徐一棟　林玲莉　戴曉宇　董明君　余永明　曹益晟

超前平衡鎮(zhèn)痛對減輕混合痔術(shù)后疼痛的療效觀察

徐一棟林玲莉戴曉宇董明君余永明曹益晟

目的 觀察混合痔圍手術(shù)期采用超前平衡鎮(zhèn)痛方法進(jìn)行術(shù)后止痛的臨床效果。方法 回顧性分析2012年1月至2013年4月183例混合痔手術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果 術(shù)后4、8、12、24、72h視覺模擬量表（VAS）評分超前平衡鎮(zhèn)痛組均低于平衡鎮(zhèn)痛組及傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組，惡心嘔吐及尿潴留的發(fā)生率三組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組曲馬多使用率明顯高于超前平衡鎮(zhèn)痛組及平衡鎮(zhèn)痛組。 結(jié)論 超前平衡鎮(zhèn)痛方法能明顯減輕混合痔術(shù)后疼痛。

超前平衡鎮(zhèn)痛 混合痔 氯諾昔康 亞甲藍(lán) 羅哌卡因

混合痔術(shù)后部分患者存在劇烈疼痛，如何有效鎮(zhèn)痛值得探討。雖然近年來吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（prolapse and hemorrhoids，PPH）治療混合痔能明顯減輕術(shù)后肛周疼痛，但是對于外痔切剝輔助PPH切除或單純應(yīng)用Milligan-Morgan手術(shù)的患者而言，其術(shù)后疼痛明顯［1］。本資料中采用超前平衡鎮(zhèn)痛方法應(yīng)用于混合痔圍手術(shù)期，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取本院2012年1月至2013年4月183例混合痔手術(shù)患者，隨機(jī)分為傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組、平衡鎮(zhèn)痛組、超前平衡鎮(zhèn)痛組。超前平衡鎮(zhèn)痛組 63 例，其中男 18 例，女 45 例；平均年齡（58.4±4.2）歲。平衡鎮(zhèn)痛組 63 例，其中男 27 例，女 36 例；平均年齡（53.2±5.1）歲。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組 57 例，其中男21 例，女36例；平均（58.5±3.2）歲。三組患者的性別、年齡、體重等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05 ） ，具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合1994年國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》Ⅱ期以上混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)；ASAI～I(xiàn)I級；無缺血性心臟病史；無潰瘍病史；無長期使用鎮(zhèn)痛藥史；無磺胺類藥物、非甾體類藥物及麻醉藥等藥物過敏史；無精神病患者、藥物成癮者；術(shù)前肝腎功能、凝血功能檢查正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：單純行內(nèi)痔手術(shù)或單純行PPH者。本項目經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2方法 三組患者均采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，穿刺點(diǎn)均為 L3/L4間隙，見腦脊液回流順暢時30s內(nèi)注入0.5%的重比重液布比卡因2ml，麻醉效果滿意后開始手術(shù)。手術(shù)方式為外痔切剝輔助PPH切除或單純應(yīng)用Milligan-Morgan手術(shù)，術(shù)者均為同一組醫(yī)師，吻合器為國產(chǎn)法蘭克曼痔上黏膜吻合器。超前平衡鎮(zhèn)痛組術(shù)前0.5h靜脈滴注氯諾昔康8mg，術(shù)畢給予1%亞甲藍(lán)2ml+0.75%羅哌卡因2ml+生理鹽水2ml混合液點(diǎn)狀皮下注射創(chuàng)面，術(shù)后繼續(xù)每日使用16mg氯諾昔康靜脈滴注，曲馬多片50mg，3次/d，口服。平衡鎮(zhèn)痛組無氯諾昔康術(shù)前靜脈滴注，其余干預(yù)與前組相同。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組只給予術(shù)后氯諾昔康靜脈滴注及曲馬多片口服，劑量與超前平衡鎮(zhèn)痛組相同。三組術(shù)后患者疼痛視覺模擬量表（VAS）評分＞6分時采用曲馬多針50mg給予肌注。

1.3觀察指標(biāo) 手術(shù)結(jié)束后 3、4、8、12、24、48、72h進(jìn)行VAS評價。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)是從無痛到劇痛分為10級，無痛為0分，劇烈疼痛為10分。統(tǒng)計術(shù)后48h內(nèi)惡心、嘔吐及尿潴留發(fā)生率和曲馬多針使用率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組患者VAS評分比較 見圖1。

圖1　三組患者VAS評分比較

2.2三組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較 見表1。

表1　3組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較（n）

3　討論

超前平衡鎮(zhèn)痛是超前鎮(zhèn)痛和平衡鎮(zhèn)痛理念的綜合應(yīng)用，指在疼痛未發(fā)生之前干預(yù)，并利用不同止痛藥物作用靶點(diǎn)來達(dá)到充分鎮(zhèn)痛的效果［2，3］。

在混合痔術(shù)后疼痛、水腫、尿潴留等各種并發(fā)癥中，疼痛是始動因素。促發(fā)和加劇混合痔術(shù)后疼痛的原因除解剖因素外，操作方面因素有：（1）吻合口離齒線較近。（2）放置擴(kuò)肛器時導(dǎo)致肛門皮膚或肛門括約肌纖維損傷。（3）術(shù)中過多鉗夾肛管組織。（4）術(shù)中電凝功率過大。（5）術(shù)后糞便干結(jié)或換藥粗暴刺激肛門括約?。?，5］。上述損傷因素導(dǎo)致釋放谷氨酸、P物質(zhì)等遞質(zhì)使外周敏感化，并作用于相應(yīng)的受體，使脊髓后角神經(jīng)元感受區(qū)擴(kuò)大，閾值下降，即中樞敏感化［6，7］。

目前認(rèn)為中樞過敏化和外周敏感化是疼痛加重的主要原因［6～8］。本資料中超前平衡鎮(zhèn)痛組首先采用氯諾昔康8mg術(shù)前0.5h靜脈滴注，其屬非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥，首次最大劑量為24mg/d，它能有效抑制環(huán)氧化酶，使前列腺E2合成減少，繼而使外周敏化和中樞敏化降低，并同時激活阿片物質(zhì)，發(fā)揮中樞型鎮(zhèn)痛［9］。隨后術(shù)畢創(chuàng)面皮下注射0.33%亞甲藍(lán)和羅哌卡因混合液，亞甲藍(lán)有較強(qiáng)的親神經(jīng)性，亞甲藍(lán)注射后2～4h會有燒灼樣疼痛，為有效彌補(bǔ)亞甲藍(lán)發(fā)揮作用前的空檔期，作者選用羅哌卡因與亞甲藍(lán)混合注射，羅哌卡因?qū)匍L效酰胺類局麻藥，能抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道，阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，發(fā)揮作用時間為4.4h［10］，同時術(shù)后口服阿片類藥曲馬多片（50mg，3次/d）中樞鎮(zhèn)痛，進(jìn)一步達(dá)到多靶點(diǎn)鎮(zhèn)痛的目的。

由于各組均采用腰麻，術(shù)后4h內(nèi)所有患者均無疼痛，VAS評分從術(shù)后4h起開始分離，4～12h疼痛達(dá)到高峰，以傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組最高，平衡鎮(zhèn)痛組次之，超前平衡鎮(zhèn)痛組最低。超前平衡鎮(zhèn)痛組VAS評分及曲馬多針使用率均明顯低于平衡鎮(zhèn)痛組及傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組。而平衡鎮(zhèn)痛組較之傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組有較低的VAS分值和曲馬多使用率，結(jié)果顯示亞甲藍(lán)加羅哌卡因混合液術(shù)區(qū)注射鎮(zhèn)痛效果明顯。本資料證明，通過術(shù)前應(yīng)用氯諾昔康來降低外周敏化和中樞敏化，提高中樞神經(jīng)疼痛閾值，輔以術(shù)區(qū)注射亞甲藍(lán)等神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯藥，必要時注射曲馬多針，如此多靶點(diǎn)、多途徑聯(lián)合作用鎮(zhèn)痛的方法，能有效地緩解混合痔患者術(shù)后的疼痛。

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