李東霞， 張 逸

臨床資料

患者，男，56歲，農(nóng)民。主因右髖關(guān)節(jié)皮膚腫物20余年，胸悶、胸痛伴雙下肢疼痛20 d就診?；颊?0余年前右側(cè)髖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)菜花樣腫物，質(zhì)脆，搔抓后易出血，未予治療，腫物漸增大。近20 d出現(xiàn)胸悶、胸痛伴雙下肢疼痛，乏力、消瘦、納差。既往有慢性支氣管炎、高血壓病病史。體格檢查：營養(yǎng)較差，中度貧血貌，全身淺表淋巴結(jié)未捫及，觸覺語顫左側(cè)減弱，右髖關(guān)節(jié)處皮膚可見6 cm×8 cm大小腫物，由腦回狀凹凸不平結(jié)節(jié)組成，基底寬大，表面少量分泌物及鱗屑、結(jié)痂，有異味（圖1），活動度差。實驗室檢查：血紅蛋白97 g/L（正常值100～130 g/L）， 血小板25×109/L（100～400×109/L）。肝腎功能、血糖、電解質(zhì)均正常。皮損組織病理：角化過度，棘層不規(guī)則肥厚，皮角伸長，基底細胞層色素輕度增加，真皮內(nèi)密集膠原纖維，成纖維細胞、組織細胞增生，呈平行、編織狀排列 （圖2a，2b）。免疫組化染色： CD34(+)，CD68、S-100蛋白、SMA均陰性，Ki67＜5%（圖2c）。胸部CT：左肺不規(guī)則高密度影，雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)。支氣管鏡取材組織病理示：小細胞肺癌。骨掃描：顱骨、雙側(cè)肩胛骨、右側(cè)肱骨頭、胸骨、雙側(cè)多根肋骨、雙側(cè)股骨上段、右側(cè)脛骨中段、多個頸胸腰椎體及骨盆骨轉(zhuǎn)移。診斷：巨大纖維組織細胞瘤并發(fā)左肺下葉小細胞肺癌伴多發(fā)骨轉(zhuǎn)移、骨髓轉(zhuǎn)移。確診后患者及家屬放棄治療。

圖1 皮膚纖維組織細胞瘤患者右側(cè)髖關(guān)節(jié)處皮損

圖2 皮膚纖維組織細胞瘤患者右側(cè)髖關(guān)節(jié)皮損組織病理及免疫組化

討論

皮膚纖維組織細胞瘤（fibrous histiocytoma）又稱皮膚纖維瘤，好發(fā)于四肢的單發(fā)或多發(fā)的膚色或褐色堅實結(jié)節(jié)，隆起于皮膚表面或呈浸潤性生長。組織病理表現(xiàn)為良性真皮內(nèi)結(jié)節(jié)，由成纖維細胞或組織細胞灶性增生所致，表皮常伴三聯(lián)癥改變，即角化過度、棘層增厚和基底細胞色素沉著。表皮與腫瘤間常有薄層結(jié)締組織間隔，表皮增生模式可表現(xiàn)為銀屑病樣、脂溢性角化病樣、Becker 痣樣、淺表基底細胞癌樣、不規(guī)則增生等[1]。根據(jù)真皮內(nèi)增生成分的不同，皮膚纖維瘤分為多種亞型，但目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一分類。國內(nèi)主要分為纖維型、細胞型、動脈瘤樣、非典型皮膚纖維瘤、上皮樣細胞組織細胞瘤、透明細胞真皮纖維瘤、瘢痕疙瘩樣真皮纖維瘤以及黏液樣纖維組織細胞瘤等[2]。其中纖維型皮膚纖維瘤最為常見，主要由膠原纖維和不規(guī)則排列的成纖維細胞組成真皮內(nèi)結(jié)節(jié)、境界不清、無包膜，膠原纖維占主要成分；其次為細胞型，表現(xiàn)為病變中富含大量組織細胞，呈束狀生長，膠原纖維成分少；動脈瘤樣纖維組織細胞瘤較少見[3]。組織病理學(xué)最顯著的特征是不規(guī)則的出血性裂隙和囊腔，尤其在損害的中央部，類似血管腔，但管周無內(nèi)皮細胞，鄰近的實體區(qū)域表現(xiàn)為良性纖維組織細胞瘤的組織學(xué)特征，細胞成分很多；其他亞型均十分少見。皮膚纖維組織細胞瘤屬良性病變，以局部手術(shù)切除治療為主。Calonje等[4]報道皮膚細胞型纖維組織細胞瘤占皮膚纖維瘤5%左右，且沒有被臨床普遍認識，切除不完整時臨床復(fù)發(fā)率高達26%。鐘艷平等[5]報道的27 例中有5 例局部復(fù)發(fā)，1例反復(fù)復(fù)發(fā)后出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。本例患者右髖關(guān)節(jié)巨大皮膚纖維組織細胞瘤臨床罕見，近1月發(fā)現(xiàn)肺癌并發(fā)多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，因兩者組織學(xué)來源不同應(yīng)無相關(guān)性。

皮膚纖維組織細胞瘤臨床應(yīng)與軟組織腫瘤如惡性纖維組織細胞瘤、隆突性皮膚纖維肉瘤及其他皮膚腫瘤相鑒別[6,7]。Kaposi肉瘤：皮損為多發(fā)性紫紅色結(jié)節(jié)，組織病理學(xué)以大量增生的血管樣結(jié)構(gòu)及梭形細胞為主，免疫組化FⅧRag、 CD34均陽性。惡性黑素瘤：皮膚纖維組織細胞瘤外觀表現(xiàn)為深褐色時，臨床與黑素瘤很難區(qū)別，后者表現(xiàn)為異型性明顯的黑素細胞分布于表真皮內(nèi)，免疫組化染色示S-100蛋白及HMB45均為陽性。血管瘤樣纖維組織細胞瘤：腫瘤常位于皮下，由單一形態(tài)的梭形或卵圓形、嗜酸性細胞組成，并見淋巴細胞及漿細胞浸潤，且形成淋巴濾泡樣結(jié)構(gòu)。免疫組織染色示SMA陽性。惡性纖維組織細胞瘤：瘤細胞具明顯的多形性和異形性，病理性核分裂像多，可見較多炎性細胞與腫瘤組織混雜。隆突性皮膚纖維肉瘤：兩者無論是臨床表現(xiàn)和組織形態(tài)均非常相似，容易造成診斷的混淆。隆突性皮膚纖維肉瘤通常表皮無增生，腫瘤由形態(tài)單一的梭形細胞組成，特征性排列成席紋狀或車輻狀，以浸潤性生長方式累及皮下組織。CD163是血紅蛋白清除受體，是單核細胞、巨噬細胞和組織細胞的高度特異性標(biāo)志物。研究表明，皮膚纖維瘤及隆突性皮膚纖維肉瘤中CD163分別為89%（17/19）和17%（3/18）陽性，CD68分別為42%（8/19)和6%（1/18）陽性，CD34分別為5%（1/19）和100%（18/18）陽性，且CD34在隆突性皮膚纖維肉瘤為彌漫陽性，皮膚纖維瘤通常僅在病變周邊灶狀陽性或陰性[8]。Bandarchi等[9]使用D2-40免疫標(biāo)志物，結(jié)果皮膚纖維瘤100%（56/56）陽性，而29例隆突性皮膚纖維肉瘤均為陰性。以上免疫組化指標(biāo)CD34、CD68、CD163 和D2-40綜合分析有助于兩者的鑒別。

[1]繆旭, 施健, 范向華. 皮膚纖維瘤38例臨床與組織病理分析 [J]. 中國皮膚性病學(xué)雜志, 2014, 28(8):805-837.

[2]王堅, 朱雄增.軟組織腫瘤病理學(xué) [M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:162-166.

[3]孫建方, 朱學(xué)駿. 皮膚病理與臨床的聯(lián)系 [M]. 北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2007:1749.

[4]Calonje E, Mentzel T, Flether CD. Cellular benign figrous histiocytoma: clinicopathologic analysis of 74 cases of a distinctive variant of cutaneous fibrous histiocytoma with frequent recurrence [J].Am J Surg Pathol, 1994, 18(7):668-676.

[5]鐘艷平, 王堅. 富于細胞性纖維組織細胞瘤的臨床病理分析 [J]. 中華病理學(xué)雜志, 2013, 42(3):153-157.

[6]Pratibha R, Ahmed S. Angiomatoid variant of fibrous histiocytoma: a case of report and review of literature [J]. Int J Paediatr Dent, 2006,16(5):363-369.

[7]Billings S, Folpe AL. Cutaneou2s and subcutaneous fibroh is tiocytic tumors of intermediate malignancy: an update [J]. Am J Dermatopathol, 2004, 26 (2):141-155.

[8]Sachdev R,Sundram U. Expression of CD163 in dermatofibroma,cellular fibrous histiocytoma, and dermato fibrosarcoma protuberans:comparison with CD68, CD34 and factor XIIIa [J]. J Cutan Pathol,2006, 33(5): 353-360.

[9]Bandarchi B, Ma L, Marginean C, et al. D2-40, a novel immunohistochemical marker in defferentiating dermatofibroma from dermatofibrosarcoma protuberans [J]. Mod Pathol, 2010,23(3):434-438..