蕭勇　劉丹琳　周培華

[摘 要] 目的：研究不同方法預防性應用抗生素對于肝動脈化療栓塞術（TACE）后發(fā)生肝膿腫療效。方法：選擇2010年1月至2014年1月期間，我院符合條件的肝癌行TACE患者 409例，其中，僅在TACE術前應用抗生素106例患者為A組，在TACE術前術后均應用抗生素172例患者為B組，未預防性應用抗生素的131例作為C組，比較3組術后肝膿腫發(fā)生情況。結果：A組TACE術后肝膿腫發(fā)生率為0.94%（1/106），B組為0.00%（0/172），C組為2.29%（3/131），3組比較無顯著性差異（P>0.05）。結論：TACE后并發(fā)肝膿腫的原因復雜，術前與術后預防性應用抗生素對于TACE后肝膿腫并無顯著效果，對于術前無明確感染者，TACE圍手術期無需預防性應用抗生素。

[關鍵詞] 肝動脈化療栓塞術；肝臟惡性腫瘤；肝膿腫；抗生素

中圖分類號：R575.4 文獻標識碼： B 文章編號：2095-5200（2015）05-108-03

經導管肝動脈化療栓塞術（TACE）是目前臨床治療原發(fā)性肝臟惡性腫瘤有效方法之一。，TACE后并發(fā)癥，特別膿毒癥、短暫性細菌感染、感染性膽脂瘤以及肝膿腫等感染性并發(fā)癥，如處理不當將造成嚴重后果[1]。據統(tǒng)計，TACE后肝膿腫的發(fā)生率可達0.2%-2.0% [2]。傳統(tǒng)觀點認為，預防性應用抗生素對于預防TACE后感染性并發(fā)癥具有重要意義，但盲目應用抗生素可能誘發(fā)毒性反應、二重感染、變態(tài)反應等諸多不良反應，甚至誘發(fā)細菌耐藥性，且可造成醫(yī)療資源浪費[3]。本研究對比分析不同方法預防性應用抗生素對于TACE后肝膿腫預防效果，為臨床合理應用抗生素提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月至2014年1月期間，我院收治肝臟惡性腫瘤行TACE患者排除術前突發(fā)腫瘤破裂而行急診手術者、術前已明確存在感染或者存在感染風險者；入組前7d應用抗生素者、近期內應用免疫抑制劑或者糖皮質激素治療者、胃大部分切除者以及Ⅱ型膽管異常者。共入組409例，TACE前應用抗生素的106例患者作為A組，在TACE術前及術后均預防性地應用抗生素的172例患者作為B組，未預防性應用抗生素的262例作為C組，3組一般資料比較無明顯差異（P>0.05），具有可比性。3組一般資料比較見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 3組患者均于常規(guī)消毒鋪巾后，采用Seldinger法經動脈穿刺并置管。根據術前CT或者MRI檢查結果及術中DSA造影，尋找腫瘤所有供血血管。采用5F動脈導管，如有必要還可選擇2.7F超微導管，將導管置入到腹腔干或者肝總動脈內進行造影。采集動脈期、實質期以及靜脈期造影圖像，以超選擇插管直至腫瘤供血動脈內予以灌注化療。取適量超液化碘油以及化療藥物順鉑、吡柔比星、絲裂霉素按照20mL：40mg：40mg：4mg比例充分混勻制成混懸液進行栓塞治療。視患者腫瘤數目、大小、血管以及肝臟儲備情況，予以追加明膠海綿或者栓塞顆粒，直至腫瘤供血血管血流基本中斷。在TACE過程中，應先對明顯動靜脈瘺進行處理，然后再注入栓塞劑進行栓塞，或者將微導管超選擇性地置入動靜脈瘺遠端后注入栓塞劑，最后實施動靜脈瘺治療。

1.2.2 抗生素應用方法 A組患者在TACE術前預防性應用抗生素，用藥方法為術前1h予以頭孢唑林2.0g溶于生理鹽水250ML靜脈滴注。B組分別于術前1h和術后3d每天1次預防性地予以頭孢唑林2.0g溶于生理鹽水250ML靜脈滴注。C組患者不予以預防性應用抗生素。

1.3 觀察指標

術后1周進行血常規(guī)檢查，如術后1周仍存在體溫升高且外周血中性粒細胞以及白細胞計數異常升高者，應進行血培養(yǎng)檢查。統(tǒng)計3組肝膿腫發(fā)生率。肝膿腫診斷依據為：（1）經穿刺抽液顯示存在膿液；（2）經B超以及CT檢查證實為肝膿腫；（3）經手術引流出膿液；（4）除外結核性或者阿米巴性肝膿腫；（4）存在持續(xù)發(fā)熱癥狀，體溫在37.5℃以上，白細胞計數在10×109/L以上，中性粒細胞百分數在80%以上，且存在精神萎靡等全身性中毒癥狀，除外其他部位感染。

1.4 統(tǒng)計學分析

本研究數據以統(tǒng)計學軟件SPSS18.0進行分析，以（x±s）表示計量資料，經t檢驗；以率（%）表示計數資料，經χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

A組1例確診為肝膿腫，發(fā)生率為0.94%，B組無肝膿腫，C組3例肝膿腫，肝膿腫發(fā)生率2.29%，C組肝膿腫發(fā)生率略高于A、B組，但組間比較并無顯著性差異（P>0.05），但均顯著低于C組（P<0.05）。3組術后發(fā)熱以及白細胞計數檢查結果比較無明顯差異（P>0.05），詳見表2。

3 討論

TACE術后肝膿腫發(fā)生率較低，目前報道未超過2.0%[4]，但其危害性極大，如治療不當可導致死亡，死亡率高達14.3%-50%[5]。肝膿腫患者主要表現為持續(xù)高熱、寒戰(zhàn)、黃疸、白細胞計數升高、熱型弛張以及穿刺抽出膿液等，與TACE術后綜合征存在癥狀重疊現象，容易誤診[6]。臨床認為，懷疑為肝膿腫時，應及早進行可疑肝區(qū)抽吸活檢，以便早期準確診斷。肝膿腫發(fā)生原因較為復雜，目前認為與膽道感染、門靜脈癌栓形成、外科術后膽道生理屏障受損、機體免疫力低下、營養(yǎng)不良以及手術操作中栓塞劑內混入氣體等因素有關[7-8]。

目前，國內在TACE等介入治療過程中普遍存在預防性應用抗生素等現象，甚至有部分醫(yī)院將靜脈應用抗生素預防TACE術后感染性并發(fā)癥作為常規(guī)性手段。近年來，部分回顧性研究以及前瞻性研究表明，TACE術前或術后預防性地應用抗生素對于感染性并發(fā)癥并無明顯預防效果[9]。盲目應用抗生素不僅可導致醫(yī)療資源浪費，且將引起毒性反應、二重感染、變態(tài)反應以及后遺反應等，甚至可引起細菌耐藥。其中，毒性反應最為常見，主要表現為神經系統(tǒng)、腎臟、肝臟、胃腸道、血液以及給藥局部發(fā)生生理或者生化功能異?；蛘卟±硇愿淖僛10-11]。因此，綜合考慮預防性應用抗生素有效性以及危害性，全面分析其利弊，指導臨床合理用藥非常必要。

關于TACE術前預防性地應用抗生素對于肝膿腫發(fā)生率有無影響，目前尚缺乏大樣本病例研究，尚無統(tǒng)一定論[12]。但王江云等[13]指出，對于膽腸吻合術、膽道支架以及經皮穿肝膽管造影與引流等高?；颊?，預防性地應用抗生素治療仍然值得探索。Danny等[14]研究發(fā)現，雖然預防性地應用抗生素有利于降低致命性膿毒癥發(fā)生率，但對于肝膿腫并無明顯影響。本研究結果顯示，A組在術前預防性應用抗生素，B組在術前及術后預防性地應用抗生素，C組未預防性應用抗生素，術后肝膿腫發(fā)生率分別為0.94%、0.00%、2.29%，統(tǒng)計學分析并無明顯差異，但A組及B組仍較對照組有降低趨勢，提示預防性應用抗生素能夠在一定程度上減少介入術后肝膿腫發(fā)生。A組與B組肝膿腫發(fā)生率無明顯差異，但B組較A組有降低甚至避免趨勢，提示對于術前無感染者，預防性應用抗生素并不能有效降低TACE術后肝膿腫發(fā)生率。

綜上所述，對于術前無明確感染者，在圍手術期無需預防性應用抗生素，術后預防性地應用抗生素并不能顯著降低肝膿腫發(fā)生率，但對于TACE術后肝膿腫高?；颊撸煽紤]積極應用抗生素預防。

參 考 文 獻

[1] 李婧，符穎，王吉耀，等.肺炎克雷伯桿菌性肝膿腫不同介入治療方法比較[J].臨床肝膽病雜志，2010，26（4）：428-431.

[2] Gao HN，Yuan WX，Yang MF et al.Clinical significance of C-reactive protein values in antibiotic treatment for pyogenic liver abscess.[J].World journal of gastroenterology， 2010， 16（38）：4871-4875.

[3] 孫玉秀，張晨，董曉秋，等.超聲引導下經皮肝穿腔內注射抗生素治療細菌性肝膿腫應用價值[J].黑龍江醫(yī)學，2010，34（1）：33-35.

[4] 顧新剛，王宇，夏寅娟，等.介入超聲治療肝膿腫臨床價值研究[J].中國醫(yī)學影像技術，2009，25（z1）：169-171.

[5] Huang SF，Ko CW，Chang CS. Liver abscess formation after transarterial chemoembolization for malignant hepatic tumor [J].Hepato-Gastroenterology，2003，50：1115-1118 .

[6] 阮健秋，張紅環(huán).介入超聲在肝腎膿腫治療中應用價值[J].中國當代醫(yī)藥，2012，19（21）：133-134.

[7] 王雪英.肝癌介入術后并發(fā)肝膿腫護理體會[J].中國現代藥物應用，2011，05（3）：220-222.

[8] 施長杲，呂維富，魯東，等.肝動脈化療栓塞術后并發(fā)肝膿腫5例治療分析[J].介入放射學雜志，2011，20（4）：273-275.

[9] 彭誠，胡志方.超聲引導下經皮穿刺介入治療肝膿腫前期病灶15例分析[J].浙江臨床醫(yī)學，2011，13（12）：1382-1383.

[10] Song SY，Chung JW，Han JK. Liver abscess after transcatheter oily chemoembolization for hepatic tumors：incidence，predisposing factors，and clinical outcome [J].JOURNAL OF VASCULAR AND INTERVENTIONAL RADIOLOGY，2001，12：313-320 .

[11] 魯海濤，王玨，張培蕾，等.介入手術抗菌藥物應用回顧性調查[J].介入放射學雜志，2013，22（2）：141-143.

[12] 李月華，易瓊，羅永紅，等.拉米夫定聯合TACE治療原發(fā)性肝癌臨床觀察[J].現代儀器與醫(yī)療，2013，19（2）：81-82，77.

[13] 王江云，陳勇，盧偉等.原發(fā)性肝癌經動脈化療栓塞預防性應用抗生素前瞻性研究[J].第一軍醫(yī)大學學報，2005，25（6）：757-758.

[14] Danny Cheng.Liver Abscess Following Transarterlal Chemoembollzatlon[J].Seminars in interventional radiology，2011，28（4）：450-456.