李俊華　李茂才

·中醫(yī)論壇·

腰椎骨折患者舌苔變化與MRI軟組織積液的關(guān)系

李俊華李茂才

目的 分析腰椎骨折患者舌苔與磁共振成像（MRI）腰部軟組織積液的相關(guān)性。方法 170例腰椎骨折住院患者，行腰椎MRI檢測(cè)后，分為積液組和無(wú)積液組，觀察兩組膩苔出現(xiàn)時(shí)間。結(jié)果 積液組至第3天患者全部出現(xiàn)膩苔，無(wú)積液組至第3天僅12.5%患者出現(xiàn)膩苔。結(jié)論 MRI顯示出現(xiàn)軟組織積液可作為體內(nèi)有痰濕存在的依據(jù)。

舌苔 磁共振成像 腰部損傷

骨折創(chuàng)傷易導(dǎo)致胃腸功能紊亂。中醫(yī)藥在改善胃腸功能方面發(fā)揮著優(yōu)勢(shì)。四診是運(yùn)用中醫(yī)藥的基礎(chǔ)，其中舌診是中醫(yī)四診的重要組成部分，中醫(yī)自古就有“舌為脾胃之外候”之說(shuō)。胃腸疾病在舌像的反映上尤為靈敏。作者經(jīng)過(guò)多年臨床觀察，發(fā)現(xiàn)通過(guò)磁共振成像（MRI）早期可以發(fā)現(xiàn)腰部急性損傷患者體內(nèi)存在痰濕（腰部軟組織積液），MRI變化早于患者的舌苔變化，有助于患者的早期中醫(yī)診斷治療。為了驗(yàn)證該經(jīng)驗(yàn)的正確性，2011年9月至2014年5月期間作者對(duì)170例腰椎骨折患者的舌苔變化與腰部MRI進(jìn)行觀察，報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2011年9月至2014年5月期間本院骨科腰椎骨折住院患者共170例，其中男104例，女66例；年齡18～53歲。均無(wú)神經(jīng)損傷；L1骨折88例，L2骨折52例，L3骨折20例，L4骨折10例。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) （1）受傷后12h內(nèi)入院。（2）無(wú)高血壓、心腦血管病史，無(wú)糖尿病史，無(wú)消化道潰瘍病史。（3）無(wú)開放傷口。（4）無(wú)腰椎以外部位骨折。（5）半年內(nèi)無(wú)手術(shù)史。

1.3方法 （1 ）檢查方法：受傷后24h內(nèi)行腰椎MRI檢查。受傷后當(dāng)天、第2、3天分別觀察舌象并記錄。（2 ）觀察方法：根據(jù)MRI是否出現(xiàn)腰骶段皮下組織積液的情況，將患者分為積液組（98例）和無(wú)積液組（72例）。在受傷當(dāng)天、第2、3天觀察兩組患者是否出現(xiàn)膩苔，并記錄首次出現(xiàn)膩苔的時(shí)間。

2　結(jié)果

2.1首次出現(xiàn)膩苔的時(shí)間及相應(yīng)人數(shù) 積液組（98例）受傷當(dāng)天即出現(xiàn)膩苔有7例，第2天出現(xiàn)膩苔有36例，第3天出現(xiàn)膩苔有55例，至第3天出現(xiàn)膩苔的例數(shù)比為100%。平均為傷后2.48d出現(xiàn)膩苔。出現(xiàn)膩苔時(shí)間比MRI顯示胸腰骶段軟組織積液遲1.48d。無(wú)積液組（72例）受傷當(dāng)天即出現(xiàn)膩苔有0例，第2天出現(xiàn)膩苔有0例，第3天才出現(xiàn)膩苔有9例，至第3天出現(xiàn)膩苔的例數(shù)比為12.5%。

2.2MRI與舌苔的表現(xiàn) 見圖1～4。

圖1　MRI顯示：L1骨折，箭頭所指白色條狀液體信號(hào)為皮下組織積液。

圖2　圖1患者傷后第3天舌苔，可見舌中舌根出現(xiàn)膩苔。

圖3　MRI顯示：L4～5、L5～S1椎間盤突出。箭頭所指白色網(wǎng)格狀液體信號(hào)為皮下組織積液。

圖4　圖3患者傷后第2天舌苔，可見舌中舌根出現(xiàn)膩苔。

3　討論

脊柱骨折患者急性期胃腸運(yùn)動(dòng)的改變是應(yīng)激所致全身反應(yīng)的一部分。因?yàn)閼?yīng)激可使調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)的中樞自主神經(jīng)系統(tǒng)、局部神經(jīng)系統(tǒng)、交感、副交感神經(jīng)功能性失衡或紊亂。同時(shí)創(chuàng)傷應(yīng)激可導(dǎo)致機(jī)體中樞和外周釋放大量的兒茶酚胺、前列腺素等。兒茶酚胺、前列腺素等可通過(guò)改變胃腸道黏膜的微循環(huán)，使腸道的營(yíng)養(yǎng)、代謝發(fā)生障礙，干擾胃腸肌電和機(jī)械活動(dòng)。β-內(nèi)啡肽、胃動(dòng)素、膽囊收縮素等可直接抑制或加強(qiáng)胃腸運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)肽分泌，其失衡亦將導(dǎo)致胃腸動(dòng)力紊亂。

胃腸功能紊亂是導(dǎo)致胃黏膜損傷的始發(fā)原因。研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)激致胃黏膜損傷前均有胃的強(qiáng)烈高振幅收縮，強(qiáng)烈的收縮會(huì)阻斷通過(guò)胃壁的小血管，使血流受阻，黏膜缺血，胃壁抗損傷能力下降，再加上胃酸等攻擊因子的侵蝕，造成黏膜損傷。

胃腸功能紊亂會(huì)出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、便秘、腹瀉等癥狀，會(huì)影響患者的藥物治療、營(yíng)養(yǎng)攝入、吸收以及患者的生活質(zhì)量。此亦是創(chuàng)傷患者發(fā)生吸入性肺炎的易患因素，對(duì)患者的預(yù)后有較大的影響。近年來(lái)，臨床和實(shí)驗(yàn)研究顯示中醫(yī)藥在增強(qiáng)胃黏膜防御能力、提高愈合質(zhì)量方面具有優(yōu)勢(shì)［1，2］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為血水同源，《金匱要略》提出：血不利則為水。損傷積瘀，瘀凝氣滯則易成痰聚濕。沙書壬在《醫(yī)原記略·濕病證治》中指出：“凡病之有形者，非痰則血，亦由濕瘀也?！碧谱诤Ｔ凇堆C論·瘀血》中指出：“血積既久，亦能化為痰水?！?，在《血證論·腫脹》中指出“又有瘀血流注，亦發(fā)腫脹者，乃血變成水之證?！茸兯磸乃沃?。”由此可見，腰椎骨折時(shí)不僅局部瘀血積聚而且常伴有“津聚水停”的病理變化。因而，作者認(rèn)為此類瘀血兼有“津聚水?！毖考毙該p傷只有治瘀兼以治濕，才能做到水利津布，脈道潤(rùn)滑，血流暢利，此時(shí)濕化則血行，更有利于瘀血的及時(shí)消散。在理傷中不僅要重視氣血，亦要注重判斷患者體內(nèi)是否存在“痰濕”，若出現(xiàn)痰瘀膠著易使疾病反復(fù)。故在治療腰椎骨折時(shí)必須重視對(duì)“痰濕”的判斷。

如何判斷患者體內(nèi)有“痰濕”，常規(guī)的方法是觀察舌苔。舌苔的變化，能夠客觀反映出正氣的盛衰，病邪的深淺，邪氣的性質(zhì)以及病情的進(jìn)退，還能判斷疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。舌苔是由脾胃之氣蒸化胃中食濁而產(chǎn)生的，但是在腰部急性損傷早期，雖然患者機(jī)體受到較大的損害，由于受傷時(shí)間短，患者的脾胃之氣尚未受到影響，因此由脾胃之氣蒸化胃中食濁而產(chǎn)生的舌苔不能真實(shí)的反映患者機(jī)體的正氣盛衰，病邪深淺。因此，作者認(rèn)為利用舌診來(lái)判斷早期腰椎骨折患者體內(nèi)是否存在“痰濕”具有一定的局限性，而通過(guò)MRI觀察腰部軟組織是否存在積液來(lái)判斷“痰濕”則可以彌補(bǔ)舌診的局限性。

MRI被認(rèn)為是檢查軟組織病變的敏感方法，臨床研究中，MRI已被用于診斷髂腰肌勞損性損傷［3］、精英級(jí)女體操運(yùn)動(dòng)員下腰痛［4］、髂腰肌腱勞損性損傷［5］。在本資料中，部分急性腰部損傷患者的MRI顯示在皮下組織或腰部肌肉存在一些高信號(hào)積液，其表現(xiàn)為細(xì)長(zhǎng)不規(guī)則扭曲線狀、局灶性片狀或結(jié)節(jié)狀形態(tài)。作者認(rèn)為這些升高信號(hào)的產(chǎn)生可能是由于急性腰部損傷后出現(xiàn)腰部不穩(wěn)，局部肌肉痙攣，微循環(huán)障礙，導(dǎo)致局部皮下組織或腰部肌肉出現(xiàn)積液［6］。

研究發(fā)現(xiàn)［7］，外傷性骨折患者由于外傷引發(fā)局部炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生軟組織積液，炎癥促使轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）的自分泌和旁分泌，使TGF-β分泌過(guò)多，故血清TGF-β水平顯著高于正常人。血清TGF-β表達(dá)的高峰期在傷后36h。TGF-β水平表達(dá)的變化是影響舌苔上皮細(xì)胞凋亡并導(dǎo)致舌苔厚度變化的重要原因［8］。舌苔的厚度與舌上皮細(xì)胞的增殖、分化及凋亡之間的平衡密切相關(guān)。

本資料結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期腰椎骨折患者，若受傷當(dāng)日MRI即出現(xiàn)軟組織積液，至第3天100%病例在舌診上表現(xiàn)為膩苔；若受傷當(dāng)日MRI未出現(xiàn)軟組織積液，至第3天僅有12.5%病例在舌診上表現(xiàn)為膩苔。同時(shí)，從積液組的觀察發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)膩苔時(shí)間比MRI顯示胸腰骶段軟組織積液遲1.48d。因此，可得出以下結(jié)論：腰椎骨折中MRI出現(xiàn)軟組織積液的患者，因?yàn)轶w內(nèi)TGF-β水平增高，TGF-β表達(dá)水平的變化影響了正常舌苔上皮細(xì)胞的凋亡過(guò)程，所以，會(huì)有膩苔出現(xiàn)，并且膩苔的出現(xiàn)與創(chuàng)傷的程度正相關(guān)。因此，可將MRI出現(xiàn)軟組織積液作為體內(nèi)有痰濕存在的依據(jù)，為早期中醫(yī)辨證提供幫助，同時(shí)亦可通過(guò)舌苔來(lái)估計(jì)脊柱損傷的程度。

1 畢珺輝,楊天仁.香砂六君子湯及其拆方對(duì)脾虛胃潰瘍模型大鼠胃蛋白酶、SOD、MDA 水平的影響.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010, 26（4）： 280～282.

2 馮青青,周虎,樊拖迎.加味黃芪建中湯抗大鼠乙酸胃潰瘍的作用.臨床軍醫(yī)雜志,2011,39（5）：818～820.

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4 Hutton MJ,Bayer JH,Powell JM.Modic vertebral body changes ：the natural history as assessed by consecutive magnetic resonance imaging. Spine（Phila Pa 1976 ）,2011,36（26 ）：2304～2307.

5 Nguyen JT,Peterson JS,Biswal S,et al.Stress-related injuries around the lesser trochanter in long-distance runners.AJR Am J Roentgenol,2008, 190（6 ）：1616～1620.

6 Gyftopoulos S,Rosenberg ZS,Schweitzer ME,et al.Normal anatomy and strains of the deep musculotendinous junction of the proximal rectus femoris：MRI features.AJR Am J Roentgenol,2008,19（3 ）：182～186.

7 陸明, 王玉玘. 創(chuàng)傷性骨折患者治療前后血清TGF-β1和EGF 檢測(cè)的臨床意義. 放射免疫學(xué)雜志,2011,24（6 ）：628～629.

8 吳正治,李明,張盛薇,等.不同舌苔舌上皮細(xì)胞的凋亡及相關(guān)基因分子機(jī)理研究.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2005,25（11）：986～988.

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