梁 楓

（四川省眉山市人民醫(yī)院，四川 眉山 620010）

食管癌術(shù)后鎖骨下靜脈置管相關(guān)心臟事件的觀察與護(hù)理

梁 楓

（四川省眉山市人民醫(yī)院，四川 眉山 620010）

目的 分析食管癌術(shù)后患者行鎖骨下靜脈置管出現(xiàn)心臟相關(guān)不良事件及相應(yīng)的護(hù)理措施。方法 182例食管癌切除術(shù)患者隨機(jī)分為鎖骨下靜脈置管組及外周表淺靜脈組，觀察兩組患者出現(xiàn)心臟不良相關(guān)事件的比率以及相應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施的緩解情況。結(jié)果 鎖骨下靜脈置管組患者在術(shù)后體位改變時(shí)出現(xiàn)心臟不良相關(guān)事件的比率高于外周表淺靜脈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，鎖骨下靜脈置管組患者術(shù)后經(jīng)控制輸液速度后，心臟相不良關(guān)事件緩解率高于外周表淺靜脈組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 食管癌切除術(shù)患者術(shù)后安置鎖骨下深靜脈置管與心臟不良事件有一定相關(guān)性，此類(lèi)患者術(shù)后突然改變體位及輸液過(guò)快會(huì)有快速心率失常的可能。術(shù)后護(hù)理應(yīng)注意體位的護(hù)理、液體的管理，并加強(qiáng)心理護(hù)理，減少心臟不良相關(guān)事件的發(fā)生。

食管癌；鎖骨下靜脈置管；心臟不良相關(guān)事件

食管癌切除術(shù)后使用鎖骨下深靜脈置管經(jīng)過(guò)近幾年發(fā)展，越來(lái)越普及。通過(guò)使用鎖骨下深靜脈置管，可在食管癌手術(shù)時(shí)快速補(bǔ)充血容量，術(shù)后可長(zhǎng)時(shí)間輸注營(yíng)養(yǎng)液，保護(hù)外周血管，留置時(shí)間長(zhǎng)，易于固定等優(yōu)點(diǎn)［1-4］逐漸被大家接受。而在術(shù)后由于鎖骨下深靜脈置管的安置、保留不當(dāng)及體位改變等因素造成患者心率過(guò)快不易緩解，是其較為隱匿的并發(fā)癥，術(shù)后護(hù)理中容易被忽視，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)生，會(huì)造成患者巨大的心理負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)損失［5-6］。我科自2009年開(kāi)始至今在食管癌手術(shù)患者中使用鎖骨下深靜脈置管。本文對(duì)食管癌切除術(shù)后使用鎖骨下深靜脈置管至心臟不良相關(guān)事件的觀察與護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行了探討，報(bào)道如下。

1　研究?jī)?nèi)容與方法

1.1 研究對(duì)象：回顧性分析眉山市市人民醫(yī)院2009年5月至2014年5月行食管癌手術(shù)患者182例。所有患者術(shù)前檢查心電圖、肺功能、血常規(guī)、出凝血功能、生化指標(biāo)等均控制在手術(shù)指征范圍內(nèi)，且有高血壓患者術(shù)前血壓控制較好，除外術(shù)后出現(xiàn)心肺功能衰竭患者。在這些患者中行鎖骨下靜脈置管患者95例，剩下的87例患者未行鎖骨下靜脈置管，行外周表淺靜脈輸液。行鎖骨下靜脈置管患者，行胸部透視，明確置管頭端位置未達(dá)右心房，在上腔靜脈內(nèi)。

1.2 心臟不良相關(guān)事件的說(shuō)明：心臟不良相關(guān)事件指的是在患者的臨床護(hù)理資料中記錄患者術(shù)后出現(xiàn)胸悶、心悸等心臟不適癥狀，當(dāng)時(shí)相關(guān)的心電監(jiān)測(cè)或心電圖檢查顯示異常。這些監(jiān)測(cè)或檢查結(jié)果顯示這些心臟事件主要為竇性心動(dòng)過(guò)速或室上性快速心律失常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：回顧性分析所有患者的臨床護(hù)理資料，包括患者性別、年齡、病變部位、手術(shù)方式、術(shù)前生命體征等一般資料，以及術(shù)后在體位改變時(shí)是否出現(xiàn)心臟相關(guān)的事件和相應(yīng)的干預(yù)措施及效果，對(duì)鎖骨下靜脈置管與未置管的2組患者間進(jìn)行比較，用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行卡方分析，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2　結(jié)　果

2.1 患者一般情況的比較：行鎖骨下靜脈置管患者與未行鎖骨下靜脈置管患者，在性別、年齡、是否有高血壓病、食管癌部位、手術(shù)方式等一般情況進(jìn)行比較。從表1中可見(jiàn)，兩組患者在性別、年齡構(gòu)成、是否有高血壓病基礎(chǔ)、食管癌病變部位、手術(shù)方式經(jīng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩組患者的基線特征具有可比性。

表1 行鎖骨下靜脈置管患者與未行鎖骨下靜脈置管患者一般情況的比較

2.2 鎖骨下靜脈置管在術(shù)后體位改變時(shí)與心臟不良相關(guān)事件的關(guān)系：當(dāng)患者術(shù)后由半臥位改變?yōu)槎俗粫r(shí)，患者出現(xiàn)心臟不良相關(guān)事件，當(dāng)時(shí)的心電監(jiān)測(cè)或心電圖顯示主要為竇性心動(dòng)過(guò)速或室上性快速心律失常，將行鎖骨下靜脈置管患者與未行鎖骨下靜脈置管患者發(fā)生率情況進(jìn)行比較，結(jié)果見(jiàn)表2?？梢?jiàn)鎖骨下靜脈置管組患者術(shù)后由半臥位改變?yōu)槎俗粫r(shí)，出現(xiàn)心臟相不良關(guān)事件為72.6%，高于無(wú)鎖骨下靜脈置管組患者的55.2%，兩組差異經(jīng)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 患者術(shù)后由半臥位改變?yōu)槎俗粫r(shí)出現(xiàn)心臟不良相關(guān)事件的比較

當(dāng)患者術(shù)后由半臥位改變?yōu)榻?cè)臥位時(shí)，行鎖骨下靜脈置管患者與未行鎖骨下靜脈置管患者出現(xiàn)心臟不良相關(guān)事件發(fā)生率情況進(jìn)行比較，結(jié)果見(jiàn)表3。可見(jiàn)鎖骨下靜脈置管組患者術(shù)后由半臥位改變?yōu)榻?cè)臥位時(shí)，出現(xiàn)心臟相不良關(guān)事件為66.3%，高于無(wú)鎖骨下靜脈置管組患者的47.1%，兩組差異經(jīng)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 患者術(shù)后由半臥位改變?yōu)榻?cè)臥位時(shí)出現(xiàn)心臟不良相關(guān)事件的比較

2.3 不同的護(hù)理干預(yù)措施對(duì)患者心臟相關(guān)不良事件的影響：①止痛治療：患者行食管癌手術(shù)，創(chuàng)傷較大，在呼吸、體位變動(dòng)等情況下，因疼痛導(dǎo)致心慌、不適情況比較多見(jiàn)，因此我們使用止痛治療后，患者心臟不良相關(guān)事件的緩解情況進(jìn)行比較，結(jié)果見(jiàn)表4?？梢?jiàn)鎖骨下靜脈置管組患者術(shù)后經(jīng)止痛治療，心臟相不良關(guān)事件緩解率為29.5%，無(wú)鎖骨下靜脈置管組患者的緩解率為26.2%，兩組差異經(jīng)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。②控制輸液速度：患者食管癌術(shù)后需靜脈營(yíng)養(yǎng)，長(zhǎng)時(shí)間的輸液，由于鎖骨下靜脈置管患者，靜脈通道狀況好，在臨床工作中，觀察發(fā)現(xiàn)因輸液過(guò)快導(dǎo)致心臟不良相關(guān)事件高于未行鎖骨下靜脈置管患者。因此我們對(duì)出現(xiàn)心臟不良相關(guān)事件患者及時(shí)進(jìn)行控制輸液速度，結(jié)果見(jiàn)表5。可見(jiàn)鎖骨下靜脈置管組患者術(shù)后經(jīng)控制輸液速度后，心臟相不良關(guān)事件緩解率為34.6%，高于無(wú)鎖骨下靜脈置管組患者的緩解率12.3%，兩組差異經(jīng)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。③拔除置管：在排除患者因疼痛刺激、心肺功能衰竭、輸液過(guò)快等主要因素引起的置管相關(guān)不良心臟事件后，我們給予拔除鎖骨下靜脈置管，共28例患者，其中25例患者的心臟不良相關(guān)事件得到緩解。

表4 經(jīng)止痛治療后心臟不良相關(guān)事件的緩解情況比較

表5 經(jīng)控制輸液速度后心臟不良相關(guān)事件的緩解情況比較

3　討　論

近年來(lái)，隨著深靜脈置管技術(shù)在食管癌手術(shù)中的廣泛應(yīng)用［1-4］，它也成為了食管癌術(shù)中、術(shù)后安全、有效補(bǔ)充靜脈營(yíng)養(yǎng)的重要方式之一［7-8］，以及術(shù)后中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)［9］。這主要得益于鎖骨下深靜脈置管易于固定，刺激小，必要時(shí)可快速補(bǔ)充容量等優(yōu)點(diǎn)。但由于食管癌手術(shù)改變了縱膈內(nèi)臟器官的解剖位置，鎖骨下深靜脈置管在一定因素下會(huì)有一定概率引起心臟不良相關(guān)事件，給患者造成身體、心理、經(jīng)濟(jì)的損失［10-11］。本研究表明不當(dāng)?shù)捏w位改變、液體輸入過(guò)快是心臟不良相關(guān)事件因素之一。雖然相關(guān)報(bào)道較少，但臨床上此類(lèi)情況確有發(fā)生。在本研究中行鎖骨下靜脈置管患者，當(dāng)患者術(shù)后體位改變時(shí)，患者出現(xiàn)心臟不良相關(guān)事件均高于無(wú)鎖骨下靜脈置管組患者，兩組差異經(jīng)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

患者術(shù)后體位要求為斜臥位，尤其是管喂前后，由于種種不適，常不自覺(jué)快速改變?yōu)槎俗?，造成靜脈置管相對(duì)位置改變，引起快速心率失常，導(dǎo)致患者更加煩躁不安，頻繁更改體位，形成惡性循環(huán)而不自知。同樣，當(dāng)患者由斜臥位快速改為健側(cè)臥位時(shí)，快速心率失常的概率也會(huì)增高，多見(jiàn)于入眠時(shí)不自覺(jué)翻身所致，患者可突然驚醒，心慌不適，加之出現(xiàn)突然，情緒異常緊張，會(huì)使心率更快而不宜緩解。輸液速度過(guò)快會(huì)導(dǎo)致心臟不良相關(guān)事件的發(fā)生率增加，由于使用了深靜脈置管，管路及血管較粗，輸液速度控制不勻速，護(hù)理不夠細(xì)致等因素造成心臟不良相關(guān)事件增加。雖然食管癌術(shù)后快速心率失常引起的因素較多，但隨著術(shù)后使用深靜脈置管快速普及，深靜脈置管也成為了因素之一。

4　護(hù)理策略的探討

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察病情變化，做好導(dǎo)管的護(hù)理，加強(qiáng)巡視。若發(fā)生心率過(guò)快等不良事件時(shí)，應(yīng)注重患者主訴，注意觀察細(xì)節(jié)，在排除由于心肺功能不全、疼痛、心力衰竭等因素后，亦應(yīng)考慮深靜脈導(dǎo)管的因素，遵醫(yī)囑給予止痛、強(qiáng)心、利尿等對(duì)癥治療后仍不緩解，考慮是否由體位改變、輸液過(guò)快導(dǎo)致。必要時(shí)拔除深靜脈置管。

做好術(shù)前術(shù)后健康指導(dǎo)，與患者加強(qiáng)溝通交流，取得配合。向患者解釋清楚術(shù)后心率增快較常見(jiàn)，會(huì)有心慌，氣緊等不適，醫(yī)囑會(huì)給予及時(shí)處理。如有不適，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員交流。同時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)患者斜坡臥位的重要性，更換體位時(shí)應(yīng)緩慢改變，尤其是管喂前后，入眠時(shí)。在管喂前后，患者應(yīng)保持高斜坡位，減少對(duì)心肺功能的影響，入眠時(shí)，翻身應(yīng)緩慢，陪護(hù)應(yīng)加強(qiáng)看護(hù)，同時(shí)，護(hù)理也應(yīng)加強(qiáng)巡視，注意觀察病情變化。對(duì)于輸液不易調(diào)節(jié)，時(shí)快時(shí)慢，有條件者可給予輸液泵輸注，經(jīng)濟(jì)條件不充分者，應(yīng)嚴(yán)格手工控制，嚴(yán)密巡視，讓患者及家屬充分認(rèn)識(shí)輸液過(guò)快的危害，協(xié)助監(jiān)督輸液速度。

做好心理護(hù)理。由于疾病的折磨及知識(shí)的缺乏，患者常常是惶恐不安，易加重病情。因此在治療過(guò)程中重視患者的主訴和提出的問(wèn)題，耐心細(xì)致地給予解釋?zhuān)檻]。觀察病情變化要及時(shí)入微，及時(shí)解決，取得相互信任，鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病，保持樂(lè)觀精神。

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Observation and Care of Esophageal Cancer Postoperative Patients with Subclavian Vein Catheter-related Cardiac Events

LIANG Feng
（Meishan People’s Hospital， Meishan 620010， China）

Objective To analyze esophageal carcinoma postoperative patients with subclavian vein catheterization heart related adverse events and corresponding nursing measures. Methods In 182 cases of esophageal cancer resection were randomly divided into the subclavian vein catheterization group and peripheral superficial vein group， two groups were observed in patients with remission rate of emergence of event related adverse cardiac and corresponding nursing intervention measures. Results Subclavian vein group ratio of event related adverse cardiac changes in body position after operation was higher than that of peripheral superficial vein group， the difference was statistically significant， subclavian vein group patients after control of the infusion speed， the events relief rate was higher in patients with peripheral superficial vein group， the difference was statistically significant. Conclusion For patients with esophageal carcinoma resection after placement of subclavian vein catheterization has certain correlation with cardiac adverse events， sudden changes in position and infusion too fast will have rapid arrhythmia may such patients after operation. Postoperative nursing care should be taken， and strengthen the psychological nursing， reduce the incidence of cardiac adverse events.

Esophageal carcinoma； Subclavian vein catheterization； Heart related adverse events

R473.73；R473.5

B

1671-8194（2015）15-0032-03