血凝功能及血脂水平，其中血凝異常指外周血纖維蛋白原＜2g／L或＞4g／L，或凝血活酶時(shí)間＞35s；血脂水平以甘油三酯為主要指標(biāo)。于術(shù)后3個(gè)月采用日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）［2］、中風(fēng)評(píng)分量表［3］評(píng)估3組患者的生活狀況和神經(jīng)功能缺損程度。隨訪(fǎng)截至術(shù)后6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)3組患者的再出血及死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT 復(fù)查結(jié)果 于術(shù)后7d進(jìn)行CT 復(fù)查，A 組、B組、C組血腫排出量分別為88.3%、87.7%、90.1%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 3組ADL分級(jí)、神經(jīng)功能缺損程度比較 3組ADL 分級(jí)、神經(jīng)功能缺損程度從好到壞依次為A 組、B組、C組，且3組組間差異明顯，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 3組ADL分級(jí)、神經(jīng)功能缺損程度比較

2.3 3組血凝、甘油三酯、再出血及死亡情況比較 C 組血凝異常、再出血及病死率均高于A、B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），3組甘油三酯水平無(wú)明顯差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 3組血凝、甘油三酯、再出血及死亡情況比較

3 討論

高血壓腦出血是一種常見(jiàn)的神經(jīng)外科危重疾病，以基底核區(qū)出血為常見(jiàn)癥狀，主要由腦血管破裂出血、顱內(nèi)壓驟然升高所致。手術(shù)方式的選擇應(yīng)以快速清除血腫、充分有效止血、減少腦功能損傷為主要原則［4］，并結(jié)合患者年齡、出血部位、血腫量進(jìn)行綜合考慮。不同手術(shù)方式因入路、器械、方法的不同而產(chǎn)生臨床療效差異，對(duì)HICH 患者血凝功能的影響也不盡相同。術(shù)后7d的CT 復(fù)查結(jié)果顯示，3 組患者的平均血腫清除量均達(dá)到85%以上，差異不大，提示三種手術(shù)方式均能有效清除血腫，臨床療效值得肯定。HICH 患者凝血酶生成增多，活性升高，打破了凝血、抗凝、纖溶之間的平衡，引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生一系列反應(yīng)，最終形成高凝狀態(tài)［5］。血凝功能檢查結(jié)果顯示，C 組患者血凝異常者較多，這是因?yàn)橐睃c(diǎn)入路皮層造瘺術(shù)對(duì)患者的顱腦損傷較大，影響了機(jī)體的血凝功能。A 組低血凝異常水平則與尿激酶的使用密切相關(guān)，尿激酶可將纖維溶解酶直接催化為纖溶酶，在一定程度上緩解了凝血、抗凝、纖溶的紊亂狀態(tài)，降低了血凝異常的發(fā)生率，這與玉石［6］等的研究結(jié)果一致。術(shù)后3個(gè)月，我們對(duì)3組患者的生活情況及神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行了客觀(guān)評(píng)估，結(jié)果顯示3組ADL分級(jí)、神經(jīng)功能缺損程度從好到壞依次為A 組、B組、C組。CT 立體定向血腫微創(chuàng)穿刺引流通過(guò)立體定向頭準(zhǔn)確定位，局麻狀態(tài)下即可完成手術(shù)操作，創(chuàng)傷小，符合“微創(chuàng)”理念［7］。術(shù)后12h采用尿激酶引流，迅速清除血腫，有效緩解顱內(nèi)壓［8］，大大降低了繼發(fā)性腦組織損傷的可能性，患者能夠在較短時(shí)間內(nèi)迅速康復(fù)。顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂小骨窗手術(shù)借助顯微鏡、內(nèi)鏡等設(shè)備擴(kuò)大了手術(shù)視野，相較于傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷性更?。?］，在一定程度上降低了患者神經(jīng)功能缺損程度，有利于患者恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力。翼點(diǎn)入路皮層造瘺術(shù)能夠較為徹底的清除顱內(nèi)血腫，充分減輕顱內(nèi)壓，但其創(chuàng)傷性較大，術(shù)后患者康復(fù)緩慢。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，CT 立體定向血腫微創(chuàng)穿刺引流適用于昏迷程度較輕，出血量較小，且無(wú)腦疝形成的患者，對(duì)年邁體弱者尤為適宜［10］；出血量較大但尚未達(dá)到重度昏迷且無(wú)腦疝形成的患者應(yīng)選擇顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂小骨窗手術(shù)；翼點(diǎn)入路皮層造瘺術(shù)則更適用于出血量較大，由動(dòng)脈瘤、腫瘤卒中引起的高血壓腦出血，對(duì)腦疝患者或嚴(yán)重出血患者應(yīng)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)。

總之，在符合手術(shù)適應(yīng)證的前提下，CT 立體定向血腫微創(chuàng)穿刺引流效果最佳，其次是顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂小骨窗手術(shù)，且均優(yōu)于翼點(diǎn)入路皮層造瘺術(shù)。血腫產(chǎn)生的占位效應(yīng)、毒性作用多發(fā)生在腦出血后6h內(nèi)，且隨時(shí)間推移逐漸加重，故明確手術(shù)指征后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。

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