孫官軍　銀毅　王志強等

[摘 要] 目的：探討關(guān)節(jié)鏡對踝關(guān)節(jié)前外側(cè)軟組織撞擊綜合征的診斷價值及臨床療效。方法：2013年7月至2014年8月，我科行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)前外側(cè)軟組織撞擊綜合征患者14例，所有患者均行踝關(guān)節(jié)鏡切除撞擊的軟組織，并送病理檢查。全部患者均術(shù)后門診定期隨訪，采用AOFAS系統(tǒng)進行療效評估。結(jié)果：術(shù)后平均隨訪7個月（6～13月）。9例患者踝關(guān)節(jié)前外側(cè)疼痛完全緩解，4例患者殘留活動后輕度疼痛，1例患者活動后仍疼痛明顯。所有患者關(guān)節(jié)活動度都有不同程度改善。AOFAS評分從術(shù)前平均49分（41～69分）提高到術(shù)后平均86.7分（71～94分）。術(shù)前術(shù)后有顯著性差異（P<0.05）。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡是踝關(guān)節(jié)前外側(cè)軟組織撞擊綜合征的有效確診方法，同時行相關(guān)治療后療效滿意，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。

[關(guān)鍵詞] 踝關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)鏡； 軟組織撞擊綜合征

中圖分類號：R44 文獻標(biāo)識碼： B 文章編號：2095-5200（2015）05-024-03

[Abstract] Objective： To study the diagnostic value and therapeutic effect of arthroscopic treatment for anterolateral ankle soft tissue impingement syndrome. Material： From July 2013 to August 2014，14 patients with anterolateral ankle soft tissue impingement syndrome were treated in my department. All the patients treated via arthroscopy surgery， removal of the soft tissue that in the ankle and send pathological examination. The efficacy was evaluated by American Orthopedic Foot and Ankle Society ankle and hindfoot score system. Method All patients were followed up 7 months（from 6 to 13 months）.The pain of 9 patients were completely relieved of the anterior of the ankle joint，4 remained mild pain after activity and 1 patient had severe pain. The joint activity of all patients had differently improved. According to AOFAS ankle and hindfoot score system， the score was improved from 49（41-69） pre-operation to 86.7（71-94） after-operation. Showing significant differences when compared with preoperative ones（P<0.05）. Result： Compared with open techniques， arthroscopic treatment with anterolateral ankle soft tissue impingement syndrome is more advanced in quick recovery ， minimally invasive and have diagnostic value.

[Key words] ankle； arthroscopy； soft tissue impingement

踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征是指踝關(guān)節(jié)內(nèi)骨或軟組織摩擦撞擊引起局部疼痛、活動受限的疾患，分為骨性撞擊和軟組織撞擊；可分為前側(cè)、前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)及后側(cè)等部位，踝關(guān)節(jié)前外側(cè)軟組織撞擊綜合征是其最常見類型。本病和踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷密切相關(guān)，也可由關(guān)節(jié)滑膜疾患引起。嚴(yán)重者可對患者日常生活產(chǎn)生不良影響[1]。既往對其認識不足給部分患者帶來嚴(yán)重后果。近年來，隨著踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)迅速普及，關(guān)節(jié)鏡下對踝關(guān)節(jié)軟組織撞擊綜合征診斷和治療都取得了較滿意療效。2013年7月至2014年8月，我科行踝關(guān)節(jié)鏡下診治前外側(cè)軟組織撞擊綜合征患者14例，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年7月至2014年8月于我科就診，初步診斷為踝關(guān)節(jié)前外側(cè)軟組織撞擊綜合征患者14例，男6例，女8例，平均年齡32.6歲（22～61歲），左側(cè)9例，右側(cè)5例；其中10例有不同程度及形式的踝關(guān)節(jié)扭傷病史。術(shù)前MRI檢查發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)積液及可疑軟組織增厚卡壓6例。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）踝關(guān)節(jié)前外側(cè)疼痛、腫脹及不同程度背伸受限；（2）查體：踝關(guān)節(jié)前外側(cè)局限性壓痛，撞擊實驗陽性，抽屜實驗陰性；（3）保守治療12周無效，所有患者均行踝關(guān)節(jié)X線及MRI檢查，排除其他疾??；（4）影像學(xué)及關(guān)節(jié)鏡下確診不存在骨性撞擊。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前對踝關(guān)節(jié)骨性標(biāo)志、關(guān)節(jié)線、神經(jīng)血管走行及關(guān)節(jié)鏡入口進行標(biāo)記。腰硬聯(lián)合麻醉，仰臥位，常規(guī)大腿根部上氣囊止血帶，采用Smith-Nephew 4.0mm 30°廣角關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，常規(guī)前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)入路，必要時附加手術(shù)入路。助手徒手對抗?fàn)恳ｕ钻P(guān)節(jié)鏡探查順序：（1）脛距關(guān)節(jié)及其軟骨；（2）距骨外側(cè)溝；（3）距骨頸及前間隙；（4）距骨內(nèi)側(cè)溝。探查時遮擋視野滑膜可少許刨除。關(guān)節(jié)鏡檢發(fā)現(xiàn)滑膜組織增生充血水腫，有為絮狀絨毛樣，有為陳舊性出血含鐵血黃素沉積黃褐色，還要少許半月板樣組織卡壓于前外側(cè)關(guān)節(jié)間隙。術(shù)中發(fā)現(xiàn)8例存在滑膜組織撞擊，不同程度炎癥反應(yīng)；3例距腓前韌帶損傷撞擊；2例脛腓前韌帶遠側(cè)束增生肥厚，均為老年患者；1例半月板樣組織卡壓于前外側(cè)關(guān)節(jié)間隙；4例患者合并不同程度關(guān)節(jié)軟骨退變，1例較嚴(yán)重。術(shù)中探查完畢后用刨削刀頭行增生滑膜組織及半月板樣組織清理，再用等離子刀行滑膜清理和止血，修整氣化脛腓前韌帶遠側(cè)束增生肥厚，檢查無撞擊及滑膜卡壓；對軟骨損傷嚴(yán)重者行微骨折術(shù)，并行軟骨碎屑打磨清理，修整光滑軟骨邊緣。檢查無撞擊后大量鹽水沖洗，常規(guī)關(guān)節(jié)腔注射倍他米松1支（5mg/支），縫合傷口，加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)彈力繃帶加壓包扎1周，冰敷，抬高患肢；抗生素使用1～3d；盡早開始踝關(guān)節(jié)主動活動及肌力訓(xùn)練[2]，肌肉力量恢復(fù)較好后逐漸下床活動。

1.4 療效評價及統(tǒng)計學(xué)分析

術(shù)后隨訪6～13個月，平均7個月。對患者術(shù)前、術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能采用美國足踝外科（American Orthopedic Foot ﹠Ankle Society AOFAS）踝--后足評分系統(tǒng)[3]進行功能評定。數(shù)據(jù)分析采用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件，術(shù)前、術(shù)后功能評分采用配對t檢驗，P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

14例患者均得到隨訪，術(shù)后隨訪6～13月，平均7個月。AOFAS評分術(shù)前41～69分，平均（平均49分），術(shù)后71～94分，平均（平均86.7分），術(shù)前術(shù)后有顯著性差異（t=2.012，P=0.000）。術(shù)中術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷、軟骨損傷及感染病例。術(shù)后9例患者踝關(guān)節(jié)前外側(cè)疼痛完全緩解，4例患者殘留活動后輕度疼痛，1例患者活動后仍疼痛明顯，可能和半月板樣組織反復(fù)卡壓引起軟骨損傷較嚴(yán)重有關(guān)。踝關(guān)節(jié)活動度均得到明顯改善。術(shù)前MRI診斷率42.9%（6/14）。

3 討論

踝關(guān)節(jié)慢性疼痛在臨床較為常見，患者多數(shù)有外傷病史，尤其是年輕患者，多不伴踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀。1991年Andrews[4]認為其損失機制主要為外傷導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷撕裂，未得到及時修復(fù)陷入關(guān)節(jié)間隙，反復(fù)刺激增生肥厚引起撞擊產(chǎn)生疼痛。同年Ferkel等[5]通過組織病理學(xué)分析稱這種組織為滑膜肥厚，自此將踝關(guān)節(jié)無骨折脫位長期腫痛稱為踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征。隨著醫(yī)學(xué)進步及輔助檢查多樣化，踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征概念及分型進一步細化[6]。根據(jù)調(diào)查，一般人群踝關(guān)節(jié)軟組織撞擊綜合征概率不超過30%，而運動員患踝關(guān)節(jié)軟組織撞擊綜合征概率超過40%[7]，故外傷可能是踝關(guān)節(jié)前外側(cè)軟組織撞擊綜合征重要原因或誘因之一。目前較一致觀點認為踝撞擊綜合征或骨贅形成機制為踝關(guān)節(jié)反復(fù)強力背屈，與脛骨前下緣和距骨頸反復(fù)撞擊損傷有關(guān)，疼痛因為關(guān)節(jié)間隙逐漸狹窄及滑膜增厚嵌入擠壓所致[8]。踝關(guān)節(jié)前外側(cè)軟組織撞擊綜合征是其特殊類型。

踝關(guān)節(jié)前外側(cè)軟組織撞擊綜合征主要癥狀是踝前外側(cè)疼痛腫脹，活動后加重，下蹲受限；診斷依賴臨床病史、物理檢查及MRI檢查，但最終確診需要關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。Molloy等報道臨床物理檢查中踝關(guān)節(jié)撞擊實驗敏感性為94.8%，特異性為88%，有較高診斷價值[9]；Gerezal等研究報道MRI造影檢查對前外側(cè)軟組織撞擊綜合征敏感性為96%，特異性為100%，是踝關(guān)節(jié)前外側(cè)軟組織撞擊綜合征較好診斷檢查依據(jù)，但因其價格昂貴、有創(chuàng)操作，且多數(shù)醫(yī)院無法常規(guī)開展，使其作為一種單純檢查手段難以普及。我們常規(guī)進行X線檢查主要排除其他骨質(zhì)疾病及骨贅，常規(guī)MRI檢查對前外側(cè)軟組織撞擊綜合征診斷率僅為42.9%，所以常規(guī)X線及MRI檢查對踝關(guān)節(jié)前外側(cè)軟組織撞擊綜合征診斷率較低，結(jié)合病史及物理檢查、影像學(xué)檢查可初步診斷，但最終確診需要關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，同時可進行治療[10]。

踝關(guān)節(jié)前外側(cè)軟組織撞擊綜合征治療方法包括保守治療和手術(shù)治療。早期階段保守治療主要為非甾體類藥物應(yīng)用，局部封閉和鞋跟墊高等方法，疼痛可緩解但易復(fù)發(fā)。目前對于長期保守治療無效，反復(fù)發(fā)作疼痛患者建議關(guān)節(jié)鏡檢清理術(shù)，術(shù)中不僅可明確診斷，同時可清除病變組織，消除病因，部分患者可痊愈，對合并軟骨大面積損傷患者效果較差。目前報道關(guān)節(jié)鏡治療踝關(guān)節(jié)前外側(cè)軟組織撞擊綜合征有效率均在90%左右[11-12]，我們也達到了相似療效。根據(jù)筆者經(jīng)驗，建議手術(shù)指征為a：踝關(guān)節(jié)前外側(cè)疼痛腫脹，長期反復(fù)保守治療效果不佳；b：固定壓痛點；c：背屈活動受限，被動活動疼痛加重；d：MRI顯示軟骨損傷不重者效果較好。術(shù)后關(guān)節(jié)腔常規(guī)注射倍他米松1支，不僅可緩解疼痛，而且可減輕滑膜炎性反應(yīng)，預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)腔軟組織再次粘連卡壓。

本組病例數(shù)較小，更多病例數(shù)和更長期療效需進一步隨訪，但總體效果比較滿意，為進一步開展更多、更復(fù)雜踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)建立了良好開端。

參 考 文 獻

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