劉仕方 韋秀碧 李銘

【摘 要】目的：探討冠心病患者PCI術(shù)后再次入院患者疾病主要編碼的選擇，提高編碼的準(zhǔn)確性。方法：通過(guò)調(diào)取我院2013.1-2014.12期間入院冠心病患實(shí)際病案，并對(duì)病案進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：冠心病患者共4575例，其中行PCI術(shù)治療者1497例，PCI術(shù)后需再次入院者占625例，其中錯(cuò)誤編碼34例。結(jié)論：編碼錯(cuò)誤原因主要有編碼人員方面，醫(yī)生方面及醫(yī)院管理方面三方面的因素，因此通過(guò)理清編碼思路、對(duì)醫(yī)生進(jìn)行編碼知識(shí)培訓(xùn)、增加編碼人員等以此提高編碼的效率和準(zhǔn)確率。

【關(guān)鍵詞】再次入院 ICD-10 PCI術(shù)后 主要編碼

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱冠心?。?，其患病人數(shù)越來(lái)越多，已成為常見(jiàn)的慢性病，多數(shù)患者特別是急性心肌梗死的患者均需行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（簡(jiǎn)稱PCI術(shù)）治療，而行PCI術(shù)治療后，部分患者也常需再次入院進(jìn)行治療，然而這部分患者如何進(jìn)行再次編碼是一個(gè)值得仔細(xì)思考的問(wèn)題。我院2013.1-2014.12期間入院冠心病患者共4575例，其中行PCI術(shù)治療者1497例，PCI術(shù)后需再次入院者占手術(shù)總量的41.75%，詳細(xì)情況見(jiàn)表1。通過(guò)調(diào)取實(shí)際病案，并對(duì)病案進(jìn)行回顧性分析，仔細(xì)核對(duì)術(shù)后再次入院患者的病案編碼，并找出錯(cuò)誤編碼及其原因，從而理清編碼思路，提高編碼的準(zhǔn)確性，為未將來(lái)的病案工作提供一定的指導(dǎo)。

3 討論與建議

3.1 錯(cuò)誤編碼原因

3.1.1 編碼人員因素

編碼人員是疾病編碼是否準(zhǔn)確的決定性因素，但就目前來(lái)看：一方面編碼人員臨床知識(shí)缺乏、鑒別診斷區(qū)分不清，如當(dāng)編碼員查看完P(guān)CI術(shù)后再次入院患者的心肌酶或心電圖檢查結(jié)果后，還是不能確定該患者是否發(fā)生急性心肌梗死；另一方面工作量大、編碼人員缺乏，隨著醫(yī)院的發(fā)展患者的增多，致使住院病歷增加，編碼人員每天100-200份的病歷編碼，使編碼員每天都在“趕”自己的工作量，故不能保證能仔細(xì)查閱每一份病案的入出院記錄、病程記錄、檢查結(jié)果等，更不可能對(duì)每一份有疑惑的病案都與醫(yī)生溝通了；再就是編碼人員編碼思路不清晰，導(dǎo)致工作效率低下，工作負(fù)擔(dān)大，從而影響編碼的準(zhǔn)確性。

3.1.2 臨床醫(yī)師因素

由于臨床醫(yī)師沒(méi)接受過(guò)ICD-10的分類知識(shí)學(xué)習(xí)，缺乏對(duì)編碼知識(shí)的基本了解，這樣導(dǎo)致的結(jié)果主要有：入出院診斷不完整、病程記錄書寫不完整、手術(shù)記錄不全、病案首頁(yè)填寫不準(zhǔn)確、主要診斷錯(cuò)寫、濫用“PCI術(shù)后”診斷、病程記錄全程診斷“陳舊性心肌梗死”、病案首頁(yè)和病程記錄常寫“PCI術(shù)后”等，不僅讓編碼人員無(wú)法獲取完整病案信息，而且讓編碼人員不能區(qū)分鑒別診斷[4]。

3.2 編碼思路

PIC術(shù)后的冠心病臨床類型復(fù)雜多變，其病因的復(fù)雜性、診斷名稱的多樣性、以及各類型可以共存或轉(zhuǎn)化等原因?qū)е铝司幋a工作復(fù)雜，因此理清編碼思路才能在較大的工作量中提高編碼準(zhǔn)確性。

3.2.1 住院原因

主要編碼指對(duì)主要疾病的編碼，通常是患者住院的原因[1]。PCI術(shù)后冠心病患者再次入院原因分為兩類，一類為入院前無(wú)癥狀返院復(fù)查，一類為癥狀明顯再次入院。一般病程記錄首頁(yè)就寫明入院原因，但部分病歷沒(méi)有寫明，很多時(shí)候醫(yī)生病案首頁(yè)主要診斷只填寫PCI術(shù)后，編碼員在看完病程記錄和手術(shù)記錄后又不能確定主要編碼，這時(shí)就需要同醫(yī)生溝通，了解其住院原因，以便準(zhǔn)確編碼。如患者曾行PCI術(shù)治療又合并有高心病，經(jīng)檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈異常情況，且冠心病PCI術(shù)后治療與高心病治療區(qū)別不大，這時(shí)入院原因就非常重要，如果患者只為PCI術(shù)后隨診檢查，編碼為Z09.8，如為治療高心病，則編碼為I11/I13 。

3.2.2 檢查結(jié)果

檢查結(jié)果是疾病診斷重要依據(jù)。冠心病檢查方式有心肌酶、心電圖、CAG和冠脈CT。心肌酶和心電圖主要用于診斷是否發(fā)生急性心肌梗死，CAG和冠脈CT主要用于診斷那些血管發(fā)生變化。若患者只為返院復(fù)查，CAG和冠脈CT檢查支架內(nèi)血流通暢，編碼為Z09.8。若心肌酶或心電圖結(jié)果為急性心肌梗死或心絞痛，編碼為I21或I20。若心肌酶和心電圖結(jié)果無(wú)異常：CAG和冠脈CT結(jié)果只是支架內(nèi)血栓形成或冠狀動(dòng)脈狹窄，則編碼為I24.0或I25.1；若結(jié)果支架內(nèi)血栓形成合并冠狀動(dòng)脈狹窄，則選擇狹窄最嚴(yán)重的作為主要編碼。

3.2.3 疾病危害程度、治療情況和住院時(shí)間

患者同時(shí)合并幾種疾病時(shí)，注意鑒別診斷，選擇主要編碼。如患者支架內(nèi)血栓形成且冠狀動(dòng)脈狹窄，還合并慢性阻塞性肺部疾?。ê?jiǎn)稱COPD）伴隨心力衰竭3期時(shí)，COPD所導(dǎo)致的心衰更嚴(yán)重，主要圍繞COPD治療，而且住院時(shí)間更長(zhǎng)，主要編碼為J44。

3.2.4 醫(yī)生對(duì)主要診斷的指定

如入院時(shí)由于情況緊急未做心肌酶等檢查，而此時(shí)醫(yī)生主要診斷指定為急性心肌梗死，則主要編碼為I21；當(dāng)心肌酶等檢查發(fā)現(xiàn)患者無(wú)異常且CAG和冠脈CT檢查各冠脈和支架血流通暢，此時(shí)醫(yī)生主要診斷指定為X綜合征，則主要編碼為I20.8[3]。一般情況下要尊重醫(yī)生對(duì)主要診斷的指定，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)生指定不當(dāng)，只要有可能應(yīng)退還負(fù)責(zé)醫(yī)生改正；如果不能，編碼統(tǒng)計(jì)人員應(yīng)根據(jù)主要診斷選擇原則予以修正[1]。

3.2.5 特殊原則

在I21-I22和I24.-中特指為慢性的任何情況，或注明自發(fā)病起持續(xù)時(shí)間超過(guò)四周（超過(guò)28天），則主要編碼應(yīng)選擇為I25.8。當(dāng)有I20-I25時(shí)，同時(shí)提及高血壓（I10-I15），需要時(shí)，使用附加編碼標(biāo)明存在的高血壓[2]。

4 結(jié)語(yǔ)

PIC術(shù)后的冠心病類型復(fù)雜，編碼困難，為保證編碼的準(zhǔn)確性，需要各方面共同努力：

4.1 編碼人員方面

不但要掌握編碼相關(guān)知識(shí)，還要多學(xué)習(xí)臨床知識(shí)，多和臨床醫(yī)師、檢驗(yàn)師、病理師等進(jìn)行溝通，查閱相關(guān)資料、病案網(wǎng)相關(guān)編碼討論信息，理清編碼思路，提高工作效率，做出準(zhǔn)確的ICD-10主要編碼選擇。

4.2 臨床醫(yī)師方面

增強(qiáng)臨床醫(yī)師病例書寫的責(zé)任心，規(guī)范病例書寫，準(zhǔn)確完整的記錄病人的信息，減少如“PCI術(shù)后”這類“垃圾診斷信息”和從頭到尾的陳舊性心肌梗死診斷，為診斷分類及鑒別的完整性和準(zhǔn)確性盡到自己的義務(wù)[4]。

4.3 醫(yī)院管理方面

雖然我院建立了編碼激勵(lì)檢查制度，具有編碼教師資格的人員進(jìn)行每月編碼抽查，要求編碼合格率達(dá)到90%，每有機(jī)會(huì)便派人外出學(xué)習(xí)，但由于工作量大，人員少，常常需加班，導(dǎo)致編碼積極性降低，出現(xiàn)“應(yīng)付”編碼工作的情況，因此增加編碼人員非常迫切。在病案書寫方面，應(yīng)給臨床醫(yī)師進(jìn)行ICD-10編碼知識(shí)培訓(xùn)，建立病案書寫?yīng)剳椭贫?，提高病例書寫的?zhǔn)確性和完整性。

參考文獻(xiàn)：

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[3]方崇亮，馬志暉，孫輝.冠心病編碼思路[J].中國(guó)病案，2014，15（4），29-31.

[4]李敏，姜華.談提高ICD-10編碼的準(zhǔn)確性[A].中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)第十次全國(guó)病案管理學(xué)術(shù)會(huì)議論文集[C]，2014，09，01.

作者簡(jiǎn)介：劉仕方（1990—），男，江西遵義人，2013年考入遵義醫(yī)學(xué)院病案管理科，主要從事ICD-10編碼工作。

*通訊作者：李銘，郵箱：804325635@qq.com。