李愛群 區(qū)美瓊 潘秀娟

（云浮市人民醫(yī)院，廣東 云浮 527300）

冠心病冠狀動脈支架術(shù)后患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)的效果觀察

李愛群 區(qū)美瓊 潘秀娟

（云浮市人民醫(yī)院，廣東 云浮 527300）

目的 探討冠狀動脈支架術(shù)患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)后，對藥物治療依從性、生活方式改善和臨床事件發(fā)生的影響。方法 選擇住院的冠狀動脈支架術(shù)后患者100例，隨機(jī)分為護(hù)理干預(yù)組52例和一般護(hù)理組48例，護(hù)理干預(yù)組隨訪時加強(qiáng)冠心病二級預(yù)防的健康教育，提高遵醫(yī)行為和改善生活習(xí)慣；一般護(hù)理組給予常規(guī)護(hù)理。根據(jù)患者的用藥記錄評價抗血小板藥物、他汀類降脂藥及危險因素控制3類藥物的用藥依從性；根據(jù)問卷調(diào)查評價患者吸煙、健康善食及堅(jiān)持活動等生活方式的依從性；根據(jù)患者術(shù)后1年內(nèi)住院復(fù)查PCI術(shù)了解冠心病事件的再發(fā)率。結(jié)果 護(hù)理干預(yù)組3類藥物的用藥依從性在術(shù)后3個月、6個月、12個月分別占86.5%、76.9%、69.2%；而一般護(hù)理組分別為79.1%、66.7%、41.7%；二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。生活方式依從性中，有91.05%患者飲食依從性好。結(jié)論 護(hù)理干預(yù)組可提高冠心病支架術(shù)后患者的用藥依從性和改善生活習(xí)慣，減少冠心病事件的再發(fā)。

冠心病；支架術(shù)后；護(hù)理干預(yù)；隨訪效果

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是一種有效的冠心病治療手段，它是一項(xiàng)侵入性治療技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、安全、治療效果好、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為心血管疾病重要的診療方法之一［1］。42%的冠狀動脈血管成形術(shù)后的患者認(rèn)為他們的冠心病已經(jīng)得到治愈，而不再重視原有不良行為方式的糾正。冠脈內(nèi)支架置入術(shù)后患者出院6個月以后在運(yùn)動、飲食、戒煙和按照醫(yī)師規(guī)定服藥方面的依從性只有25%～40%，不能有效地堅(jiān)持藥物干預(yù)和生活方式調(diào)整等冠心病二級預(yù)防措施，結(jié)果導(dǎo)致冠狀動脈事件再發(fā)［2］。本科有目的和有計(jì)劃對冠狀動脈支架術(shù)后患者和家屬進(jìn)行評估和宣教指導(dǎo)，得到家庭配合和支持，能有效提高患者依從性，改善預(yù)后，總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1 臨床資料：選擇2012年1月至2013年12月本科住院行冠狀動脈支架術(shù)后患者共100例，其中，男89例，女11例。年齡28～72歲，平均年齡50歲。急診PCI 32例，擇期PCI 68例。文化程度：大專23例，中專36例，初高中28例，小學(xué)13例，無文盲。城鎮(zhèn)職工62人（全部參保），城鄉(xiāng)居民38人（22人參保）。植入1枚支架42例，植入2枚支架43例，植入3枚支架12例，植入4枚支架3例。隨機(jī)分為兩組，干預(yù)組52例，一般護(hù)理組48例，兩組患者術(shù)后需要繼續(xù)服藥，在年齡、性別、病情（包括置入支架類型）、文化程度及就診時間等方面差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 一般護(hù)理組給予常規(guī)的護(hù)理措施，如給患者指導(dǎo)生活方式、疾病相關(guān)知識、康復(fù)注意事項(xiàng)、服藥要求與病情觀察、復(fù)診時間、心理指導(dǎo)、照顧者指導(dǎo)等，護(hù)士不跟蹤患者出院后病情和遵醫(yī)行為情況。

1.2.2 干預(yù)組：干預(yù)組患者除給予常規(guī)指導(dǎo)外，還通過系統(tǒng)的護(hù)理隨訪給予冠心病二級預(yù)防的健康教育指導(dǎo)，并督促其規(guī)范用藥和改善生活方式。負(fù)責(zé)隨訪人員為責(zé)任護(hù)士，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者文化程度、對疾病知識認(rèn)知度、存在不良生活方式、服藥知識了解情況等進(jìn)行整體評估，根據(jù)評估結(jié)果，對患者進(jìn)行個體化健康指導(dǎo)，為每個患者建立健康檔案，記錄患者每次的隨訪內(nèi)容評估和健康教育情況。①基線隨訪：自支架術(shù)后到患者出院前1 d完成第1次護(hù)理評估，根據(jù)患者個體情況給予健康教育，講解支架術(shù)后服用抗血小板藥（阿斯匹林和氫氯吡格雷）、他汀類調(diào)脂藥（阿托伐他?。┖臀ｋU因素控制藥物的作用機(jī)制，臨床意義和使用方法，對認(rèn)知行為和理解接受能力差者，給予家屬指導(dǎo)，發(fā)放患者健康日記，囑患者以日記形式記錄每日用藥情況和臨床狀態(tài)。講解冠心病二級預(yù)防的重要意義，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)戒煙、健康飲食和增加運(yùn)動，調(diào)查患者的生活方式并給予指導(dǎo)。②第2次護(hù)理干預(yù)：術(shù)后1個月時通過電話隨訪方式再次了解和督促患者健康行為，內(nèi)容有否堅(jiān)持長期服藥、健康生活方式、定期監(jiān)測和復(fù)查的情況、病情等。③第3次護(hù)理干預(yù)：術(shù)后3個月安排第1次臨床醫(yī)師及護(hù)理隨訪，組織患者召開一次病友座談會，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)評估患者的干預(yù)效果，包括藥物治療依從性和生活方式改善的情況，并檢查患者健康日記記錄情況，對存在問題及時給予指導(dǎo)和幫助，糾正不良認(rèn)知行為，培訓(xùn)其良好依從性和生活方式，督促患者養(yǎng)成良好服藥習(xí)慣和樹立治療疾病信心進(jìn)行針對性的健康指導(dǎo)。④第4次護(hù)理干預(yù)：術(shù)后6個月再次進(jìn)行相似內(nèi)容的電話隨訪1次，強(qiáng)調(diào)冠心病二級預(yù)防的重要性，告知堅(jiān)持改變不良生活習(xí)慣的好處。⑤第5次護(hù)理干預(yù)：術(shù)后12個月（末次隨訪）完成第2次臨床及護(hù)理隨訪，組織患者再次召開病友座談會，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)評價患者藥物治療依從性和生活方式改善的成效，并評估臨床事件的發(fā)生率。根據(jù)患者的意愿給予實(shí)施冠狀動脈造影術(shù)，能直觀了解支架情況，對評估支架的遠(yuǎn)期效果具有重要意義。

表2 兩組患者用藥依從性的隨訪結(jié)果

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：以SPSS13.0軟件對資料進(jìn)行錄入、分析，使用百分率對資料進(jìn)行描述，用t檢驗(yàn)對資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1 基線隨訪時發(fā)現(xiàn)一般護(hù)理組48例中有26例吸煙，不良飲食習(xí)慣有36例，城鄉(xiāng)居民無參保7例；護(hù)理干預(yù)組52例有28例吸煙，不良飲食習(xí)慣有42例，城鄉(xiāng)居民無參保9例；分別給予針對性的健康指導(dǎo)。

2.2 護(hù)理干預(yù)組和一般護(hù)理組對術(shù)后1個月的電話隨訪、術(shù)后3個月的臨床及護(hù)理隨訪、術(shù)后6個月的電話隨訪及術(shù)后12個月的臨床及護(hù)理隨訪結(jié)果列表（表1）。從表1結(jié)果顯示，一般護(hù)理組和干預(yù)組在術(shù)后1個月，3個月，6個月及12個月的隨訪項(xiàng)目中，除不參保人數(shù)一項(xiàng)外，其余各項(xiàng)結(jié)果在二組間均有顯著差異（P＜0.01）。從表2結(jié)果顯示，一般護(hù)理組和干預(yù)組在術(shù)后1個月，3個月，6個月及12個月的用藥依從性，除在術(shù)后1個月患者在兩組有100%服藥率外，其余各術(shù)后時段的服藥率在兩組間均有顯著差異（P＜0.01）。

表1 兩組患者生活方式及參保的隨訪結(jié)果（例）

2.3 護(hù)理干預(yù)組及一般護(hù)理組在術(shù)后1年內(nèi)進(jìn)行冠狀動脈造影術(shù)及臨床事件發(fā)生例數(shù)進(jìn)行比較（表3）。從表3結(jié)果顯示，兩組臨床事件發(fā)生率比較有顯著性差異（P＜0.01）。

表3 干預(yù)組與一般護(hù)理組臨床事件發(fā)生率的比較

3　討　論

冠心病患者在接受冠脈介入治療后，緩解冠狀動脈管腔狹窄或閉塞，改善缺血部位心肌供血狀況，患者癥狀可明顯減輕或消失，但術(shù)后的并發(fā)癥不忽略，還有再次發(fā)生血栓形成和狹窄等風(fēng)險。本研究基線隨訪時發(fā)現(xiàn)一般護(hù)理組48例中有26例吸煙，不良飲食習(xí)慣有36例，城鄉(xiāng)居民無參保7例；護(hù)理干預(yù)組52例有28例吸煙，不良飲食習(xí)慣有42例，城鄉(xiāng)居民無參保9例。影響患者遵醫(yī)行為因素包括年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)能力、社會支持、手術(shù)療效、疾病和藥物知識。通過兩組患者干預(yù)比較分析的結(jié)論，保持長期暢通關(guān)鍵在于日常護(hù)理方法，如何能讓患者堅(jiān)持服藥治療和監(jiān)測病情，改變不良行為，對手術(shù)后患者建立健康檔案和跟蹤服務(wù)有重要意義。

3.1 引發(fā)冠心病的主要原因是冠狀動脈粥樣硬化，而在高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、吸煙等危險因素作用下，易導(dǎo)致人體血管硬化，引起血管的內(nèi)皮細(xì)胞受到損害，血小板在局部黏附、聚集、釋放各種血管活性物質(zhì)，造成血管內(nèi)膜增生、單核細(xì)胞在局部浸潤，血管中層平滑肌細(xì)胞變形增值，形成動脈粥樣硬化斑塊。通過健康教育可使患者改變不良生活方式，形成良好生活習(xí)慣。護(hù)士在基線隨訪時對患者進(jìn)行全面評估，包括吸煙史、飲食習(xí)慣和運(yùn)動等，并建立個人健康小冊子，根據(jù)個體情況有針對性指導(dǎo)。從表1中的隨訪結(jié)果看到，一般護(hù)理組在術(shù)后12個月的吸煙的人數(shù)比干預(yù)組要多，堅(jiān)持活動及健康善食的人數(shù)一般護(hù)理組比干預(yù)組要少，不參保人數(shù)無可比性。

3.2 心臟支架并不能解決冠心病發(fā)病的根本問題，藥物治療才是解決冠心病發(fā)生隱患的根本途徑。護(hù)士為患者宣教用藥目的和不良反應(yīng)預(yù)防，主要用藥阿司匹林腸溶片、氯吡格雷，抗血小板凝集作用。至少服藥9個月～1年，停藥應(yīng)該減量后停掉，不應(yīng)突然停藥［3］。阿托伐他汀鈣，防止粥樣斑塊進(jìn)展或減輕斑塊狹窄程度，應(yīng)長期服用［4］。從表2的隨訪結(jié)果可以看到，一般護(hù)理組在術(shù)后6個月及12個月的服藥率明顯低于干預(yù)組。

3.3 防止血管再狹窄，保護(hù)和修復(fù)梗死區(qū)的微血管，防止心梗再發(fā)。這個才是解決冠心病的關(guān)鍵。要求患者定期復(fù)查，通過隨訪指導(dǎo)患者定期檢測血壓、血糖及血脂等情況，并控制飲食，出現(xiàn)異常及時向醫(yī)師咨詢。胸悶、胸痛是表示冠脈血管最狹窄，若支架術(shù)后1個月內(nèi)出現(xiàn)此癥狀，警惕有否血栓形成。半年內(nèi)出現(xiàn)胸悶、胸痛，尤其是與以前發(fā)病時的癥狀相似，應(yīng)高度懷疑發(fā)生了再狹窄，指導(dǎo)患者再次行冠脈造影。支架術(shù)后1年內(nèi)復(fù)查冠狀動脈造影術(shù)，了解血管暢通情況。從表3可以看到，術(shù)后復(fù)查冠脈造影例數(shù)干預(yù)組明顯多于一般護(hù)理組，臨床事件發(fā)生率干預(yù)組明顯少于一般護(hù)理組。

3.4 冠狀動脈支架術(shù)后患者能堅(jiān)持依從冠心病二級預(yù)防治療，保持心境平和，積極治療原發(fā)病及參加適宜的運(yùn)動，對減少冠心病再發(fā)及提高支架的遠(yuǎn)期效果具有重要意義。

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1671-8194（2015）15-0260-02