龐彩蓮*

（廣東省東莞市大朗醫(yī)院檢驗科，廣東 東莞 523770）

2011年～2013年某院多重耐藥菌的監(jiān)測與分析

龐彩蓮*

（廣東省東莞市大朗醫(yī)院檢驗科，廣東 東莞 523770）

目的 了解本院多重耐藥菌種類及分布情況，為臨床治療和控制醫(yī)院感染提供依據。方法 采用K-B法或ATB細菌鑒定分析儀，依據CLSI2010年標準進行鑒定和藥物敏感試驗。結果 共分離到7681株細菌，以革蘭陰性桿菌為主共5670株占74.0%，革蘭陽性菌株1046株占13.7%，真菌940株（12.3%）。共分離出多重耐藥菌968株，前5位多重耐藥菌依次為產ESBLs大腸埃希菌共516株（53.3%）、非產酶大腸埃希菌169株（17.5%），產ESBLs肺炎克雷伯菌 112株（11.6%），耐苯唑西林葡萄球菌（MRCNS）94株（9.7%），耐苯唑西林金黃色葡萄球菌（MRSA）76（7.9%），主要是分布在外科、兒科、ICU和內科。在標本分布中，居于前3位的標本是以兒科、ICU、內科痰液為主，共檢出353株（36.5%），其次是外科腹腔膿液為主，共249株（25.7%）。結論 我院引起醫(yī)院感染部位多發(fā)生在膿液和下呼吸道，以產ESBLs的細菌為主，臨床應合理使用抗菌藥物，加強對外科、兒科和ICU等科室多重耐藥菌的監(jiān)測與控制，以減少多重耐藥菌感染的發(fā)生及蔓延。

細菌；多重耐藥菌；分離；分布

多重耐藥菌（MDRO）主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時耐藥的細菌。常見的MDRO包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產超廣譜β內酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）［如產I型新德里金屬-內酰胺酶（NDM-1）或產碳青霉烯酶（KPc）的腸桿菌科細菌］、多重耐藥的鮑曼不動桿菌（MDR-AB）、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）、嗜麥芽窄食單胞菌和多重耐藥結核分枝桿菌等。本文將本院2011-2013年檢出的968例多重耐藥菌進行回顧性分析，現將結果報道如下。

表2 968例多重耐藥菌在臨床各科中的分布及百分率（%）

1　材料與方法

1.1 標本來源：多重耐藥菌監(jiān)測數據來自全院2011年～2013年從臨床患者中分離的多重耐藥菌，已剔除同一患者反復分離到的相同細菌。

1.2 標準質控菌株：大腸埃希菌ATCC25922，金黃色葡萄球菌ATCC25923，銅綠假單胞菌ATCC27853，產酶大腸埃希菌ATCC259822、ATCC35218，肺炎克雷伯菌ATCC700603，糞腸球菌ATCC 29212、ATCC51299。

1.3 儀器和試劑：法國梅里埃ATB細菌鑒定分析儀，鑒定及藥敏卡條均為梅里埃公司生產。培養(yǎng)基為江門凱林公司提供。手工藥敏紙片為英國OXOID公司的藥物敏感紙片。

1.4 藥敏試驗方法：采用法國梅里埃ATB細菌鑒定儀的藥敏系統(tǒng)，如懷疑產ESBLs的腸桿菌科細菌用手工藥敏試驗，按2010版的CLSI規(guī)定的標準進行判斷。

1.5 對分離出的多重耐藥菌進行數據分析。

2　結　果

2.1 病原菌分離率：我院共監(jiān)測分離到7681株細菌，其中革蘭陰性菌5670株占74.0%；革蘭陽性菌株1046株占13.7%；真菌940株（12.3%）。結果見表1。

表1 2011年～2013年陽性菌株總數（7681株）及其陽性率（%）

2.2 多重耐藥菌在各臨床科室分離率，見表2。全院在2011年～2013年共分離多重耐藥菌968株，以大腸埃希菌為主，共516株（53.3%），其中產ESBLs 347株（35.8%），非產酶株169株（17.5%），其次為肺炎克雷伯菌共147株（15.2%），其中產ESBLs 112株（11.6%），非產酶株35株（3.6%），再次是耐苯唑西林的葡萄球菌（MRCNS）94株（9.7%），然后耐苯唑西林的金黃色葡萄球菌（MRSA） 76（7.9%），多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA） 49株（5.1%），多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB）11株（1.1%），耐萬古霉素腸球菌（VRE） 27株（2.8%），嗜麥芽窄食單胞菌7株（0.7%），其他41株（4.2%）。

2.2 在968株多重耐藥菌中，以兒科、ICU、內科痰液為主，共檢出353株（36.5%），其次以外科腹腔膿液為主，共249株（25.7%），再次是以門診、婦科、手外科送檢的分泌物為主，共191株（19.7%），然后是以內科、ICU送檢的尿液為主，共117株（12.1%），最后是以各科的其他標本共58株（6.0%）。多重耐藥菌在各臨床科室標本中分布及構成比見表3。

3　討　論

3.1 2011年～2013年我院共監(jiān)測臨床分離7681株細菌，其中革蘭陰性菌5670株占74.0%；革蘭陽性菌株1046株占13.7%；真菌940株（12.3%）。革蘭陰性桿菌檢出率遠高于革蘭陽性球菌，顯示我院2011年～2013的臨床分離菌以革蘭陰性桿菌為主，與衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網2010年華東地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測接近［1］，也與衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網2012年廣東地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測分析接近［2］。

3.2 從本調查來看，在2011-2013年共檢出968株多重耐藥菌，占總檢出率12.6%（968/7681株），本院多重耐藥菌主要是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產ESBLs菌株，多重耐藥菌大多為條件致病菌，革蘭陰性菌占較大比例［3］，前5位多重耐藥菌依次為產ESBLs的大腸埃希菌共516株（53.3%）、非產酶的大腸埃希菌169株（17.5%），產ESBLs的肺炎克雷伯菌 112株（11.6%），耐苯唑西林的葡萄球菌（MRCNS）94株（9.7%），然后耐苯唑西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）76（7.9%），主要是分布在外科、兒科、ICU和內科。本院3年內未發(fā)現耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）［如產I型新德里金屬-內酰胺酶（NDM-1）或產碳青霉烯酶（KPc）的腸桿菌科細菌］，但由于ESBLs能水解β內酰胺類抗生素結構中β內酰胺環(huán)，包括三代頭孢菌素和單環(huán)β內酰胺類抗生素，成為感染治療失敗的重要原因。但ESELs可被β內酰胺酶抑制劑所抑制，故β內酰胺酶抑制劑與β內酰胺類抗生素聯合應用或復方制劑使用，可增強后者的藥效。碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）因其化學結構的特殊性，β內酰胺環(huán)不能被水解，對PBPs親合力強，具有抗菌譜廣，抗菌作用強，耐酶且穩(wěn)定（但可被某些細菌產生的金屬酶水解）等特點，是ESBLs菌株穩(wěn)定的抗菌藥物。ESBLs由質粒介導，可通過接合、轉化和轉導等形式造成同種細菌間，甚至不同細菌間的耐藥性轉移，從而造成嚴重的醫(yī)院交叉感染和院外耐藥菌株的擴散，對此應引起高度重視。葡萄球菌是臨床較常見的感染菌，隨著第三代頭孢菌素的廣泛使用，MRS在全球范圍內不斷增加，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）的檢出率和多重耐藥性呈逐年增加趨勢，已逐漸成為醫(yī)院感染的主要病原菌之一。2010年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測結果，14所醫(yī)院的MRSA平均檢出率為51.7%，比2009年的67.6%有所下降。不同的醫(yī)院的MRSA檢出率差異較大。目前國內未發(fā)現對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的菌株，但近年萬古霉素對金黃色葡萄球菌的最低抑菌濃度（MIC）有上升趨勢，糖肽類抗菌藥物中介的異質性耐藥金黃色葡萄球菌（GISA）檢出率也逐年增加［4-5］。2002年美國學者發(fā)現首例耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）后，VRSA在世界范圍內不斷有報道［6］。MRCNS為低毒條件致病菌，感染后癥狀不典型，且呈多重耐藥現象，給臨床診斷和治療帶來一定困難。此合理使用抗菌藥物和控制多重耐藥菌的傳播就成為解決細菌耐藥問題的關鍵［7］，避免隨意性盲目性用藥，以減少耐藥菌株的產生和預防醫(yī)院感染的發(fā)生。

表3 968例多重耐藥菌在各科送檢標本中的分布及構成比（%）

3.3 968株多重耐藥菌在標本分布中，居于前3位的標本是以兒科、ICU、內科痰液為主，共檢出353株（36.5%），其次以外科腹腔膿液為主，共249株（25.7%），再次是以門診、婦科、手外科送檢的分泌物為主，共191株（19.7%）。高度關注MDRO易感部位，本次結果顯示，MDRO易感部位以呼吸道居多。引起呼吸道感染的病原菌多為條件致病菌。醫(yī)院是各種微生物聚集的場所，耐藥菌可通過病房空氣、醫(yī)務人員手、醫(yī)療器械、物體表面進行傳播，特別是入住ICU的患者又多為開放式氣道，所以使用呼吸機后極易發(fā)生呼吸機相關性肺炎［8］。本院對獲得性肺炎的標準控制措施：強調合適的體位、口腔護理、吸痰前后的手衛(wèi)生、手套的更換、專人護理、專用設備等，以及在留置胃管時注意體位和正確的鼻飼方法，減少胃食管反流，防止誤吸造成的呼吸道感染。有文獻報道［9］，胃管留置患者感染率高達62.12%，所以也應引起高度重視。

3.4 嗜麥芽窄食單胞菌：嗜麥芽窄食單胞菌對碳青酶烯類藥天然耐藥，且對其他多種抗菌藥物呈現多重耐藥，是臨床治療難題之一。2009年Mohnafin報道，嗜麥芽窄食單胞菌分離率為10.8%，嗜麥芽窄食單胞菌對米諾環(huán)素、復方新諾明及左氧氟沙星敏感率高于80%。2010年CHINET監(jiān)測結果相似，嗜麥芽窄食單胞菌對磺胺甲惡唑-甲氧芐啶、米諾環(huán)素及左氧氟沙星敏感率均在80%以上。臨床上經驗性治療嗜麥芽窄食單胞菌感染可以首選復方磺胺甲惡唑和米諾環(huán)素。左氧氟沙星和莫昔沙星對嗜麥芽窄食單胞菌具有較好的抗菌活性。至于這些藥物聯用是否會增加療效和減少耐藥尚缺乏實驗室和大規(guī)模循證醫(yī)學證據支持，還有待于進一步研究。

3.5 近年來，MDRO 已經成為醫(yī)院感染重要的病原菌，其引起的感染嚴重影響到醫(yī)療安全和患者安全， 國內研究顯示，多藥耐藥菌引發(fā)的醫(yī)院感染是評價醫(yī)院感染防控和合理使用抗菌藥物的重要衛(wèi)生學指標［10］。也有研究表明，泌尿道插管、動靜脈插管，以及使用呼吸機、氣管切開、使用激素、血液透析是醫(yī)院感染的危險因素［11］。雖然目前本院MDRO引起的感染程度上沒有省級醫(yī)院呈現復雜性、難治性等特點，但隨著社會經濟的不斷發(fā)展，人口流動的加快，醫(yī)院的規(guī)模建設不斷擴大，收治的病種也必將更復雜。因此，應繼續(xù)關注本院MDRO 變化趨勢，根據病原學藥敏試驗結果選用抗菌藥物，以減少院內多重耐藥菌感染的發(fā)生及蔓延。

［1］ 張祎博，孫景勇，倪語星，等.衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網2010年華東地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測［J］，中國臨床藥理學雜志，2011，12（27）: 959-964.

［2］ 林倍州，夏淑，肖書念，等.2012年廣東地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測分析［J］.第三軍醫(yī)大學學報，2013，12（23）2525-2529.

［3］ Elkins S，Yi K，Olsem I，et a1.Evelopment of a serological testfor haemophilus ducreyi Seropreva1ence studies［J］.Clin Microbiol，2000，38（14）:1520-1526.

［4］ 朱德妹，汪復，胡付品，等.2010中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國感染與化療雜志，2011，11（5）:321-329.

［5］ 孫宏莉，王輝，陳民鈞，等.2007年中國10所教學醫(yī)院革蘭陽性球菌耐藥性研究［J］.中國感染與化療雜志，2009，9（2）:106-112.

［6］ Matouskova I，Janout V.Current knowledge ofmethicillin-resistant Staphylococcus aureus and commu-nity?-associated methicillin--resistant Staphylococcus au--reus［J］.Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub，2008，152（2）:191-202.

［7］ 俞云松.重視細菌耐藥監(jiān)測提高耐藥監(jiān)測水平［J］.中華檢驗醫(yī)學雜志，2012，35（1）:6-7.

［8］ 李毅萍，張景利.呼吸機相關性肺炎的原因分析及護理［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2008，18（8）:1079-1080.

［9］ 付艷霞，劉玉坤，馮月梅，等.腦卒中患者多重耐藥菌感染調查與干預措施［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（33）:99.

［10］ 萬艷春，王君華，陳飛飛.多重醫(yī)院感染的監(jiān)測結果與分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21（20）:4254-4256.

［11］ 曾慶洋，倪永圣，黃燕新，等.醫(yī)院多重耐藥菌監(jiān)測的調查分析［J］.國際檢驗醫(yī)學雜志，2011，32（21）:2497-2499.

The Monitoring and Analysis of Multi-resistant Bacteria in A Hospital From 2011 to 2013 Years

PANG Cai-Lian
（Department Laboratory， DaLang Hospital， Dongguan 523770， China）

Objective To understand our multiple drug-resistant strains of type and distribution， provide the basis for clinical treatment and control of hospital infection. Methods Using K-B or method of ATB bacteria identification analyzer， according to the standard for identification and drug sensitive test CLSI2010 years. Results 7681 strains bacteria isolated， mainly gram-negative bacilli 5670 strains （74.0%）， gram positive strains in 1046 strains （13.7%），fungus 940 strains （12.3%）. A total of 968 strains of multi-resistant bacteria was isolated， top 5 of multi-resistant bacteria produce ESBLs e. coli， a total of 516 strains （53.3%）， the enzyme production， E.coli 169 strains （17.5%）， producing ESBLs 112 strains （11.6%）， pneumonia klebsiella bacteria resistant to benzene azole Westwood staphylococcus （MRCNS）， 94 strains （9.7%）， benzene azole resistance Westwood staphylococcus aureus （MRSA）， 76 （7.9%），mainly distributed in surgery， pediatrics， ICU， and medicine. On the distribution of the specimen， the top three specimens in pediatrics， ICU， internal sputum is given priority to， check out the 353 strains （36.5%）， followed by surgical abdominal pus is given priority to， a total of 249 strains （25.7%）. Conclusion Our position causes the hospital infection in pus and lower respiratory tract， give priority to with producing ESBLs bacteria， clinical should be rational use of antimicrobial agents， strengthen the surgery， pediatrics and ICU department of multi-resistant bacteria such as monitoring and control， to reduce the infection outbreak and spread of multi-resistant bacteria.

Bacteria； Multiple drug-resistant bacteria； Separated； Distribution

R969.3

B

1671-8194（2015）15-0043-03

E-mail：2792462216@qq.com