申書安

（河南省安陽市第三人民醫(yī)院外五科，河南 安陽 455000）

不同MELD評(píng)分對(duì)肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

申書安

（河南省安陽市第三人民醫(yī)院外五科，河南 安陽 455000）

目的 探討MELD評(píng)分對(duì)肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除（LC）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 回顧性分析2010年1月至2014年12月我院收治的100例行LC的肝硬化患者的臨床資料，按照肝功能MELD評(píng)分進(jìn)行分組，MELD評(píng)分＜14分組50例，MELD評(píng)分≥14分組50例。對(duì)比MELD評(píng)分＜14分組與≥14分組之間的術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院天數(shù)及住院費(fèi)用。結(jié)果 MELD評(píng)分＜14分組的術(shù)中出血量明顯少于、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于、術(shù)后住院天數(shù)明顯短于及住院費(fèi)用明顯低于MELD評(píng)分≥14分組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論 MELD評(píng)分對(duì)術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值更高，可作為肝硬化患者LC術(shù)前肝功能評(píng)價(jià)的常規(guī)手段。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；肝硬化；MELD評(píng)分

以往肝硬化是腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的絕對(duì)禁忌證，肝硬化造成的肝功能損害、門靜脈高壓靜脈曲張側(cè)支循環(huán)開放、凝血功能異常及膽囊位置高等增加了LC的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［1］。隨著LC手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，LC手術(shù)的禁忌證逐漸縮小，肝硬化已經(jīng)不是LC手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，但是肝硬化患者LC術(shù)前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估仍然非常重要，尤其是術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)價(jià)對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)具有重要的價(jià)值［2］。終末期肝病模型（MELD）評(píng)分是美國Mayo提出的一種新的肝功能評(píng)價(jià)方法，其具有簡(jiǎn)單、連續(xù)，范圍寬，區(qū)分度高等優(yōu)點(diǎn)，適用于肝硬化、肝癌患者的臨床預(yù)后分析［3］。本研究回顧性分析行LC的肝硬化患者100例行LC的肝硬化患者的臨床資料，按照MELD評(píng)分進(jìn)行分組對(duì)比，探討MELD評(píng)分對(duì)肝硬化患者行LC手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值，希望能為肝硬化患者LC手術(shù)的開展提供一定的參考，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1 研究對(duì)象：回顧性分析2010年1月至2014年12月我院收治的100例行LC的肝硬化患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①B超或CT發(fā)現(xiàn)肝硬化，并經(jīng)肝組織活檢確認(rèn)。②膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊腺瘤及膽囊息肉行LC；③Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)和B級(jí)；MELD評(píng)分≤30分；④18歲＜年齡＜75歲；⑤臨床資料完整者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①Child-Pugh分級(jí)：C級(jí)；MELD評(píng)分＞30分；②年齡＜18歲或＞75歲；③臨床資料不完整者。其中男60例，女40例，年齡32～69例，平均（53.43±10.58）歲。MELD評(píng)分＜14分85例（MELD評(píng)分＜14分組），≥14分39例（MELD評(píng)分≥14分組）。

表2 不同MELD評(píng)分組手術(shù)情況比較

1.2 方法

1.2.1 MELD評(píng)分系統(tǒng)：MELD計(jì)算公式為：R=0.957×In（肌酐mg/dL）+0.378×In（膽紅素mg/d1）+1.120×In（INR）+0.643×病因（膽汁淤積性和酒精性肝硬化為0，病毒等其他原因肝硬化為1）。

1.2.2 術(shù)前處理：患者入院后完善相關(guān)檢查，進(jìn)行心肺肝腎功能、凝血功能、腹部B超或CT檢查，評(píng)估肝臟貯備功能和手術(shù)耐受性。術(shù)前給予禁飲食、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)及酸堿失衡、預(yù)防性應(yīng)用抗生素，對(duì)ChidB級(jí)或MELD評(píng)分≥14分的患者進(jìn)行保肝治療；并發(fā)腹水者應(yīng)用白蛋白和利尿劑；國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞1.7者給予補(bǔ)充維生素K1和新鮮血漿；血小板（PLT）＜50×109者給予輸注血小板；術(shù)前清潔腸道，術(shù)前30 min給予血凝酶2 ku，皮下注射。

1.2.3 手術(shù)方法：所有患者均由經(jīng)驗(yàn)豐富的腹腔鏡醫(yī)師完成。氣管插管全麻，采用標(biāo)準(zhǔn)四孔法實(shí)施手術(shù)，分別于臍下緣、劍突下2 cm、右鎖骨中線肋緣下2 cm、腋前線平臍水平穿刺植入Trocar 。建立CO2人工氣腹，壓力維持在10～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。解剖膽囊三角，顯露術(shù)野。術(shù)中注意避免過度牽拉膽囊，解剖有困難時(shí)采用“漏斗技術(shù)”，首先確認(rèn)膽囊管與膽囊的交界處。膽囊窩粘連嚴(yán)重者，逆行切除膽囊；膽囊周圍有重要側(cè)支循環(huán)者，采用膽囊次全切除術(shù)，避免大出血，術(shù)畢溫氏孔放置腹腔引流管。

1.2.4 術(shù)后處理：術(shù)后禁飲食，給予腸外營養(yǎng)支持，常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后72 h拔除引流管。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS14.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1 不同分組間一般資料比較：Child A級(jí)組和Child B級(jí)組的性別、年齡、肝硬化病因比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；MELD評(píng)分＜14分組與MELD評(píng)分≥14分組的性別、年齡、肝硬化病因比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 不同分組間一般資料比較

2.2 不同MELD評(píng)分組手術(shù)情況比較：MELD評(píng)分＜14分組的術(shù)中出血量明顯少于、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于、術(shù)后住院天數(shù)明顯短于及住院費(fèi)用明顯低于MELD評(píng)分≥14分組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

3　討　論

近年來，大量的研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者膽囊結(jié)石的發(fā)生率明顯高于正常人群［4］。國內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)肝硬化患者膽囊結(jié)石的發(fā)生率高達(dá)60%左右［5］。研究發(fā)現(xiàn)造成肝硬化患者膽囊結(jié)石發(fā)生率高的原因主要與下列因素有關(guān)［6］：①肝硬化患者肝功能損害，膽汁酸減少，導(dǎo)致膽固醇/膽鹽的比值升高，并且膽汁酸減少后，其乳化作用減弱，膽固醇易于析出形成結(jié)晶沉淀，最終形成結(jié)石；②門靜脈壓力增高導(dǎo)致膽囊靜脈壓力升高，加之膽囊非特異性炎性反應(yīng)，膽囊壁水腫、增厚，膽囊收縮、排空功能障礙，膽汁淤積，易形成結(jié)石；③膽囊非特異性炎癥導(dǎo)致上皮細(xì)胞功能紊亂，使膽固醇結(jié)晶所需的蛋白合成分泌增加，易于形成結(jié)石；④肝硬化患者腸屏障功能減弱，易導(dǎo)致膽系感染，炎性細(xì)胞及脫落的上皮細(xì)胞可促進(jìn)結(jié)石形成；⑤肝硬化脾功能亢進(jìn)，使紅細(xì)胞的破壞增加，血漿膽紅素水平升高，且肝硬化患者結(jié)合膽紅素載體蛋白明顯減少，酶功能障礙，不能酯化非結(jié)合膽紅素，導(dǎo)致色素性結(jié)石形成；⑥肝硬化患者肝臟對(duì)雌激素、生長(zhǎng)抑素及前列腺素等激素的滅活功能減弱，使膽囊黏膜分泌吸收功能障礙，易導(dǎo)致結(jié)石形成［7］。另外，部分肝硬化患者合并膽囊息肉及膽囊腺瘤等，反復(fù)發(fā)作的膽道疾病可加劇肝功能的進(jìn)一步惡化，嚴(yán)重的影響患者的生存質(zhì)量，因此肝硬化患者行外科膽囊切除手術(shù)治療的需求十分明顯。

肝硬化患者肝臟的解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)和成分的改變導(dǎo)致血管位置變淺，門靜脈壓力增高造成血管迂曲裸露，加上凝血機(jī)制障礙，因此術(shù)中創(chuàng)面出血多且止血困難；術(shù)后可能發(fā)生胃腸道靜脈破裂出血，并易發(fā)生肝細(xì)胞性黃疸、難治性腹水、肝性腦病、腎功能不全及肝功能損害進(jìn)一步加重等并發(fā)癥，甚至肝功能衰竭導(dǎo)致死亡［8］。鑒于以上原因，對(duì)于肝硬化合并膽囊疾病需行膽囊切除的患者無論是開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)均具有較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。以往，傳統(tǒng)開腹手術(shù)的病死率高達(dá)20%左右，此類患者被看做是LC手術(shù)的禁忌證［9］。但隨著腹腔鏡手術(shù)器械技術(shù)的不斷發(fā)展，LC手術(shù)較以前視野更清楚精細(xì)、創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快，肝硬化已經(jīng)不是LC手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，大量的研究表明肝硬化患者LC手術(shù)總體上是安全可行的［10］。然而術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生仍是肝硬化患者行LC手術(shù)亟待解決的難題。臨床研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前對(duì)病情的評(píng)估尤其是肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估，對(duì)預(yù)判手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)具有重要的意義［11］?？茖W(xué)的評(píng)估方法有助于手術(shù)醫(yī)師預(yù)判術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而提前進(jìn)行準(zhǔn)備或直接將不適宜手術(shù)的患者剔除。

2000年Mayo診所的Malinchoc等創(chuàng)立了MELD評(píng)分方法，其是一個(gè)包括膽紅素、INR、肌酐和病因4項(xiàng)指標(biāo)的回歸系數(shù)組成的死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)公式，其中膽紅素代表肝臟的分泌功能，INR代表肝臟的合成功能，肌酐代表腎功能，能較為客觀的反映肝腎功能［12］。該方法最先被用于預(yù)測(cè)終末期肝病行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體分流術(shù)（TIPS）患者的預(yù)后，其R值越大，風(fēng)險(xiǎn)越高，病死率越高。2001年Kamath等學(xué)者對(duì)此公式進(jìn)行改良，自此以后，該評(píng)分方法的適用分為不斷擴(kuò)大，主要應(yīng)用于：①TIPS的預(yù)后評(píng)估；②成人肝移植的評(píng)價(jià)；③預(yù)測(cè)肝硬化患者外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。近年來，國內(nèi)關(guān)于MELD評(píng)分的研究逐漸增多，但是多集中于失代償期肝硬化及TIPS預(yù)后的分析，關(guān)于肝硬化患者M(jìn)ELD評(píng)分對(duì)LC手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值的研究，鮮見報(bào)道。本研究回顧性分析124例行LC手術(shù)的肝硬化患者的臨床資料，按照MELD評(píng)分法進(jìn)行分組比較，結(jié)果顯示：MELD評(píng)分＜14分組的術(shù)中出血量明顯少于、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于、術(shù)后住院天數(shù)明顯短于及住院費(fèi)用明顯低于MELD評(píng)分≥14分組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，MELD評(píng)分法更具客觀性、科學(xué)性，對(duì)預(yù)判肝硬化患者LC術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況具有重要的指導(dǎo)意義。為了保障肝硬化患者LC手術(shù)的安全順利開展，筆者建議經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，MELD評(píng)分＜14分者實(shí)施LC手術(shù)可以有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

［1］ 張恩，李波，王峰，等.MELD評(píng)分聯(lián)合血清維生素B_（12）在乙肝相關(guān)慢加急性肝衰竭短期預(yù)后中的臨床價(jià)值［J］.中國衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2014，17（4）:2527-2529.

［2］ 韋麗婭，翟永貞，馮國和，等.血清前白蛋白結(jié)合Child-Pugh分級(jí)及MELD評(píng)分對(duì)肝硬化肝臟功能的評(píng)價(jià)［J］.世界華人消化雜志，2014，13（6）:1871-1875.

［3］ 王振龍，余勇，陳博藝，等.終末期肝病模型評(píng)分在梗阻性黃疸外科治療中的意義［J］.中華肝膽外科雜志，2014，20（7）:503-506.

［4］ 趙麗紅，王天芳，薛曉琳，等.肝炎肝硬化患者舌象表現(xiàn)與MELD評(píng)分及其相關(guān)指標(biāo)水平間相關(guān)性的探討［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2014，29（5）:1554-1557.

［5］ 唐寬銀，單靜，田方圓，等.吲哚菁綠清除試驗(yàn)聯(lián)合終末期肝病評(píng)分對(duì)HBV相關(guān)性慢加急性肝衰竭短期預(yù)后的評(píng)估［J］.中華肝臟病雜志，2014，22（3）:190-194.

［6］ 朱迎，董健，王萬里，等.終末期肝病模型評(píng)分對(duì)評(píng)價(jià)肝癌患者肝切除圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值［J］.中華肝膽外科雜志，2014，20（3）: 165-169.

［7］ 李坤平，方永平，廖錦岐，等.Child分級(jí)、MELD評(píng)分系統(tǒng)在膽囊炎合并肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用評(píng)價(jià)［J］.中華肝膽外科雜志，2014，20（3）:170-174.

［8］ 周青，譚德明，易釗泉，等.血清降鈣素原、內(nèi)毒素和常用炎癥指標(biāo)結(jié)合MELD評(píng)分對(duì)慢性重型肝炎預(yù)后價(jià)值的評(píng)價(jià)［J］.中南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2013，38（4）:388-394.

［9］ 陳劍尉，譚永法，周杰，等.改進(jìn)的終末期肝病模型對(duì)肝移植患者術(shù)后早期臨床結(jié)果的預(yù)測(cè)價(jià)值［J］.中華肝膽外科雜志，2013，19（2）:108-111.

［10］ 張潔，盧放根，歐陽春暉，等.Child-Pugh分級(jí)和MELD評(píng)分對(duì)死亡的肝硬化患者的回顧性分析［J］.中南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2012，37（10）:1021-1025.

［11］ 李曉爽，呂洪敏，李鳳惠，等.MELD、MELD-Na、SOFA評(píng)分系統(tǒng)對(duì)肝衰竭短期預(yù)后的價(jià)值［J］.天津醫(yī)藥，2012，40（9）:902-904.

［12］ 甘巧蓉，陳立，周銳，等.縱向評(píng)估的終末期肝病模型評(píng)分對(duì)慢性乙型肝炎肝衰竭患者預(yù)后判斷的臨床意義［J］.中華肝臟病雜志，2012，20（6）:472-473.

The Risk Prediction Value of MELD Score in Liver Cirrhosis Patients Implement Laparoscopic Cholecystectomy Surgery

SHEN Shu-an
（No.5 Department of Surgery， The People No.3 Hospital of Anyang， Anyang 455000， China）

Objective To investigate the he risk prediction value of MELD score in liver cirrhosis patients implement laparoscopic cholecystectomy surgery. Methods Retrospectively analysis the clinical data of 100 patients with liver cirrhosis who underwent LC from January 2010 - December 2014，MELD score＜14 group 50 cases， MELD score≥14 group 50 cases. Contrast the intraoperative blood loss， the incidence of postoperative complications，postoperative hospitalization days and hospitalization expenses of MELD score＜14 group and≥14 groups. Results The intraoperatie blood loss of MELD score＜14 group was less than MELD score≥14 group， the incidence of postoperative complications was lower than the MELD score≥14 group，the postoperative hospitalization days was shorter the MELD score≥14 group and hospitalization costs was lower than the MELD score≥14 group， has statistically significant difference（P＜0.05）. Conclusion The surgical risk prediction value of the MELD score is higher ； it can be used as a routine method in LC preoperative evaluation of liver function in patients with cirrhosis.

Laparoscopic cholecystectomy； Liver cirrhosis； MELD score

R657.4

B

1671-8194（2015）15-0073-03