曾喬鳳 玉光叫 鄭 艷

（景洪市人民醫(yī)院，云南 景洪 666100）

宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在診治不孕癥中的應(yīng)用

曾喬鳳 玉光叫 鄭 艷

（景洪市人民醫(yī)院，云南 景洪 666100）

目的 探討腹腔鏡、宮腔鏡聯(lián)合應(yīng)用在診治女性不孕癥中的價值。方法 對四4間臨床診斷為女性不孕癥的135例患者，聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡、宮腔鏡對其進行診斷和治療。結(jié)果 經(jīng)腹腔鏡、宮腔鏡聯(lián)合檢查135例不孕癥患者，117例發(fā)現(xiàn)了異常并分別給予了相應(yīng)的處理，術(shù)后隨訪6個月～1年妊娠率為46%。結(jié)論 利用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，能同時對宮腔、腹腔進行直觀、準確、全面的檢查和治療，減少了患者反復(fù)檢查、治療的痛苦，手術(shù)創(chuàng)傷小，是診治不孕癥的理想方法，術(shù)后隨訪妊娠成功率高達46%，值得臨床推廣。

腹腔鏡；宮腔鏡；不孕癥

目前，不孕癥已經(jīng)成為繼腫瘤和心血管疾病之后世界第三大疾病，很多幸福的家庭都被不孕不育癥困擾著，對很多家庭是一次嚴峻的考驗，它威脅到家庭生活的各個層面。近幾年來，隨著性觀念的開放，婚前性行為的增多使輸卵管阻塞導(dǎo)致不孕的女性也越來越多。另外，在不孕癥的患者中，有90%以上的不孕都是由輸卵管阻塞所致的，宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)使用診治不孕不育癥，可大大提高患者的自然受孕概率，挽救許多因不孕癥而即將破裂家庭，多數(shù)患者因不孕而承受著來自各方壓力，她們不僅為自己的健康感到憂慮，更須承受來自傳統(tǒng)價值觀、家庭和社會輿論的壓力，因而產(chǎn)生角色上的挫折，無法達到自我認同。然而宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)的應(yīng)用，提高了不孕癥患者的受孕概率，燃起她們的希望與夢想，具有廣泛的前途和推廣價值。宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，它有微創(chuàng)手術(shù)的特點，宮腔鏡腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用診治不孕癥，它使人們能夠親眼看到盆腔及腹腔內(nèi)的組織和各臟器情況，也可以清楚的了解宮腔內(nèi)情況，可以迅速明確診斷，在明確診斷的同時進行必要的手術(shù)治療，恢復(fù)輸卵管的正常解剖位置，達到自然受孕的目的。我院就2009年4月至2013年4月在我院就醫(yī)的135例不孕癥患者進行宮腹腔鏡聯(lián)合診治，取得了良好的效果，報道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料：隨機選取2009年4月至2013年4月在我院就醫(yī)的不孕癥患者135例。其均是根據(jù)臨床表現(xiàn)、臨床體檢查及子宮輸卵管造影、B超等診斷為盆腔疾患，經(jīng)保守治療無效的患者，其中117例患者在近1年內(nèi)曾經(jīng)行過子宮輸卵管碘油造影（HSG）。患者年齡21～45歲，不孕年限為1～15年。

1.2 手術(shù)設(shè)備與麻醉：采取德國WOLF宮腹腔內(nèi)鏡系統(tǒng)，全身麻醉。

1.3 手術(shù)方法：在患者月經(jīng)干凈3～7 d后進行宮腹腔鏡的聯(lián)合手術(shù)。取膀胱截石體位，建立常規(guī)CO2氣腹。切口位于臍輪下緣，放至10 mm Trocar于切口內(nèi)，然后將腹腔鏡由此切口進入腹腔進行觀察。再次根據(jù)患者的具體情況，進行第二、三穿刺位置，分別位于闌尾根部（麥氏點）水平兩側(cè)，在鏡下觀察有無盆腔病變。在鏡下直接觀察到明顯病因的患者，根據(jù)情況采取相應(yīng)的對因治療。若存在輸卵管不暢或者不通的患者，要在鏡下使用導(dǎo)絲疏通輸卵管，動作要輕柔，以免造成輸卵管的損傷。確認疏通以后插管推注美藍液，觀察輸卵管充盈、宮腔內(nèi)反流及傘端美藍液的流出情況，判斷輸卵管是否通暢。術(shù)后24～48 h應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.4 輸卵管通暢度診斷標準：①輸卵管通暢：向輸卵管推注美藍液，無明顯阻力，美藍液在宮腔內(nèi)也無反流現(xiàn)象，在輸卵管內(nèi)充盈并經(jīng)傘部流暢溢出。②輸卵管通而不暢：指推注美藍有一定阻力，宮腔內(nèi)美藍有部分反流，反復(fù)加壓推注以后阻力下降，傘端溢出不流暢，僅流出少量美藍液呈細滴珠狀；③輸軟管不通：指推注的阻力大，美藍液在宮腔內(nèi)全部反流，輸卵管未充盈，同時傘端無美藍流出。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計，計數(shù)資料采用（n，%）表示，采用卡方檢驗；計量資料采用均數(shù)±平均數(shù)（x-±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1 腹腔鏡檢查結(jié)果及治療：①患者盆腔有粘連、炎癥75例，占總?cè)藬?shù)的55.68%，采取手術(shù)治療，如盆腔粘連松解術(shù)、輸卵管傘端成形術(shù)、輸卵管造口術(shù)等手術(shù)治療患者。②子宮內(nèi)膜異位癥患者共30例，占22.0%，患者多采用異位病灶剔除術(shù)或電凝異位病灶術(shù)治療。③子宮肌瘤患者3例，行子宮肌瘤切除術(shù)。④卵巢良性腫瘤2例，給予腹腔鏡下腫瘤剔除。⑤多囊卵巢患者7例，未予任何處理。⑥盆腔外觀大致正常18例。

2.2 宮腔鏡檢結(jié)果及治療：宮腔異常者50例，占37.33%，其中宮腔粘連3例，不全縱隔4例。子宮內(nèi)膜息肉42例，宮腔黏膜下肌瘤1例。分別在腹腔鏡監(jiān)護下行宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)，宮腔粘連分離術(shù)，黏膜下肌瘤電切術(shù)和內(nèi)膜息肉摘除術(shù)。

2.3 輸卵管通液結(jié)果：135例患者曾進行過子宮雙側(cè)輸卵管造影117例，輸卵管234條，實現(xiàn)輸卵管再通92條，再通率達62.59%。HSG結(jié)果與經(jīng)腹腔鏡治療后宮腔鏡插管通美藍液結(jié)果差異明顯（P＜0.01），見表1。

表1 HSG結(jié)果與腹腔鏡治療后宮腔鏡插管通美藍液結(jié)果比較

2.4 隨診：隨訪6個月～1年妊娠率為46%（52/135），術(shù)后最短1個月妊娠，最長1年妊娠。

3　討　論

3.1 腹腔鏡診治價值：腹腔鏡手術(shù)被稱之為“鑰匙孔”手術(shù)，是近年來發(fā)展迅速的一個手術(shù)項目。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，避免了傳統(tǒng)手術(shù)需要開腹進行的弊端，同時鏡下將腹腔內(nèi)的器官放大2～3倍，再有手術(shù)中常規(guī)的CO2氣腹的建立，使得盆腔內(nèi)的視野更加的清晰，方便腹腔鏡在盆腔內(nèi)進行全方位的觀察，從而對盆腔內(nèi)器官的病變作出全面的評價。本組的研究數(shù)據(jù)表面：腹腔鏡檢查135例不孕癥患者中117例有盆腔病患，占到本組病例的86.6%，由此說明盆腔疾患是導(dǎo)致不孕癥的重要病因之一，同時也體現(xiàn)了腹腔鏡診斷盆腔疾患的臨床價值。在鏡下盆腔粘連、輸卵管阻塞、子宮肌瘤、卵巢囊腫等引起不孕的病因清晰可辨，同時采用腹腔鏡進行盆腔粘連松解術(shù)、子宮內(nèi)膜異位灶切除術(shù)或子宮肌瘤切除術(shù)等治療，術(shù)后預(yù)后好，受孕率高。婦科開腹手術(shù)后60%～90%的患者會發(fā)生盆腔內(nèi)粘連。15%～20%的繼發(fā)性不孕患者是由于開腹手術(shù)后粘連［2］。對于盆腔粘連松解術(shù)，腹腔鏡下術(shù)后粘連主要是原先的粘連再發(fā)生，而開腹組則既有原先的粘連再發(fā)新形成的粘連，增加了手術(shù)的難度。腹腔鏡手術(shù)具有不開腹，損傷小，疼痛小等“微創(chuàng)”的特點，使得其術(shù)后發(fā)生再粘連的機會遠遠少于開腹手術(shù)［3］。

3.2 宮腔鏡診治價值：在不孕癥的病因當中，排卵功能障礙是常見的病因之一，但同時由宮腔病變引起的不孕癥也是不容忽視的。對于常規(guī)的B超檢查，容易漏查宮腔內(nèi)小息肉、內(nèi)膜異位增生或?qū)m腔粘連等較小的宮腔病變。但通過宮腔鏡的檢查可以發(fā)現(xiàn)病變，對子宮內(nèi)疾病作出準確的診斷，同時也可以在鏡下針對病因治療宮腔異常，如在宮腔鏡下對發(fā)生宮腔粘連或子宮內(nèi)膜息肉的患者進行電切割手術(shù)，操作方便精確，恢復(fù)宮腔的正常形態(tài)，有利于提高受精卵順利著床的概率［4］。再加上腹腔鏡的監(jiān)護使宮腔鏡手術(shù)更加安全有效。

3.3 宮腹腔鏡聯(lián)合檢查輸卵管通暢性的診斷價值：腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡插管通美藍液是現(xiàn)階段檢查輸卵管通暢性，以確診不孕癥病因的重要手段之一。相比以往采用子宮輸卵管碘油造影，二者的檢查結(jié)果有顯著差異性（P＜0.01）。在宮腹腔鏡聯(lián)合檢查過程中，輸卵管口近端阻塞可在直視的請情況下經(jīng)導(dǎo)絲反復(fù)抽插而疏通，因而疏通率明顯提高。本組病例手術(shù)再通率達62.59%，有顯著的臨床效果。

總之，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)是近年來發(fā)展迅速的一個手術(shù)項目。采用腹腔鏡與宮腔鏡聯(lián)合的手術(shù)方法治療不孕癥患者，可以在不開腹情況下直觀、準確、全面的對腹腔及宮腔進行檢查和治療?；颊咝g(shù)后恢復(fù)快，疼痛輕，術(shù)后盆腔粘連發(fā)生少，是診治不孕癥理想的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)（下冊）［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999: 2336.

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［3］ 任新萍，薛金玲.婦科腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的術(shù)后粘連比較［J］.實用醫(yī)技雜志，2012，19（6）:645-646.

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1671-8194（2015）15-0142-02