曹鋒標(biāo)

（江蘇省南通市通州區(qū)第五人民醫(yī)院放射科，江蘇 南通 226331）

胸部創(chuàng)傷的X線與CT診斷（附56例分析）

曹鋒標(biāo)

（江蘇省南通市通州區(qū)第五人民醫(yī)院放射科，江蘇 南通 226331）

目的 探討胸部創(chuàng)傷X線與CT診斷價(jià)值。方法 回顧性分析56例胸部創(chuàng)傷患者影像學(xué)及臨床資料。結(jié)果 肋骨骨折49例，肺挫裂傷37例，濕肺18例，氣胸（和）血胸20例，肺血腫或肺囊腫7例，皮下氣腫和縱隔氣腫13例，創(chuàng)傷性膈疝1例，其他骨折6例。結(jié)論 X線平片簡單易行，是首選的常規(guī)檢查方法。CT敏感性高，可明確病變部位、性質(zhì)、程度，為危重及復(fù)合傷患者首選。二者優(yōu)化選擇并相互結(jié)合，能為臨床提供豐富信息，全面完善診斷。

胸部創(chuàng)傷；X線平片；濕肺；體層攝影術(shù)；肋骨骨折

胸部創(chuàng)傷是一種常見外傷，常有嚴(yán)重復(fù)合傷存在，需盡快完成影像學(xué)檢查并及時(shí)作出準(zhǔn)確診斷［1］。普通X線片對胸部創(chuàng)傷的判定有重要作用，但是在胸肺復(fù)合傷、大量血?dú)庑丶爸夤軗p傷時(shí)，由于影像的重疊給觀察、診斷造成困難，而CT能發(fā)現(xiàn)X線片易漏診的輕度肺部挫傷，能明確創(chuàng)傷的部位、性質(zhì)、程度，提供更多信息及可靠依據(jù)。本文選取南通市通州區(qū)第五人民醫(yī)院診治的56例胸部創(chuàng)傷患者的影像學(xué)與臨床資料，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料：本組男31例，女25例。年齡l7～80歲，平均37.5歲。創(chuàng)傷原因主要分為：車碰撞傷32例，高處墜落傷8例，擠壓傷10例，斗毆銳器傷6例。就診行X線與CT檢查時(shí)間從半小時(shí)到半個(gè)月不等。主要臨床癥狀有胸痛、胸悶、進(jìn)行性呼吸困難、咳嗽、痰中帶血或咯血，合并其他部位損傷者可出現(xiàn)休克、昏迷、四肢骨折等。

1.2 方法：采用Fujifilm CR射線機(jī)，胸部正位（立位或臥位）及左右前斜位片，部分加側(cè)位片；采用GE hipspeed螺旋CT機(jī)行常規(guī)平掃，100 mA， 120 KV，層厚10 mm，間距10 mm，螺距1.0，必要時(shí)加掃5 mm薄層。采用骨算法及軟組織算法兩種方式重建圖像。

2　結(jié)　果

2.1 肋骨骨折：單發(fā)或多發(fā)，表現(xiàn)為斜形、橫形或不全骨質(zhì)中斷。X線平片發(fā)現(xiàn)48例，漏診1例，CT僅診斷44例，漏診5例，其中1 例肋骨骨折為事后復(fù)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時(shí)X線平片和CT掃描均遺漏。

2.2 肺挫傷：CT發(fā)現(xiàn)37例，無漏診。X線平片發(fā)現(xiàn)25例，漏診10例，誤診2例。X線平片及CT均表現(xiàn)為肺紋理增粗增濃，伴有斑點(diǎn)狀模糊影，進(jìn)一步發(fā)展，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肺野顯示大小不等之斑片狀模糊影，多分布于受傷對側(cè)，少數(shù)伴有肋骨骨折。

2.3 濕肺：18例，多伴有受傷同側(cè)肋骨骨折及胸腔積液，CT表現(xiàn)為片狀、大片狀實(shí)變陰影，較模糊。出現(xiàn)時(shí)間相對較晚。

2.4 氣胸或（和）血胸：共20例，氣胸表現(xiàn)為無肺紋理的弧形或新月形低密度區(qū)，多位于胸廓內(nèi)緣，CT全部顯示，X線僅顯示14例。血胸CT表現(xiàn)為側(cè)后胸壁的弧形、類梭形較高密度影，伴有氣胸則見氣液平面。

2.5 肺血腫或肺囊腫：共7例，肺血腫X線表現(xiàn)基礎(chǔ)是肺出血，血液凝縮形成血腫，呈為類圓形較高密度影，邊緣較光滑，肺囊腫與之相似，只是在致密影內(nèi)有液平或裂隙狀改變。

2.6 皮下氣腫和縱隔氣腫：13例，皮下氣腫存在于皮下肌肉、脂肪間隙，呈條片狀低密度，觸摸有捻發(fā)感或握雪感?？v隔氣腫CT時(shí)見縱膈內(nèi)脂肪間隙模糊，多發(fā)條片狀游離氣體影。

2.7 創(chuàng)傷性膈疝1例，CT可見胃、腸管、脾臟疝入胸腔。X線平片僅能顯示膈面升高。

2.8 其他骨折：鎖骨骨折4例、肩胛骨骨折1例、胸骨骨折1例。見表1。

表1 56例患者胸部創(chuàng)傷影像學(xué)表現(xiàn)

3　討　論

肺挫傷即肺實(shí)質(zhì)損傷。當(dāng)胸廓受壓時(shí)，聲門反射性緊閉，肺內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致肺血管、支氣管、淋巴管、肺實(shí)質(zhì)以及胸膜的損傷，肺泡或肺間質(zhì)內(nèi)毛細(xì)血管充血、水腫，通透 性增高，血管破裂出血漏至肺泡及肺間質(zhì)。肺挫裂傷消散吸收快，一般24 h陰影開始吸收，3～12個(gè)月內(nèi)可消失，而大片實(shí)變消退較晚，72 h病變不見好轉(zhuǎn)，則肺血管仍有出血或有繼發(fā)肺部感染可能［2］。CT能避免各種組織結(jié)構(gòu)的重疊，具有較高的密度分辨率，對肺挫傷非常敏感。本組肺挫傷的CT檢出率100%，無漏診。X線平片發(fā)現(xiàn)25例，漏診10例，誤診2例。創(chuàng)傷性濕肺與肺挫傷在X線上難于區(qū)別。濕肺的產(chǎn)生是肺創(chuàng)傷后病理過程的一個(gè)階段［3］，可能與肺泡毛細(xì)血管膜氣體交換功能障礙、淋巴引流障礙、肺泡缺血有關(guān)。胸部創(chuàng)傷患者需要保持臥位休息，懼痛不敢咳痰，分泌物滯留，血液、血漿通過受損肺泡壁進(jìn)入肺泡，引起內(nèi)環(huán)境改變，肺內(nèi)液體積聚，形成濕肺。

肺撕裂傷因損傷肺的部位不同而表現(xiàn)各異，肺表面的撕裂傷形成氣胸及肺壓縮，而肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的撕裂傷所形成的裂口，可有氣體或血液進(jìn)入，視出血情況分別形成肺氣囊、氣液囊腔或完全實(shí)變的肺血腫［4］。輕度的肺撕裂傷與挫傷基本相似，重度的肺撕裂傷，大的肺氣囊、氣液囊腔及肺血腫均是其特征性改變。如挫傷局限于肺的一段或一葉，呈圓形或梭形，清楚顯示肺葉或肺段的解剖結(jié)構(gòu)，應(yīng)考慮血腫可能。

血?dú)庑厥切夭库g挫傷的常見并發(fā)癥［5］。主要原因有骨折斷端刺破肺組織，胸腔壓力驟變導(dǎo)致肺挫傷或肺內(nèi)血腫出血。有的嚴(yán)重胸部鈍挫傷，傷后2～7 d才出現(xiàn)血?dú)庑氐谋憩F(xiàn)，稱為遲發(fā)性血?dú)庑?。我院對首次胸片檢查無血?dú)庑氐睦吖枪钦刍颊?，建議隨訪觀察7～15 d，謹(jǐn)防斷端有移動改變刺破肺組織。少量氣胸及異位氣體積聚時(shí)，臥位X線平片見不到肺組織被壓縮的邊緣，而CT診斷的敏感度可達(dá)100%，對于創(chuàng)傷程度較重的患者，或合并多根肋骨骨折或縱隔氣腫發(fā)生時(shí)，多有肺內(nèi)出血或血?dú)庑?，?yīng)當(dāng)及時(shí)行CT檢查，

胸部創(chuàng)傷中，肋骨最容易受到損傷，尤以5～10肋腋中線、腋后線部多發(fā)。普通X線平片在反映胸廓全貌，肋骨骨折數(shù)目及錯(cuò)位情況方面具有較全面、直觀的征象，空間分辨率高。CT的優(yōu)點(diǎn)在于判斷骨折成角向胸內(nèi)突出的情況，但不能判斷有無裂隙骨折及骨折的數(shù)目［6］。在日常工作中經(jīng)常會遇到患者肋骨壓痛明顯，骨折不明確或僅表現(xiàn)為部分骨皮質(zhì)可疑斷裂、無移位，或位于肋弓轉(zhuǎn)折處，易漏診。此時(shí)應(yīng)在透視下轉(zhuǎn)動體位根據(jù)壓痛點(diǎn)仔細(xì)觀察并建議半個(gè)月后復(fù)查以減少漏診。CT對鎖骨、肩胛骨、胸骨、胸鎖關(guān)節(jié)的觀察優(yōu)于X線平片。本組同時(shí)檢出鎖骨骨折4例，肩胛骨、胸骨骨折各l例。

胸部損傷可涉及胸壁的骨骼、軟組織、胸膜和肺、心臟大血管和膈肌等，往往不是單獨(dú)損傷，因此胸部損傷的治療必須建立在準(zhǔn)確的診斷基礎(chǔ)之上，綜合治療處理。對于胸部創(chuàng)傷較輕患者，X線平片簡單易行，是首選的常規(guī)檢查方法，但其敏感性，特異性差，局灶性小面積病變攝影條件不當(dāng)易漏診誤診。CT敏感性高，可明確病變部位、性質(zhì)、程度，為危重情況特別是有復(fù)合傷、休克、昏迷及呼吸窘迫的的患者首選。二者根據(jù)情況優(yōu)化選擇檢查手段，相互結(jié)合補(bǔ)充，能為臨床提供豐富信息，全面完善診斷。

［1］ 李長啟，王素鳳，李坤成.X線平片和CT掃描對胸部創(chuàng)傷的診斷價(jià)值［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2009，24（9）:1012-1016.

［2］ 楊青，伊利亞爾.胸部創(chuàng)傷的X線診斷分析［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，20（2）:287-288.

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［4］ 謝麗鋒.X線與CT在胸部創(chuàng)傷中的診斷價(jià)值對比分析［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6（36）:174-176.

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