楊靜 方理剛 沈珠軍 方全

.疑難病例分析.

第39例：臨床表現(xiàn)胸悶、暈厥、氣促

楊靜 方理剛 沈珠軍 方全

沙利度胺； 心肌梗死； 肺栓塞； 血栓形成

患者男性，53歲。因“胸悶1 d，加重14 h，暈厥1次”于2014年2月12日入院?；颊哂?014年2月11日晚9時(shí)左右如往常服藥，后出現(xiàn)胸悶，伴右臂、背部酸痛，次日癥狀加重，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為早餐，并于12日上午10時(shí)左右室內(nèi)行走時(shí)突發(fā)意識喪失倒地，數(shù)分鐘后意識自行恢復(fù)，無二便失禁，蘇醒后仍感胸悶伴頭暈、乏力。于12日晚8時(shí)至我院急診，血壓96/61 mmHg，心電圖示竇性心律，Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯（AVB），右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB），心室率41次/ min，Ⅰ、aVL、V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1～0.4 mV，V2～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置（圖1）；心肌酶學(xué)：肌酸激酶（CK）960 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）59.8 μg/L，肌鈣蛋白I（cTnI）35.018 μg/L，N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）2 711 pg/ml，血肌酐110 μmol/L，尿素氮9.21 mmol/L，纖維蛋白原4.48 g/L，D-二聚體2.67 mg/L；動脈血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧3 L/min）：pH 7.385，二氧化碳分壓（PaCO2）29.0 mmHg，氧分壓（PaO2）64.5 mmHg，碳酸氫根（HCO3-）17.0 mmol/L，氧飽和度（SpO2）92%，乳酸3.6 mmol/L。診斷急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死，行臨時(shí)起搏器植入和急診冠狀動脈造影：術(shù)中見前降支中段及右冠狀動脈近中段散在斑塊，未見明顯狹窄與血栓影，為進(jìn)一步診治收入病房。既往史：2013年11月在我院診斷神經(jīng)性皮炎，規(guī)律用藥，2013年11月19日加用沙利度胺25 mg，2次/d，并于2014年1月20日加至50 mg，2次/d。高脂血癥4年，不規(guī)律服用辛伐他汀。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。吸煙3～5支/d，10余年，偶飲酒，已戒煙戒酒4個月。父母均因“高血壓、腦血管意外”去世。2013年11月20日我院皮膚科住院期間心電圖正常。否認(rèn)近期上呼吸道感染及發(fā)熱病史。查體：血壓：120/71 mmHg，呼吸20次/min，SpO297%（鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min），體質(zhì)指數(shù)30.1 kg/m2。雙肺未聞及干濕啰音，心率60次/min（臨時(shí)起搏器），心音偏低，未聞及雜音，雙下肢可見陳舊皮疹及色素沉著，無水腫。

分析 根據(jù)患者心電圖、心肌酶結(jié)果，心律失常、急性心肌壞死診斷明確。患者為中年男性，有高脂血癥、吸煙高危因素，診斷首先應(yīng)該考慮冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性ST段抬高型心肌梗死。但患者急診冠狀動脈造影未見明顯狹窄和血栓影，急性心肌梗死的診斷是否成立？是否冠狀動脈內(nèi)血栓自溶或冠狀動脈痙攣？Ⅲ度AVB多見于下后壁心肌梗死，如見于前壁心肌梗死多是血管嚴(yán)重病變，和患者造影結(jié)果不符。鑒別診斷主要考慮急性病毒性心肌炎以及心尖氣球樣變綜合征，心肌炎也可以表現(xiàn)為嚴(yán)重心律失常、心肌壞死，部分患者可以無明確的病毒感染病史，心電圖也可以類似急性心肌梗死的表現(xiàn)，但一般在抬高的ST回落至基線后才出現(xiàn)T波倒置，與本例不符，可進(jìn)一步完善病毒感染指標(biāo)的篩查、觀察心肌酶和心電圖的動態(tài)變化以及進(jìn)一步的影像學(xué)檢查明確。心尖氣球樣變綜合征發(fā)病前多有應(yīng)激情況，心肌酶一般輕度升高，而本患者cTnI升高較明顯，可進(jìn)一步觀察超聲心動圖室壁運(yùn)動異常及恢復(fù)情況?；颊吆喜⒌脱跹Y，主要考慮心功能不全，查胸片和超聲心動圖進(jìn)一步明確心功能情況。治療方面主要為對癥支持治療，繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷抗栓，阿托伐他汀調(diào)脂治療。因不能除外病毒性心肌炎合并Ⅲ度AVB，入院第2天靜脈應(yīng)用琥珀酸氫化可的松300 mg，1次/d。因文獻(xiàn)報(bào)道沙利度胺有引起靜脈血栓的可能，入院后停用。

入院后監(jiān)測心電圖和心肌酶（表1）的動態(tài)變化，抬高的ST段逐漸回落，心肌酶cTnI于發(fā)病后24 h達(dá)峰50.83 μg/ L，BNP 183ng/L，血脂：總膽固醇3.76 mmol/L，三酰甘油1.56 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.99 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.23 mmol/L。病毒感染指標(biāo)：CMV-DNA、CMVPP65、EBV-DNA、TORCH5項(xiàng)均陰性。床旁胸片提示左肺透過度減低，雙肺門影粗，心界大，床旁超聲心動圖提示心尖部運(yùn)動明顯減低，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）53%，患者吸氧流量提高，間斷利尿治療。入院第3天，2月14日凌晨4時(shí)54分患者突發(fā)意識喪失，心電監(jiān)護(hù)提示間斷臨時(shí)起搏器起搏不良，心室顫動，予電除顫并重置起搏器后恢復(fù)起搏心律，患者意識恢復(fù)，查血鉀4.6 mmol/L，但出現(xiàn)持續(xù)低氧，需儲氧面罩吸氧維持，疑診肺栓塞，查D-二聚體3.06 mg/L，急診行CTPA檢查（圖2）：左上肺前段、右下肺基底段肺栓塞，雙側(cè)少量胸腔積液；急診床旁超聲心動圖提示右心室收縮功能減低，下腔靜脈吸氣變化率小于50%，余同前。加用低分子肝素足量抗凝并逐漸過渡至華法林鈉抗凝。

圖1　急診心電圖（2014年2月12日）；圖2　急診肺動脈CT血管造影（2014年2月12日）示肺栓塞（箭頭所示）

表1　心肌酶動態(tài)變化

分析 患者入院后心肌酶的演變符合急性心肌梗死的變化規(guī)律。患者住院過程中出現(xiàn)持續(xù)低氧，D-二聚體升高，CTPA提示肺栓塞，超聲示右心室收縮功能下降，急性肺動脈栓塞診斷明確?；颊叽嬖诩毙苑嗡ㄈ托募」Ｋ?，從一元論解釋，患者體內(nèi)可能存在高凝傾向，考慮冠狀動脈和肺動脈均出現(xiàn)急性血栓形成，但心肌梗死和肺栓塞本身不好解釋Ⅲ°AVB。需進(jìn)一步進(jìn)行血液高凝方面指標(biāo)的篩查。是否沙利度胺與本患者的臨床表現(xiàn)有關(guān)呢？

經(jīng)過上述治療后，患者癥狀緩解，吸氧條件逐漸改善，2月25日開始可在室內(nèi)輕微活動；心律失常也逐漸好轉(zhuǎn)，于2月16日夜間開始間斷恢復(fù)竇性心律，停用琥珀酸氫化可的松，至2月18日完全恢復(fù)竇性心律，拔出臨時(shí)起搏器，2月19日RBBB消失。查腫瘤標(biāo)記物陰性，免疫指標(biāo)：抗核抗體19項(xiàng)、抗磷脂抗體譜、類風(fēng)濕因子及狼瘡抗凝物等均陰性；易栓癥方面查蛋白S、蛋白C、同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ、APC抵抗等均為陰性。胸腹盆CT陰性。雙下肢深靜脈超聲陰性。心肌核磁共振成像（MRI）：左心室心尖部、左心室前壁心肌變薄伴心內(nèi)膜下延遲強(qiáng)化，符合陳舊心肌梗死改變。靜息心肌核素：左心室增大，左心室前壁中部心肌血流灌注減低；動態(tài)心電圖（Holter）：竇性心律，室性期前收縮88次，成對室性期前收縮1次，房性期前收縮1 900，成對房性期前收縮22對，房性心動過速2陣。

分析 結(jié)合心肌酶的演變和心臟超聲、MRI及心肌核素等各種影像學(xué)結(jié)果，患者急性心肌梗死的診斷明確，此后又出現(xiàn)急性肺栓塞，原因考慮為急性血栓形成。冠狀動脈造影未見血栓影考慮血栓自溶可能?；颊吒黜?xiàng)檢查未見常見的高凝因素，需考慮治療神經(jīng)性皮炎的藥物沙利度胺相關(guān)不良反應(yīng)。沙利度胺具有免疫調(diào)節(jié)、抑制腫瘤壞死因子-α、抗炎及抗血管增生的作用，應(yīng)用于腫瘤、免疫疾病等多種疾病，文獻(xiàn)報(bào)道沙利度胺單藥相關(guān)靜脈血栓發(fā)生率1%～5%，與地塞米松或其他化療藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)肺栓塞和靜脈血栓發(fā)生率增至30%，沙利度胺相關(guān)血栓事件一般發(fā)生在用藥后1周至3個月內(nèi)，中位時(shí)間42.5 d，血栓部位以雙下肢深靜脈血栓最多見，其次為肺栓塞和淺表靜脈血栓，與劑量相關(guān)。有少量報(bào)道此藥可引起動脈血栓［1］、冠狀動脈痙攣［2］，也可以導(dǎo)致竇性心動過緩（與β受體阻滯劑合用更明顯）、竇性停搏、持續(xù)性室性心動過速［2］、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯［3］。

隨診：經(jīng)抗凝及針對冠心病治療，患者病情穩(wěn)定，血氧明顯改善?；颊叱鲈汉笠?guī)律抗凝，門診隨診，可從事一般體力活動，復(fù)查動脈血?dú)夥治稣！?/p>

本例表明多種心血管急癥可并存，臨床工作中應(yīng)警惕藥物相關(guān)的心血管不良反應(yīng)的出現(xiàn)。

［1］Scarpace SL，Hahn T，Roy H，et al.Arterial thrombosis in four patients treated with thalidomide［J］.Leuk Lymphoma，2005，46：239-242.

［2］Ballanti S，Mastrodicasa E，Bolli N，et al.Sustained ventricular tachycardia in a thalidomide-treated patient with primary plasmacell leukemia［J］.Nat Clin Pract Oncol，2007，4：722-725.

［3］Hinterseer M，Becker A，K??b S，et al.Thalidomide-induced symptomatic third-degree atrioventricular block［J］.Clin Res Cardiol，2006，95：474-476.

Case 39：chest tightness，syncope and shortness of breath

YangJing，F(xiàn)angLigang，ShenZhujun，F(xiàn)angQuan. Department ofCardiology，PekingUnionMedicalCollege Hospital，Peking Union Medical College，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100730，China

Fang Ligang，Email：fanglgpumch@ sina.com

Thalidomide； Myocardial infarction；Pulmonary embolism； Thrombosis

2014-12-02）

（本文編輯：譚瀟）

10.3969/j.issn.1007-5410.2015.01.015

100730中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科

方理剛，電子信箱：fanglgpumch@sina.com