艾 倫 李世多 李立新

陜西延安市人民醫(yī)院麻醉科 延安 716000

1 資料和方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）存在既往高血壓史，且腦出血為首次發(fā)病；（2）入院時(shí)無(wú)腦疝；（3）經(jīng)頭部CT 或MR 檢查證實(shí)為幕上腦出血；（4）出血量＞30mL但＜60mL。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）存在心、肺、腎等重要臟器功能障礙及其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾患；（2）有糖尿病史；（3）有慢性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物服用史；（4）合并心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯者；（5）有長(zhǎng)期酗酒史者；（6）臨床資料不全或隨訪失訪者。

1.3 一般資料 本研究已經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者家屬簽署知情同意書。采用前瞻性隨機(jī)雙盲對(duì)照研究方法，選擇2012－06—2014－06我院收治的86 例擬行微創(chuàng)抽吸術(shù)治療的高血壓腦出血患者為研究對(duì)象，依照隨機(jī)數(shù)字表法將全部患者分為2組，對(duì)照組（n＝43）行丙泊酚復(fù)合芬太尼麻醉術(shù)，觀察組（n＝43）行鹽酸右美托咪定復(fù)合芬太尼麻醉術(shù)。對(duì)照組男27例，女16例；年齡43～77歲，平均（63.2±8.4）歲；體質(zhì)量48～83kg，平均（58.3±9.7）kg；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）6～14分，平均（10.3±2.5）分；發(fā)病至入院治療時(shí)間0.5～15h，平均（8.5±1.3）h；腦出血量31～60mL，平均（40.6±2.4）mL；美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)18例；麻醉時(shí)間61～72min，平均（66.3±8.2）min。觀察組男28例，女15例；年齡45～78歲，平均（64.1±8.5）歲；體質(zhì)量48～85kg，平均（58.9±9.5）kg；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）6～14 分，平均（10.5±2.7）分；發(fā)病至入院治療時(shí)間0.5～14.5h，平均（8.4±1.2）h；腦出血量32～58mL，平均（41.1±2.2）mL；美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)19例；麻醉時(shí)間61～70min，平均（66.5±8.4）min。2組患者在一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.4 麻醉方法 所有患者均在術(shù)前30 min肌內(nèi)注射0.5 mg阿托品麻醉誘導(dǎo)，入室后常規(guī)開放靜脈通道，常規(guī)檢測(cè)各項(xiàng)生命體征；靜滴乳酸鈉林格注射液10 mL／（kg·h），面罩吸氧，氧流量為3L／min；靜脈推注芬太尼1μg／kg，而后2組給予不同的麻醉方案。（1）觀察組靜脈泵入2μg／（kg·h）右美托咪定，持續(xù)15min；（2）對(duì)照組靜脈注射6 mg／（kg·h）丙泊酚，安放頭架，自主呼吸平穩(wěn)后經(jīng)CT 掃描確定出血部位，在鉆孔部位行局部麻醉，常規(guī)行立體定向顱內(nèi)血腫微創(chuàng)抽吸術(shù)。觀察組以靜脈泵入0.5μg／（kg·h）右美托咪定維持麻醉至手術(shù)結(jié)束，對(duì)照組以靜脈推注3 mg／（kg·h）維持麻醉至手術(shù)結(jié)束。術(shù)后密切觀察患者鎮(zhèn)靜效果，若出現(xiàn)體動(dòng)、低血壓、高血壓、心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速等問題時(shí)，均及時(shí)處理。

1.5 觀察內(nèi)容 觀察并比較2組患者入室時(shí)（T0）、給予鹽酸右美托咪定或丙泊酚時(shí)（T1）、安置頭架前（T2）、安置頭架后（T3）、鉆孔時(shí)（T4）、抽吸血腫時(shí)（T5）的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，并比較T3和T4時(shí)刻的動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2），同時(shí)記錄圍術(shù)期的不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果 觀察組的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性較對(duì)照組更佳（P＜0.05）；觀察組T3和T4時(shí)刻的PaO2高于對(duì)照組（P＜0.05），且T3和T4時(shí)刻的PaCO2低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以及PaO2、PaCO2 比較

表1 2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以及PaO2、PaCO2 比較

注：①與對(duì)照組T4時(shí)刻心率比較，P＜0.05；②與對(duì)照組T4 時(shí)刻MAP、SBP、DBP、PaO2、PaCO2 比較，P＜0.05；③與組內(nèi)T0 時(shí)刻心率、MAP、SBP、DBP、PaO2、PaCO2 比較，P＞0.05

組別 時(shí)刻 心率（次／min） MAP（mmHg） SBP（mmHg） DBP（mmHg）PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）T0 67±8 99.8±19.2 134.8±18.2 81.2±5.6 91.2±3.1 40±5 T1 69±8 102±13.4 135.7±19.2 78.3±8.1 95.2±3.2 43±3（n觀＝察4組3）TT23 5588±±87 9977..67±±88..56 9966..32±±1111..25 6667..83±±88..94 9964..23±±22..85 4435±±22 T4 57±9①③ 101.5±13.4②③ 135.6±15.2②③ 67.5±8.8②③ 95.3±2.2②③ 45±3②③T5 57±8 100.1±13.2 135.8±15.3 79.2±8.2 96.3±1.9 44±5 T0 68±8 99.5±18.7 135.5±18.1 81.3±5.5 91.1±3.2 40±4 T1 68±7 99.2±11.8 136.4±18.4 80.2±9.3 94.2±1.4 44±5（n對(duì)＝照4組3）TT23 9 700±±194 9937..55±±1135..02 1 9201..25±±1105..44 6855..26±±1130..44 9910..12±±11..04 4448±±43 T4 90±13 81.2±8.5 101.3±10.2 61.3±9.6 89.2±1.3 52±3 T5 85±14 107.2±19.2 130.5±12.2 95.4±12.5 95.6±1.9 46±4

2.2 不良反應(yīng) 觀察組的圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率為11.6%（5／43），包括躁動(dòng)2 例，嗆咳1 例，高 血 壓1 例，心動(dòng)過緩1例；對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為25.6%（11／43），包括躁動(dòng)2例，嗆咳3例，高血壓3例，心動(dòng)過緩3例，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

高血壓腦出血的臨床致殘率和致死率均非常高，血腫清除術(shù)是治療該病的有效方法［1］，但因?yàn)槭中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，手術(shù)本身和圍術(shù)期麻醉均有可能導(dǎo)致患者血壓的大幅度波動(dòng)，出現(xiàn)腦出血加重、短期內(nèi)腦疝以及術(shù)后再出血等并發(fā)癥［2］，患者預(yù)后差。立體定向顱內(nèi)血腫微創(chuàng)抽吸術(shù)在有效清除血腫的同時(shí)能最大限度地保護(hù)腦功能，該術(shù)式一般采用丙泊酚復(fù)合小劑量芬太尼麻醉，但該麻醉方案存在呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)抑制問題，對(duì)手術(shù)效果有較大不利影響［3］。右美托咪定是一種新型、強(qiáng)效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜催眠、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、抑制交感神經(jīng)活性的作用，且具有腦保護(hù)功能，不良反應(yīng)少［4］。

本研究中，觀察組患者T4時(shí)刻（鉆孔時(shí)刻）的心率、MAP、SBP、DBP、PaO2、PaCO2與術(shù)前的基礎(chǔ)值（T0時(shí)刻）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明觀察組血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定，且未見明顯的呼吸抑制情況；同時(shí)，與對(duì)照組T4時(shí)刻（鉆孔時(shí)刻）的心率、MAP、SBP、DBP、PaO2、PaCO2比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明右美托咪定的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性及對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響均優(yōu)于丙泊酚。這主要是因右美托咪定通過高選擇性激動(dòng)位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外周的腎上腺素能受體，降低了交感神經(jīng)活性及應(yīng)激狀態(tài)下異常升高的血壓和心率，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定［5］。另外，右美托咪定對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)也有良好的保護(hù)作用［6］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究［7］結(jié)果顯示，吸入麻醉藥與鹽酸右美托咪定復(fù)合使用時(shí)，腦血流最明顯降低，但氧耗氧供能維持平衡。總之，本研究認(rèn)為鹽酸右美托咪定復(fù)合芬太尼在微創(chuàng)抽吸術(shù)治療高血壓腦出血麻醉中有著較好的鎮(zhèn)靜效果、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性及較小的呼吸抑制，且具有較高的安全性。

［1］ 邸鴻強(qiáng)，劉勇，潘巍巍，等.右美托咪定在高血壓腦出血鉆孔引流術(shù)后的應(yīng)用效果［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2013，20（9）：20－21.

［2］ 吳言悟，蔣善良，袁力勇.右美托咪定在高血壓腦出血急診手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)新藥與臨床雜志，2013，32（9）：753－755.

［3］ 鄒鑫，王世端，馮偉.右美托咪定2種劑量對(duì)靶控輸注丙泊酚效應(yīng)室濃度的影響［J］.中國(guó)新藥與臨床雜志，2010，29（10）：778－782.

［4］ 張海山.鹽酸右美托咪啶用于圍術(shù)期鎮(zhèn)靜及預(yù)防氣管插管反應(yīng)的臨床研究［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，33（21）：2 319－2 320.

［5］ 李?yuàn)?，董鐵立.不同劑量右美托咪定用于神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉效果［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（6）：65－67.

［6］ 蔡暢，郭建榮.右美托咪啶在臨床應(yīng)用中的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2011，16（3）：349－353.

［7］ 劉玉杰，杜洪印.鹽酸右美托咪定或丙泊酚復(fù)合芬太尼麻醉用于立體定向顱內(nèi)血腫微創(chuàng)抽吸術(shù)治療高血壓腦出血的麻醉效果比較［J］.上海醫(yī)學(xué)，2012，35（12）：1 001－1 004.