徐修禮陳 瀟郝曉柯張利俠雷金娥耿 燕朱建偉晉 興孫明德

（1 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院全軍臨床檢驗醫(yī)學(xué)研究所，陜西 西安 710032；2 陜西省人民醫(yī)院檢驗科，陜西 西安 710068；3 西安交通大學(xué)第一醫(yī)院檢驗科，陜西 西安 710061；4 西安交通大學(xué)第二醫(yī)院檢驗科，陜西 西安 710004；5 西安市中心醫(yī)院檢驗科，陜西 西安 710004；6 西安市高新醫(yī)院檢驗科，陜西 西安 710075；7 西安市第四人民醫(yī)院檢驗科，陜西 西安 710004）

某地區(qū)2013年度細(xì)菌耐藥監(jiān)測分析

徐修禮1陳 瀟1郝曉柯1張利俠2雷金娥3耿 燕4朱建偉5晉 興6孫明德7

（1 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院全軍臨床檢驗醫(yī)學(xué)研究所，陜西 西安 710032；2 陜西省人民醫(yī)院檢驗科，陜西 西安 710068；3 西安交通大學(xué)第一醫(yī)院檢驗科，陜西 西安 710061；4 西安交通大學(xué)第二醫(yī)院檢驗科，陜西 西安 710004；5 西安市中心醫(yī)院檢驗科，陜西 西安 710004；6 西安市高新醫(yī)院檢驗科，陜西 西安 710075；7 西安市第四人民醫(yī)院檢驗科，陜西 西安 710004）

目的 總結(jié)西安市2013年度臨床分離病原菌分布和耐藥特征，為醫(yī)藥管理部門和臨床抗菌藥物合理應(yīng)用提供病原菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)。方法 常規(guī)方法培養(yǎng)分離醫(yī)院內(nèi)感染病原菌，并應(yīng)用半自動或全自動細(xì)菌鑒定分析儀鑒定到種，藥敏試驗方法按CLSI規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。采用WHONET5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。結(jié)果 2013年度共分離出病原菌株19995株，革蘭陰性菌12654株占63.29%，革蘭陽性球菌5472株占27.37%，真菌821株占分離率的4.11%，革蘭陽性桿菌及厭氧菌205株占1.03%；臨床分離占前5位的細(xì)菌分別為大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的發(fā)生率為53.49%，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌；屎腸球菌和糞腸球菌對萬古霉素耐藥率分別為1.75%和0.33%，對利奈唑胺的耐藥率分別為0.44%和1.92%；大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生率分別為68.1%和46.8%。結(jié)論 院內(nèi)感染病原菌耐藥現(xiàn)象較為普遍，耐藥率與去年相比沒有發(fā)生明顯改變，但耐藥監(jiān)測工作仍要繼續(xù)進(jìn)行下去，尤其對院內(nèi)感染的重要病原菌MRSA、VRE、碳?xì)涿赶╊愃幬锬退幍哪c桿菌科細(xì)菌、泛耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌要進(jìn)行重點監(jiān)測，且應(yīng)與臨床加強溝通，使得檢驗結(jié)果更好的服務(wù)于臨床。

2013年度；西安市；細(xì)菌；抗菌藥物；耐藥監(jiān)測

今年細(xì)菌耐藥及醫(yī)院感染已經(jīng)成為一個公共衛(wèi)生問題，隨著抗菌藥物大量使用、介入技術(shù)的應(yīng)用及免疫抑制劑的使用，細(xì)菌的耐藥性越來越嚴(yán)重［1］，且不同地區(qū)病原菌耐藥呈現(xiàn)明顯的地區(qū)差異［2］。因此細(xì)菌耐藥監(jiān)測是指導(dǎo)抗菌藥物合理應(yīng)用的基礎(chǔ)，連續(xù)進(jìn)行病原菌的耐藥性監(jiān)測，及時了解感染菌群及其耐藥性的變化趨勢，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考依據(jù)。

1　材料與方法

1.1 菌株來源：2013年度西安市7家三甲醫(yī)院所收集的非重復(fù)臨床病原菌菌株共19995株。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922，金黃色葡萄球菌ATCC25923，綠膿桿菌ATCC27853，產(chǎn)酶大腸埃希菌ATCC35218，用于每周藥敏紙片的質(zhì)量控制。

1.3 儀器培養(yǎng)基和藥敏紙片：細(xì)菌鑒定分析儀，包括ATB、VITEK II compact（法國Bio-Merieux公司）、Microscan（SIMENS公司）和Phonenin-100 （美國BD公司）等系統(tǒng)。Mueller-Hinton瓊脂培養(yǎng)基、肉湯均自法國生物梅里埃公司和北京奧博星生物技術(shù)有限公司。藥敏紙片購于英國Oxoid公司和溫州康泰生物公司。

表2 腸桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率

表3 常見非發(fā)酵菌對常用抗菌藥物的耐藥率

1.4 細(xì)菌鑒定和藥敏試驗：細(xì)菌鑒定應(yīng)用半自動或全自動細(xì)菌鑒定分析儀鑒定到種；藥敏試驗采用K-B紙片法和瓊脂平板稀釋法，按照CLSI 2012年版文件M100-S21規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行［2］。

1.5 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）和耐甲氧西林葡萄球菌確定檢測：按CLSI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行［3］。

1.6 數(shù)據(jù)分析：采用WHONET5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，進(jìn)行t或χ2檢驗，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2　結(jié)　果

2.1 菌群分布：2013年度西安市7家三甲醫(yī)院共收集臨床分離細(xì)菌19995株，革蘭陰性菌12654株占63.29%，革蘭陽性球菌5472株占27.37%，真菌821株占分離率的4.11%，革蘭陽性桿菌及厭氧菌205株占1.03%。分離率排前15位病原菌的構(gòu)成比為：大腸埃希菌4386株（21.94%），鮑曼不動桿菌2141株（10.71%），銅綠假單胞菌1959株（9.8%），肺炎克雷伯菌1862株（9.31%），金黃色葡萄球菌1791株（8.96%），屎場球菌923株（4.62%），表皮葡萄球菌673株（3.37%），糞腸球菌638株（3.19%），陰溝腸桿菌515株（2.58%），白色假絲酵母菌490株（2.45%），嗜麥芽窄食單胞菌390株（1.95%），肺炎鏈球菌363株（1.82%），奇異變形桿菌255390株（1.28%），溶血葡萄球菌241株（1.21%），熱帶假絲酵母菌174株（0.87%）。

2.2 標(biāo)本來源：病原菌主要標(biāo)本來源為痰、尿液、分泌物、血液、抽出物、膽汁。

2.3 西安地區(qū)臨床分離菌株對常用抗菌藥物的耐藥情況

2.3.1 革蘭陽性球菌的耐藥結(jié)果：耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）發(fā)生率為53.49%，其中各醫(yī)院MRSA分離率有所不同，范圍在44.12%～84.79%。常見革蘭陽性球菌的耐藥情況見表1。

2.3.2 常見腸桿菌科細(xì)菌的耐藥結(jié)果：大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生率分別為68.1%和46.8%。產(chǎn)酶菌株的耐藥性明顯高于非產(chǎn)酶菌株。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌和奇異變形桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率見表2。

表1 常見革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥率

2.3.3 革蘭陰性非發(fā)酵菌：臨床分離的非發(fā)酵菌中，鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥性總體高于銅綠假單胞菌，對絕大部分藥物的耐藥率都達(dá)到70%以上。常見非發(fā)酵菌對常用抗菌藥物的耐藥性見表3。

3　討　論

3.1 各類標(biāo)本送檢狀況分析：2013年臨床分離細(xì)菌的主要標(biāo)本來源仍然為呼吸道、泌尿生殖道及各部位分泌物。臨床工作人員對血培養(yǎng)送檢的規(guī)范性和送檢意識的積極程度仍需要提高，這需要實驗室工作人員不斷地通過各種形式對臨床工作人員進(jìn)行宣講與溝通，使血培養(yǎng)及其他標(biāo)本的送檢能夠更加規(guī)范。

3.2 革蘭陽性球菌耐藥分析：葡萄球菌中MRSA的分離率為53.49%，低于2012年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，已經(jīng)連續(xù)兩年出現(xiàn)了下降的趨勢，說明臨床加強對抗生素的管理取得了一定的成效，有效地控制耐甲氧西林葡萄球菌的產(chǎn)生和擴(kuò)散［4］。在腸球菌中屎腸球菌藥物的耐藥性明顯高于糞腸球菌，對糖肽類耐藥率較去年有也有所下降，臨床應(yīng)繼續(xù)控制對糖肽類藥物的使用，以免造成更多耐藥菌株的出現(xiàn)。

3.3 腸桿菌科細(xì)菌耐藥分析：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌ESBL酶的產(chǎn)生率分別為68.1%和46.8%，與2012年相比都有所上升，近年來由于耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌的增加，大家對產(chǎn)ESBL酶的腸桿菌科細(xì)菌關(guān)注有所下降，這一現(xiàn)象應(yīng)值得注意。頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦對腸桿菌科細(xì)菌仍保持有較好的抗菌活性，但產(chǎn)碳青霉烯酶的腸桿菌科細(xì)菌數(shù)量有上升趨勢，高于國內(nèi)近幾年的報道［5-7］，對碳?xì)涿赶╊愃幬锏氖褂脩?yīng)制定嚴(yán)格的干預(yù)政策和針對感染個體的優(yōu)化治療策略。

3.4 革蘭陰性非發(fā)酵菌耐藥分析：銅綠假單胞菌是假單胞菌屬的代表菌種，歐美和中國的多項病原菌流行病學(xué)監(jiān)測資料中，銅綠假單胞菌高居榜首［8］。從我們的統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥性明顯低于鮑曼不動桿菌，但是對亞胺培南的耐藥率有上升的趨勢，主要是由于臨床對該藥的使用率高，導(dǎo)致病原菌耐藥性會不斷的升高。因此臨床應(yīng)嚴(yán)格的限制其使用強度和不合理的應(yīng)用，以利于控制病原菌耐藥性的增長及多耐藥菌株的發(fā)生和流行。從表4中可以看出，鮑曼不動桿菌只有對阿米卡星的耐藥率處于50%以下，對其余臨床常用抗菌藥物的耐藥性幾乎都已經(jīng)接近或超過80%，尤其對頭孢曲松的耐藥率已經(jīng)將近100%。因此，在應(yīng)用抗菌藥物時，除了應(yīng)該根據(jù)實驗室的藥敏結(jié)果合理用藥，更應(yīng)該建立起完善的細(xì)菌耐藥監(jiān)測體系，密切關(guān)注各類藥物耐藥趨勢的變化，以達(dá)到有效控制院內(nèi)感染的目的。3.5 其他病原菌：復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素和左氧氟沙星對嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥率都保持在比較低的水平，但由于米諾環(huán)素只有口服藥所以臨床對于嗜麥芽感染較少使用，這就更增強了臨床藥物使用的局限性，必要時候可通過檢測MIC來增加抗嗜麥芽藥物的種類。米諾環(huán)素和復(fù)方新諾明對洋蔥伯克霍爾德菌也保持著很好的抗菌活性。

4　小　結(jié)

從細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果來看，臨床分離病原菌數(shù)量較前兩年有所上升，各種病原菌對抗菌藥物耐藥率仍呈上升趨勢，特別是MRSA、產(chǎn)ESBLs酶的腸桿菌科細(xì)菌、廣泛耐藥非發(fā)酵菌越來越嚴(yán)峻，耐藥監(jiān)測工作任重道遠(yuǎn)。應(yīng)對院內(nèi)感染的重要病原菌MRSA、VRE、碳?xì)涿赶╊愃幬锬退幍哪c桿菌科細(xì)菌、泛耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌進(jìn)行重點監(jiān)測。微生物實驗室應(yīng)與臨床加強溝通，共同努力把細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作做到實處，才能有效地利用細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，逐步降低細(xì)菌耐藥性的發(fā)展。

［1］ 謝良依，蔡瑞云.2008-2010年臨床分離病原菌分布及耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（13）:2934-2937.

［2］ 肖永紅，沈萍.Mohnarin2011年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（22）:4946-4952.

［3］ Clinical and Laboratory Standard Institute Performance standards for antimicrobial susceptibility testing［R］.2012，CLSI，M100-S21.

［4］ Sun W，Chen H.Prevalence and characterization of heterogeneous wancomycin-intermediate Staphylococcus Isolates［J］.Antimicrob Agents Chemother，2009，53（9）:3624-3649.

［5］ 楊青，俞云松.2009年中國CHINET腸球菌屬細(xì)菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國感染與化療雜志.2010，10（6）:421-425.

［6］ 徐修禮，楊佩紅.Mohnarin 2009年度報告:西北地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測［J］.中國臨床藥理學(xué)雜志，2011，27（7）:517-523.

［7］ 王輝，趙春江.2010年CMSS對革蘭陰性菌耐藥性監(jiān)測報告［J］.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2011，34（10）:897-904.

［8］ Bendiak GN，Ratjen F.The approach to Pseudomonas earuginosa in cystic fibrosis［J］.Semin Respirn Crit Care Medc，2009，30（5）:587-595.

Analysis of 2013 Annual Bacterial Drug Resistant Surveillance in A City

XU Xiu-li1， CHEN Xiao2， HAO Xiao-ke3， ZHANG Li-xia2， LEI Jin-e3， GENG Yan4， ZHU Jian-wei5， JIN Xin6， SUN Ming-de7
（1 Institute of Clinical Laboratory Medicine， People’s Liberation Army， Xijing Hospital， Fourth Military Medical University， Xi’an 710032， China；2 Department of Laboratory， Shannxi Provincial People’s Hospital， Xi’an 710068， China；3 Department of Laboratory， the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University， Xi’an 710061， China；4 Department of Laboratory， the Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University， Xi’an 710004， China；5 Department of Laboratory， Xi’an Central Hospital， Xi’an 710004， China；6 Department of Laboratory， Xi’an Gaoxin Hospital， Xi’an 710075， China；7 Department of Laboratory， Xi’an Forth People’s Hospital， Xi’an 710004， China）

Objective Summarizing 2013 annual clinical isolates’ distribution and drug resistant specificity in order to provide data of bacterial drug resistance for medical pharmaceutica administration and clinical using drug rationally. Methods Isolates were cultured by routine method and identified by the semi-automatic or automatic bacteria analysis system.Drug susceptibility test was according to CLSI standards. Data statistic and analysis used WHONET5.6 soft ware. Results 19995 strain pathogens were isolated in 2013 year， in which gram negative bacilli had 12654 strains （63.29%），gram positive cocci had 5472 strains （27.37%），fungi had 821 strains （4.11%）.The first to fifth bacteria was E.coli， acinebacter baumannii， klebsiella pseudomonas，aeruginosa pneumoniae， and staphylococcus aureus. MRSA were 53.49%，we didn’t discover vancomycin resistance to Staphylococcus aureus. The drug resistant rates of Enterococcus faecium and faecalis against Vancomycin and linezolid were 1.75%， 0.33%， 1.75% and 0.33% respectively. The positive ratio of produced ESBL-E.coli and klebsiella pneumaniae was 58.1% and 46.8%.Conclusions The drug resistance of isolates were universal and upward tendency in nosocomial infection. Much attention should be paid to MRSA，ESBL-producing enterobacteria， extensive-resistant non-ferment bacteria，which should be important surveillance.Microbialogical laboratory and clinic should enhance cooperation in order to reduce actually development of drug resistance.

2013 year； Xi-an district； Bacteria； Antimicrobial agents； Supervision of drug resistance

R978.1；R515

B

1671-8194（2015）15-0003-03

陜西省科研基金課題，項目編號：2014JM4188