曹 艷 龔自力 左堯金

1）重慶北部新區(qū)第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 重慶 401121 2）第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 重慶 400037 3）重慶北部新區(qū)第一人民醫(yī)院心腦血管內(nèi)科 重慶 401121

腦卒中是威脅人類生命健康的重癥疾病之一，通過對(duì)腦功能的嚴(yán)重?fù)p傷而引起患者死亡，同時(shí)常常伴發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，而肺部感染也是急性腦卒中的常見并發(fā)癥［1］，而2003年提出了卒中相關(guān)性肺炎（stroke－associated pneumonia，SAP），更是腦卒中預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，不但會(huì)對(duì)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)產(chǎn)生影響，還容易導(dǎo)致患者的死亡［2］。本文通過對(duì)153例老年卒中患者的臨床資料進(jìn)行分析，旨在探討SAP的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011－06—2013－05我院收治的153例老年腦卒中患者，所有患者均經(jīng)過CT 或MRI證實(shí)符合腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除入院前即有肺部感染及伴有其他嚴(yán)重疾病的患者。男88例，女65例，年齡64～83歲，平均（75.9±6.7）歲，基礎(chǔ)病變?yōu)椋焊哐獕?2例，冠心病23例，糖尿病21例，腎功能不全6例，慢性心功能不全3例；腦卒中類型：缺血性腦卒中77例，出血性腦卒中76例。

1.2 研究方法

1.2.1 SAP危險(xiǎn)因素分析：對(duì)所有患者的基本資料以及可能導(dǎo)致SAP的危險(xiǎn)因素包括性別、腦卒中類型、腦卒中情況、臥床情況、營養(yǎng)狀況、既往病史、吸煙史、侵入性操作（機(jī)械通氣、胃管等）、預(yù)防性抗感染等情況進(jìn)行觀察記錄。按照是否發(fā)生SAP將患者分為感染組和非感染組，對(duì)比2 組患者的性別、腦卒中類型、既往病史等資料及危險(xiǎn)因素，對(duì)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性的資料進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，以探討老年患者SAP的危險(xiǎn)因素。

1.2.2 對(duì)預(yù)后的影響分析：觀察記錄2組患者的病死率，并通過美國國立衛(wèi)生研究院的腦卒中評(píng)分（NIHSS）量表［3］對(duì)患者的預(yù)后情況進(jìn)行分析，患者的預(yù)后功能恢復(fù)為NIHSS評(píng)分降低的百分?jǐn)?shù)（降低百分?jǐn)?shù)＝（入院時(shí)NIHSS評(píng)分—出院時(shí)NIHSS評(píng)分）／入院時(shí)NIHSS評(píng)分×100%，其中NIHSS評(píng)分越高表示患者的病情嚴(yán)重程度越高。

1.3 SAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中后患者的胸部影像結(jié)果顯示：有新的肺部浸潤性病灶同時(shí)合并以下2個(gè)以上的臨床感染癥狀：（1）發(fā)熱，體溫超過38 ℃；（2）出現(xiàn)咳嗽、咳痰等癥狀，或原呼吸道疾病加重，可伴發(fā)胸痛；（3）肺實(shí)變體征，出現(xiàn)濕啰音；（4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109／L 或＞10×109／L；（5）痰培養(yǎng)、細(xì)菌涂片呈陽性；（6）PaO2＜70 mmHg 或下降超過10 mmHg。同時(shí)排除肺部腫瘤、肺結(jié)核、肺水腫、肺不張等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，對(duì)老年患者腦卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 經(jīng)過單因素分析發(fā)現(xiàn)2組患者的腦卒中類型、營養(yǎng)狀況、吞咽障礙、侵入性操作、卒中既往史、糖尿病史、臥床時(shí)間及預(yù)防性抗感染等因素間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性（P＜0.05），見表1。

表1 相關(guān)危險(xiǎn)因素對(duì)比 ［n（%）］

2.2 多因素回歸分析 經(jīng)過多因素回歸分析可知營養(yǎng)狀況差、有糖尿病史、有侵入性操作、有吞咽障礙、長期臥床、預(yù)防性抗感染是引發(fā)老年患者腦卒中相關(guān)性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

表2 老年患者腦卒中相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素Logistic多因素分析

2.3 老年患者腦卒中相關(guān)性肺炎對(duì)臨床預(yù)后的影響 感染組的NIHHS評(píng)分降低百分?jǐn)?shù)要顯著低于非感染組，而其病死率（19.2%）要明顯高于非感染組（8.9%），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者預(yù)后情況對(duì)比

3 討論

3.1 SAP危險(xiǎn)因素

3.1.1 營養(yǎng)狀況：有研究顯示［4］SAP 患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷的同時(shí)常合并有免疫抑制，而老年患者常常存在營養(yǎng)不良的情況，同時(shí)機(jī)體的免疫力也受到了影響，因此免疫力低下導(dǎo)致患者增加了感染的幾率，同時(shí)，神經(jīng)的損傷會(huì)影響患者的消化功能，從而加重營養(yǎng)不良，形成惡性循環(huán)，使病情進(jìn)一步加重［5］。

3.1.2 侵入性操作：老年患者的呼吸功能有所下降，同時(shí)腦卒中常會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難甚至昏迷，因此需要?dú)夤懿骞?、胃管等方式治療，在進(jìn)行器械操作時(shí)不但能夠傳播病原菌，并且侵入性的操作會(huì)對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生損傷，導(dǎo)致患者的免疫力下降，增加感染風(fēng)險(xiǎn)［6］。

3.1.3 長期臥床：長期臥床使患者的肺部受到壓迫而使呼吸功能減弱，并且受到壓迫的部位較低時(shí)，誤吸的嘔吐物或氣管分泌物會(huì)造成肺部感染，并且局部血液循環(huán)受阻，使免疫細(xì)胞和抗菌藥物不能到達(dá)局部而降低防御能力［7］。

3.1.4 吞咽困難：有許多患者存在吞咽困難的現(xiàn)象，吞咽困難導(dǎo)致患者的營養(yǎng)和水分?jǐn)z入受阻，增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，而老年患者出現(xiàn)誤吸的可能性也大大增加，吞咽困難導(dǎo)致誤吸是SAP的常見危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是導(dǎo)致患者死亡的危險(xiǎn)因素［8］，且吞咽困難的患者需要進(jìn)行胃管，侵入性的操作也會(huì)增加SAP的風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.5 糖尿病史：患有糖尿病的患者血糖往往偏高，因而抑制白細(xì)胞的吞噬功能，導(dǎo)致免疫物質(zhì)的合成量降低，降低了機(jī)體的免疫力，并且高血糖環(huán)境下，有利于細(xì)菌的生長，因此增加了細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)［9］。

3.2 危險(xiǎn)因素的干預(yù) 為了降低老年患者SAP的發(fā)生率，可以通過以下幾個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)：（1）營養(yǎng)支持：早期營養(yǎng)支持為了保證患者的糖類、蛋白質(zhì)等的供應(yīng)，改善患者的機(jī)體情況，增強(qiáng)免疫力，而出現(xiàn)吞咽困難或易誤吸的患者可采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持；（2）積極控制血糖：對(duì)糖尿病患者積極控制血糖，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，降低感染風(fēng)險(xiǎn)；（3）減少侵入操作，嚴(yán)格無菌要求：在保證患者呼吸功能良好的情況下盡量減少對(duì)患者的侵入性操作，并且操作過程中嚴(yán)格遵循無菌要求；（4）減少臥床時(shí)間：使患者采用合適體位，保證呼吸通暢，加強(qiáng)翻身，降低患者臥床時(shí)間，改善患者的局部循環(huán)，并且可以采用機(jī)械振動(dòng)幫助患者排出分泌物，有利于循環(huán)功能改善［10］；（5）預(yù)防性抗感染：本研究中也發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行預(yù)防性抗感染的患者發(fā)生SAP的幾率大大降低，因此對(duì)患者早期進(jìn)行預(yù)防性使用抗生素，能夠降低SAP的發(fā)生率，減少對(duì)患者預(yù)后的影響。

綜上所述，對(duì)老年患者SAP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素應(yīng)當(dāng)進(jìn)行早期干預(yù)，以改善患者免疫功能，有效降低感染的發(fā)生，從而改善患者的預(yù)后及生命質(zhì)量，提高存活率。

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