施少云， 盧惠蘋(píng)111，宋林， 陳昕，陳述榮

1.廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院康復(fù)科，福州 350007 2.福建醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)與工程學(xué)院康復(fù)治療學(xué)系，福州 350004

*論著——康復(fù)醫(yī)學(xué)*

肌電生物反饋治療臂叢神經(jīng)損傷的臨床研究

施少云1,2， 盧惠蘋(píng)1,2111，宋林， 陳昕，陳述榮

1.廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院康復(fù)科，福州 350007 2.福建醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)與工程學(xué)院康復(fù)治療學(xué)系，福州 350004

目的 觀察肌電生物反饋對(duì)臂叢神經(jīng)損傷治療前后的表面肌電活動(dòng)變化，并與常規(guī)治療效果相比較，探討肌電生物反饋對(duì)臂叢神經(jīng)損傷的療效。方法 將臂叢神經(jīng)損傷患者24例，隨機(jī)分為2組，其中對(duì)照組12例采用常規(guī)針灸、運(yùn)動(dòng)治療，治療組12例在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用肌電生物反饋治療，采用表面肌電圖收縮的最大波幅、肌電積分值來(lái)評(píng)定療效并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 治療后兩組各項(xiàng)指標(biāo)與治療前比較均有改善，但兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 肌電生物反饋治療結(jié)合常規(guī)針灸、運(yùn)動(dòng)治療較單純常規(guī)治療能更有效地提高臂叢神經(jīng)損傷的治療效果。

肌電生物反饋；臂叢神經(jīng)損傷；針灸；運(yùn)動(dòng)療法；表面肌電

臂叢神經(jīng)損傷（Brachial plexus injury）是上肢周圍神經(jīng)損傷中常見(jiàn)的一種，由直接暴力或間接暴力等原因?qū)е?，常造成上肢功能明顯障礙。主要表現(xiàn)為：神經(jīng)根型分布的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙。根據(jù)損傷的部位可分為：根性損傷、干性損傷、束性損傷和全臂叢損傷。臨床最為多見(jiàn)的是干性損傷，分為上臂叢和下臂叢神經(jīng)損傷。上臂叢神經(jīng)損傷表現(xiàn)為肩不能上舉，肘不能屈曲而能伸，前臂旋前障礙，屈腕力減弱，手指活動(dòng)尚正常，上肢伸面的感覺(jué)大部分缺失，三角肌和肱二頭肌萎縮明顯；下臂叢神經(jīng)損傷表現(xiàn)為手功能喪失或嚴(yán)重障礙，肩肘腕關(guān)節(jié)活動(dòng)尚好，前臂及手尺側(cè)感覺(jué)缺失，手內(nèi)肌全部萎縮[1]。診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、神經(jīng)電生理及影像學(xué)檢查明確，對(duì)于須行手術(shù)探查的，還要做出術(shù)中診斷。根據(jù)不同神經(jīng)支損傷特有的癥狀體征，結(jié)合外傷史、解剖關(guān)系和特殊檢查，可以判明受傷的神經(jīng)及其損傷平面、損傷程度。目前的常規(guī)康復(fù)治療是在手術(shù)和應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物基礎(chǔ)上，應(yīng)用針灸、物理治療、作業(yè)治療、運(yùn)動(dòng)療法等中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療手段，以促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)、提高肌力和感覺(jué)、改善患肢的功能。通常療程長(zhǎng)（數(shù)月至數(shù)年），治療效果欠佳，很多患者無(wú)法完全恢復(fù)上肢的功能，影響日常生活能力，嚴(yán)重者甚至終身殘疾[2]。

肌電生物反饋（Electromyogram biofeedback therapy, EMGBFT）應(yīng)用肌電信號(hào)作為反饋信息。原理是將所采集的肌電信號(hào)，經(jīng)過(guò)放大、濾波、雙向整流、積分，用積分電壓驅(qū)動(dòng)聲、光、電、數(shù)碼等顯示器件。由于積分電壓與肌緊張成正比關(guān)系，能借此直接觀察到肌緊張或松弛水平[3]。因?yàn)楣趋兰∈鞘茈S意神經(jīng)控制的，所以肌電自身調(diào)節(jié)比較容易學(xué)會(huì)，治療方法也較容易被患者接受，而且療效可靠，是目前臨床應(yīng)用范圍最廣、最成功的一種反饋療法。但在臂叢神經(jīng)損傷的治療方面，肌電生物反饋的應(yīng)用仍很少，只有零星報(bào)道且都局限于兒科[4,5]。

本研究擬應(yīng)用肌電生物反饋治療成人臂叢神經(jīng)損傷，并與常規(guī)治療效果相比較，通過(guò)觀察治療前后表面肌電信號(hào)的變化，從而評(píng)價(jià)肌電生物反饋治療臂叢神經(jīng)損傷的效果。

1 對(duì)象和方法

1.1設(shè)計(jì)

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

1.2臨床資料

選擇2011年10月－2014年10月在本院收治的經(jīng)臨床康復(fù)評(píng)定和肌電圖檢查確診為臂叢神經(jīng)損傷的患者24例作為研究對(duì)象，男13例，女11例，年齡21－55歲，病程10天-6月；其中，車禍致傷12例，機(jī)器絞傷7例，刀砍傷2例，玻璃割傷2例，腫瘤侵襲術(shù)后1例。上臂叢神經(jīng)損傷15例，下臂叢神經(jīng)損傷6例，全臂叢神經(jīng)損傷3例；輕度損傷18例，重度損傷6例（均行神經(jīng)探查、修復(fù)或移位術(shù)）；左側(cè)9例，右側(cè)15例。所有治療對(duì)象均被告知試驗(yàn)進(jìn)行情況并簽署知情同意書(shū)。經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)，同意實(shí)施該試驗(yàn)。

1.3儀器和材料

上海諾誠(chéng)肌電生物反饋系統(tǒng)及表面肌電分析系統(tǒng)：上海諾誠(chéng)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的兩個(gè)軟件，三電式差動(dòng)輸入電極，為Ag/AgCl電極。

1.4方法

1.4.1隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)

按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組12例。

1.4.2各組治療

對(duì)照組：采用常規(guī)針灸－根據(jù)臂叢神經(jīng)損傷的位置，選擇應(yīng)用辛銘金[6]“治手三陽(yáng)法”（手三陽(yáng)經(jīng)配心包經(jīng)），“治手三陰法”（手三陰配三焦、大腸經(jīng)），“夾脊針療法”。穴位處行電針，選擇疏密波，頻率為100－200次/分鐘，每次持續(xù)20－30分鐘。運(yùn)動(dòng)治療－當(dāng)癱瘓肌肉肌力為0－1級(jí)時(shí)，給予神經(jīng)肌肉電刺激并配合做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，當(dāng)肌肉出現(xiàn)主動(dòng)收縮時(shí)，給予助力訓(xùn)練。當(dāng)肌力達(dá)到2－3級(jí)時(shí)，給予以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主并在治療師和健肢、器械輔助下行助力運(yùn)動(dòng)。當(dāng)肌力達(dá)到4級(jí)時(shí)，給予抗阻練習(xí)。

治療組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用肌電生物反饋治療，具體方法如下：針對(duì)患者的三角肌、肱二頭肌、橈側(cè)伸腕肌進(jìn)行肌電生物反饋治療，表面電極兩片記錄極置于上述三塊肌肉的肌腹最隆起的位置處，一片置于附近的骨性標(biāo)志上。先測(cè)量每塊肌肉的最大收縮波幅，再設(shè)定最大波幅的60%為閾值進(jìn)行收縮訓(xùn)練，達(dá)不到閾值，儀器就會(huì)放出電流給患者一次電刺激，引起一次肌肉收縮，每次收縮持續(xù)10秒，間歇5秒，每塊肌肉訓(xùn)練10分鐘，共計(jì)30分鐘。

1.4.3療效評(píng)定方法

治療1個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。所有患者于治療前后測(cè)定肌肉的最大收縮波幅；同時(shí)進(jìn)行肌電測(cè)試：室溫保持在25℃，將上述三塊肌肉局部皮膚充分脫脂，表面電極置于肌腹最隆起的位置處，記錄電極與參考電極的中心距離為20mm，采集最大自主收縮時(shí)的肌電積分值（Integral Electromyography，IEMG）。肌電圖采樣頻率為1000Hz，CMRR>100 DB，總增益為1000，噪聲<1uV。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS12.0軟件處理，治療前、后治療組和對(duì)照組患者的三角肌、肱二頭肌、橈側(cè)伸腕肌的最大收縮波幅及相應(yīng)肌肉的IEMG值以 ±s表示，治療組和對(duì)照組治療前后組內(nèi)計(jì)量資料均數(shù)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有顯著性意義；治療組和對(duì)照組治療前后組間計(jì)量資料均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本雙側(cè)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果與分析

治療前、后治療組和對(duì)照組患者的三角肌、肱二頭肌、橈側(cè)伸腕肌的最大收縮波幅及相應(yīng)肌肉的IEMG結(jié)果詳見(jiàn)表1、表2（附圖1、圖2）。表中數(shù)據(jù)表明：治療1個(gè)月后，兩組的三角肌、肱二頭肌、橈側(cè)伸腕肌的最大收縮波幅及相應(yīng)肌肉的IEMG均明顯增加，與治療前差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組跟對(duì)照組相比，最大收縮波幅及IEMG增加的幅度更顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 臂叢神經(jīng)損傷患者治療前后三角肌、肱二頭肌、橈側(cè)伸腕肌的最大收縮波幅(uV)Table 1　Maximum amplitudes of deltoid muscles, biceps brachii muscles, extensor carpi radialis muscles before and after therapy

表2 臂叢神經(jīng)損傷患者治療前后三角肌、肱二頭肌、橈側(cè)伸腕肌的IEMGTable 2　IEMG of deltoid muscles, biceps brachii muscles, extensor carpi radialis muscles before and after therapy

圖1　臂叢神經(jīng)損傷患者治療前、后最大收縮波幅(uV)Fig.1 Maximum amplitudes before and after therapy

圖2　臂叢神經(jīng)損傷患者治療前、后sEMGFig.2 sEMG before and after therapy

3 討 論

臂叢神經(jīng)損傷的康復(fù)是康復(fù)臨床上的一大難題。由于神經(jīng)再生速度緩慢，失神經(jīng)支配肌 肉萎縮、退變，神經(jīng)組織的粘連，加上再生軸突生長(zhǎng)受各種因素限制[7]，導(dǎo)致神經(jīng)纖維無(wú)法準(zhǔn)確定位等，均影響神經(jīng)損傷的治療效果。

表面肌電信號(hào)是神經(jīng)肌肉系統(tǒng)在進(jìn)行隨意性和非隨意性活動(dòng)時(shí)的生物電變化經(jīng)表面電極引導(dǎo)、放大、顯示和記錄所獲得的一維電壓時(shí)間序列信號(hào)。在控制良好的條件下，表面肌電信號(hào)活動(dòng)的變化在很大程度上能夠定量反映肌肉活動(dòng)的局部疲勞程度、肌力水平、肌肉激活模式、運(yùn)動(dòng)單位興奮傳導(dǎo)速度、多肌群協(xié)調(diào)性等肌肉活動(dòng)和中樞控制特征的變化規(guī)律[8]。

最大收縮波幅與IEMG是表面肌電圖研究分析的兩大指標(biāo)。最大收縮波幅反映了肌肉瞬間的最大收縮力量。作為時(shí)域分析主要指標(biāo)的IEMG主要體現(xiàn)的是肌肉在單位時(shí)間內(nèi)的收縮特性，代表單位時(shí)間內(nèi)骨骼肌放電總量。Jahanmiri等對(duì)IEMG與肌力的關(guān)系進(jìn)行研究指出：肌肉隨意靜力收縮時(shí)，IEMG與肌力呈正相關(guān)[9]；國(guó)內(nèi)研究也有相似的發(fā)現(xiàn)[10]。

本研究結(jié)果顯示：治療組與對(duì)照組上肢不同肌肉治療后的最大收縮波幅、IEMG較治療前均有明顯提高（P<0.01），兩組治療前各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)顯著差異（P>0.05），治療后，治療組三種肌肉的各項(xiàng)指標(biāo)較對(duì)照組有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。該結(jié)果說(shuō)明了肌電生物反饋結(jié)合常規(guī)治療能明顯提高肌力，改善肌肉功能，促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)。這與以往的相關(guān)研究得出的結(jié)論類似，肌電生物反饋在治療神經(jīng)支配的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)方面，有肯定的療效[4,11]。

本實(shí)驗(yàn)選取的對(duì)象以臂叢神經(jīng)束損傷為主，其中大多為上臂從損傷，故重點(diǎn)選取了三角肌、肱二頭肌及橈側(cè)伸腕肌進(jìn)行肌電生物反饋治療，（EMGBFT的原理及應(yīng)用如前述），且患者大部損傷較輕，神經(jīng)連續(xù)性存在，以神經(jīng)髓鞘及軸索損傷為主[12]，故治療后無(wú)論治療組或?qū)φ战M均有療效，治療組恢復(fù)更明顯。

肌電生物反饋治療改善神經(jīng)肌肉功能的原因分析如下：它能使患者感知精確的肌肉收縮與放松，改善運(yùn)動(dòng)控制，減少聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)，使突觸再生，神經(jīng)獲得重新支配，促進(jìn)神經(jīng)肌肉恢復(fù)[13]。在練習(xí)中，生物反饋治療使受抑制的神經(jīng)通路開(kāi)通，最大限度地動(dòng)員仍然殘留的那部分神經(jīng)肌肉組織的潛力，使其重新發(fā)揮正常生理功能[14]。這種有意識(shí)的主動(dòng)訓(xùn)練可以促進(jìn)患者神經(jīng)功能的重新組織，激活殘存神經(jīng)通路，逐步替代已受損的神經(jīng)功能，從而使肢體功能得以恢復(fù)[15]。Hall等認(rèn)為肌電生物反饋訓(xùn)練是一個(gè)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)過(guò)程：首先是一種心理的訓(xùn)練，基于恢復(fù)損傷前的運(yùn)動(dòng)模式記憶，反映到特定大腦皮層的活動(dòng)后就形成了隨意運(yùn)動(dòng)的預(yù)期，預(yù)期又啟動(dòng)了刺激模式的形成，同個(gè)模式的經(jīng)常重復(fù)啟動(dòng)就會(huì)引起突觸連接的變化，最后通過(guò)本體的或者外在的感官刺激觸發(fā)了患者的預(yù)期，同樣的刺激模式再度被激發(fā)，導(dǎo)致了神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[11]。

肌電生物反饋療法無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)痛苦、無(wú)藥物副作用，醫(yī)患共同參與，能調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，激勵(lì)患者同疾病斗爭(zhēng)的精神。作為一種治療技術(shù)，其療效與掌握技術(shù)的熟練程度有密切關(guān)系只有患者積極配合，熟練掌握技能，堅(jiān)持訓(xùn)練，才能達(dá)到良好的效果。所以不僅選擇良好的適應(yīng)證，規(guī)避禁忌癥，而且要選擇能夠配合治療，具有控制能力的患者[16]。

4 結(jié) 論

本研究在以往研究的基礎(chǔ)上，探討肌電生物反饋結(jié)合常規(guī)針灸、運(yùn)動(dòng)治療臂叢神經(jīng)損傷的治療效果，并應(yīng)用表面肌電圖這一特異性和客觀性較強(qiáng)的量化神經(jīng)肌肉功能的評(píng)估方法。結(jié)論提示了肌電生物反饋治療臂叢神經(jīng)損傷是傳統(tǒng)康復(fù)治療的有效補(bǔ)充，極大的提高了療效，值得在康復(fù)臨床廣泛推廣。

但是本研究未按照神經(jīng)損傷的程度分級(jí)分層進(jìn)行研究，結(jié)果比較籠統(tǒng)；在神經(jīng)損傷治療療程結(jié)束后，僅行了表面肌電圖的檢查，偏重于神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的方面，未行傳統(tǒng)針極肌電圖與神經(jīng)傳導(dǎo)速度的檢查客觀評(píng)價(jià)神經(jīng)損傷（包括感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)支）恢復(fù)的程度，不夠全面精確。這也是下一步肌電生物反饋治療臂叢神經(jīng)損傷研究深化的方向。

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北京高新疼痛診療產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟信息

北京高新疼痛診療產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟(Beijing Strategic Alliance of High-Tech Industry Innovation of Pain，縮寫(xiě)為BATIP，以下簡(jiǎn)稱“聯(lián)盟”) 是經(jīng)北京市民政局審批，由首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、解放軍空軍總醫(yī)院、清華大學(xué)第二醫(yī)院、北京大學(xué)航天醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院、北京市北亞醫(yī)院等數(shù)十家醫(yī)院；清華大學(xué)、首都醫(yī)科大學(xué)、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)等科研院校；中成康富醫(yī)療發(fā)展有限公司、北京望舒羲和科技有限公司、上海凱利泰醫(yī)療科技股份有限公司、中科恒健醫(yī)療科技發(fā)展有限公司、北京安康迪達(dá)醫(yī)療科技有限公司等企業(yè)自愿聯(lián)合組建的社會(huì)團(tuán)體法人機(jī)構(gòu)。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院為聯(lián)盟的主體單位，法定代表人為倪家驤理事長(zhǎng)。

聯(lián)盟的業(yè)務(wù)范圍包括：開(kāi)展疼痛診療臨床技術(shù)的研發(fā)、科研成果轉(zhuǎn)化、疼痛康復(fù)的服務(wù)模式創(chuàng)新、專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)、咨詢、會(huì)展、出版編輯學(xué)術(shù)刊物、政府委托事項(xiàng)、國(guó)際交流合作。聯(lián)盟的宗旨：以科技創(chuàng)新為導(dǎo)向，以推動(dòng)我國(guó)疼痛診療水平和產(chǎn)業(yè)發(fā)展為目標(biāo)，為促進(jìn)我國(guó)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型和疼痛醫(yī)療技術(shù)產(chǎn)業(yè)化做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

聯(lián)盟組織機(jī)構(gòu)設(shè)置為：理事會(huì)、秘書(shū)處。聯(lián)盟通過(guò)整合行業(yè)產(chǎn)、學(xué)、研各方資源，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，加速推動(dòng)相關(guān)技術(shù)的產(chǎn)業(yè)化運(yùn)用，以達(dá)到在臨床上推廣普及“疼痛臨床診療和康復(fù)”新技術(shù)、開(kāi)發(fā)新設(shè)備及臨床藥物之目的，貫徹落實(shí)國(guó)家自主創(chuàng)新戰(zhàn)略，實(shí)現(xiàn)協(xié)同合作，推動(dòng)創(chuàng)新發(fā)展。

（北京高新疼痛診療產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)秘書(shū)處供稿）

Clinical research of electromyogram biofeedback therapy on brachial plexus injury

SHI Shaoyun1,2, LU Huiping1,2, Song Lin1, Chen Xin1, Chen Shurong1
1.Department of Rehabilitation,Fuzhou 2nd Hospital,Xiamen University,Fuzhou 350007,Fujian Province, China 2.Medical technology and engineering Institution of Fujian Medical University,Fuzhou 350004,Fujian Province, China

AIM:To observe the changes of surface electromyogram (sEMG) of electromyogram biofeedback therapy on brachial plexus injury, compared with conventional treatment，so as to investigate the curative effect of electromyogram biofeedback therapy on brachial plexus injury. Methods: 24 patients whose brachial plexus were injury were divided into 2 groups randomly：a control group and a therapy group. 12 patients of the control group were treated with routine acupuncture and physical therapy. 12 patients of the therapy group were treated with electromyogram biofeedback on the basis of routine therapy. All patients’ maximum amplitude and electromyographic integral value were recorded to estimate curative effect and analyze statistics. Results: All the indications of the two groups were improved，compared with pretherapy. There were distinctive differences between the two groups.Conclusion: Electromyogram biofeedback therapy in conjunction with routine acupuncture and physical therapy can increase curative effect on brachial plexus injury more effectively than conventional therapy.

Electromyogram biofeedback therapy; Brachial plexus injury; Acupuncture; Physical therapy; Surface electromyogram (sEMG)

R730.58

A doi 10.11966/j.issn.2095-994X.2015.01.01.10

2015-02-12；

2015-03-14

施少云，主管技師，研究方向?yàn)楣莻祻?fù)及神經(jīng)康復(fù)的技術(shù)研究，電子信箱：924634348@qq.com；盧惠蘋(píng)(通信作者)，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)樯窠?jīng)電生理，電子信箱：2209817116@qq.com

引用格式：施少云，盧惠蘋(píng) ，宋林，等.肌電生物反饋治療臂叢神經(jīng)損傷的臨床研究[J].世界復(fù)合醫(yī)學(xué), 2015 , 1(1): 58-62.