邊薇　俞凱　駱玉璇

哌替啶聯(lián)合利多卡因在腹膜透析置管術中效果的觀察

邊薇俞凱駱玉璇

目的 觀察哌替啶聯(lián)合利多卡因與單純利多卡因在腹膜透析置管術中的療效和安全性。方法 將26例行腹膜透析置管術的尿毒癥患者隨機分為對照組（A組）和觀察組（B組），各13例。A組：應用2%利多卡因20ml局部浸潤麻醉。B組：術前30min給予哌替啶50mg（＞70kg應用75mg）肌肉注射+2%利多卡因20 ml局部浸潤麻醉，手術開始后5min、15min、30min、75min及術后30min進行視覺模擬評分（VAS），觀察記錄腹肌肌肉松弛質(zhì)量，術中及術后記錄生命體征及不良反應。結果 A組患者手術時間（81.2±1.0）min，明顯長于B組的（71.0±1.2）min，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。同一觀察時間點，B組VAS評分低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。B組鎮(zhèn)痛及腹肌肌肉松弛效果優(yōu)于A組，并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后隨訪6個月均未發(fā)生漂管、導管末端包裹等。結論 哌替啶聯(lián)合利多卡因應用于腹膜透析置管術中起效快，鎮(zhèn)痛及腹肌肌肉松弛效果好，縮短手術時間，減少不良反應。

腹膜透析 置管術 哌替啶 利多卡因 鎮(zhèn)痛

由于高血壓、糖尿病的發(fā)病率不斷上升，繼發(fā)性腎病呈明顯上升的趨勢，伴隨醫(yī)學的發(fā)展，慢性腎病患者的生存時間明顯延長，從而導致越來越多的患者進入尿毒癥期［1］。腹膜透析作為一種重要的腎臟替代方式，在尿毒癥患者的治療中發(fā)揮著日益重要的作用。置管術是腹膜透析的第一步，雖然其切口小，手術時間短，但是常規(guī)的利多卡因局部浸潤麻醉常有術中、術后劇烈疼痛，患者難以忍受［2］。作者對實施腹膜透析置管術的患者采用哌替啶聯(lián)合利多卡因，提高了鎮(zhèn)痛及肌肉松弛效果，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2012年10月至2013年7月收集在本院腎內(nèi)科擬行腹膜透析置管術的尿毒癥患者26例，患者均符合以下標準：（1）腹膜透析首次置管。（2）既往無慢性疼痛及長期服用鎮(zhèn)痛藥物病史。（3）腹膜透析置管前患者均無腹部大手術史等。（4）無智能障礙，能有效配合者。（5）無顱腦損傷、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、嚴重肝功能損害、阿片類藥物過敏或依賴者。（6）自愿參加本項目，并簽署知情同意書。26例患者采用隨機數(shù)字表法分為觀察組（A組）和對照組（B組），各13例，兩組患者年齡、性別及體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1　兩組患者一般資料比較（±s）

表1　兩組患者一般資料比較（±s）

項目A組B組原發(fā)病（DM和no DM）4/94/9年齡（歲）56（41～80）53（28～75）性別（男/女）6/75/8體重（kg）56.5±3.355.5±2.4尿量（ml）876.2±62.8903.8±53.2肌酐（umol/L）854.2±60.6735.5±48.1收縮壓（mmHg）148.5±3.2145.8±4.9舒張壓（mmHg）83.6±2.882.5±4.0血紅蛋白（g/L）74.5±4.579.7±2.6

1.2方法 患者入院后均積極控制血壓，完善相關檢查。術前常規(guī)禁食、皮膚準備。進入手術室后均行多功能監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、心率和氧飽和度，開放上肢靜脈通路。手術所用的腹膜透析導管為tenckhoff直管（美國百特公司）。麻醉方法：A組術前30min給予哌替啶（青海制藥有限公司生產(chǎn)）50mg（＞70kg應用75 mg）肌肉注射+2%利多卡因20ml局部浸潤麻醉。手術切口選擇恥骨聯(lián)合上9～11cm左旁正中切口，然后按腹膜透析置管術常規(guī)操作。B組采用2%利多卡因（浙江誠意藥業(yè)有限公司）20 ml，用0.9%氯化鈉注射液稀釋后局部浸潤麻醉。

1.3觀察指標 觀察記錄手術過程中患者生命體征，手術開始后5min、15min、30min、75min及術后30min進行視覺模擬評分（VAS），鎮(zhèn)痛效果及腹肌肌肉松弛質(zhì)量，以及不良反應（如惡心、嘔吐、高血壓、低血壓、心動過速、心動過緩及尿潴留等）。

1.4評價標準 （1）鎮(zhèn)痛質(zhì)量［3］：優(yōu)：無痛，無需借助任何鎮(zhèn)痛藥物。良：疼痛但可忍受，無需輔助鎮(zhèn)痛藥物。差：疼痛不能忍受，需加麻醉藥或鎮(zhèn)痛藥物。（2）腹肌肌肉松弛質(zhì)量［4］：優(yōu)：不干擾手術，肌張力低，無鼓腸，良：對手術有一定干擾但能接受，差：嚴重影響手術進行。

1.5統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（Mean±SE）表示，采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，等級資料應用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組患者手術時間比較 B組的（81.2±1.0）min明顯短于A組患者手術時間（71.0±1.2）min，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2兩組患者VAS評分比較 同一觀察時間點，A組患者VAS評分均明顯低于B組患者，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者VAS評分比較［分，（±s）］

表2　兩組患者VAS評分比較［分，（±s）］

組別n術中5min術中15min術中30min術中60min術中75min術后30min A組133.0±0.25.1±0.26.5±0.26.0±0.35.4±0.34.8±0.3 B組131.1±0.22.3±0.24.4±0.24.0±0.34.1±0.33.8±0.3 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3兩組患者鎮(zhèn)痛效果和腹肌肌肉松弛質(zhì)量比較 鎮(zhèn)痛效果：A組優(yōu)11例、良2例，B組優(yōu)4例、良7例、差2例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。腹肌肌肉松弛質(zhì)量：A組優(yōu)10例、良3例，B組優(yōu)3例、良7例、差3例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.4兩組患者不良反應比較 A組患者1例出現(xiàn)惡心嘔吐，B組患者3例發(fā)生血壓升高及心率增快,不良反應發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后隨訪6個月，均未發(fā)生腹透導管包裹、漂管、出血及滲漏等。

3　討論

腹膜透析利用腹膜作為透析膜，向腹腔內(nèi)注入透析液，腹膜一側毛細血管內(nèi)血漿和另一側腹腔內(nèi)透析液借助溶質(zhì)濃度梯度和滲透梯度，通過彌散對流和超濾的原理，清除機體內(nèi)潴留的代謝廢物和過多的水分，同時通過透析液補充必需的物質(zhì)［5］。隨著終末期腎病的發(fā)病率逐年上升，腹膜透析發(fā)揮著越來越重要的作用，而開展腹膜透析的首要條件即是建立導管通路，這也是制約腹膜透析發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。雖然腹膜透析置管術只需采用局麻的方式，但置管后患者普遍反應手術操作過程中疼痛明顯，腹腔內(nèi)牽拉感難以忍受，延長手術時間，增加心理負擔，當有再次手術的指征時常拒絕手術。

哌替啶屬于阿片受體激動劑，是一種人工合成強效鎮(zhèn)痛藥物，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)μ及κ受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，一般肌肉注射后10min出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用，可持續(xù)2～4 h，常應用于創(chuàng)傷性疼痛、手術后疼痛、麻醉前用藥等［6］。VAS是一種在臨床實踐中簡單地測量疼痛強度的方法，在我國廣泛應用，此方法客觀、敏感、直觀及重復性好，受試者易懂，實施與記錄快而簡單［7，8］。本資料將哌替啶聯(lián)合利多卡因應用于腹膜透析置管術中，效果滿意，表明應用哌替啶的A組患者痛閾值提高，手術過程中疼痛感明顯下降，同時獲得了良好的腹肌肌肉松弛質(zhì)量，有利于手術的順利進行，節(jié)省手術時間，術前應用哌替啶的患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道癥狀，一般術前加用苯巴比妥或甲氧氯普胺可以降低其發(fā)生率［9］。哌替啶大劑量應用時可出現(xiàn)低血壓及呼吸抑制等嚴重不良反應，但應用劑量在50mg之內(nèi)發(fā)生率極低。

1 王海燕.腎臟病學.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2009：1815～1816.

2 曹家月.持續(xù)護理對于腹膜透析治療腎病綜合征合并急性腎損傷患者的臨床觀察.安徽醫(yī)藥,2014,18（7）：1392～1394.

3 王菊英,王小湯.吲哚美辛栓用于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛的療效分析.中國婦幼保健,2012,27（3）：470～471.

4 P.Kathuria,Z.J.Twardowski,W.K.Nichols.Peritoneal Dialysis Access and Exit～Site Care Including Surgical Aspects.3rd edn.New York：Springer Science,2009：371～446.

5 陳學瑜,王明亮.腹腔鏡技術在腹透置管術中的應用.外科理論與實踐,2009,14（6）：681～684.

6 蘇猛.咪達唑侖、地西泮、鹽酸哌替啶聯(lián)用在無痛胃腸鏡中的應用效果評價.中國醫(yī)藥指南,2013,11（23）：77～78.

7 張宇.視覺模擬評分法對腹股溝疝無張力修補術中患者疼痛的評估.湖南中醫(yī)藥大學學報,2012,32（8）：37～38.

8 楊蘆蓉,楊林,鐘文旗,等.羅哌卡因聯(lián)合利多卡因用于腹膜透析置管術中局部侵潤麻醉觀察.中國藥師,2013,16（4）：592～593.

9 李捷萌,尤水龍.昂丹司瓊復合杜冷丁對抗內(nèi)臟牽拉反應的臨床觀察.黑龍江醫(yī)學,2007,31（10）：770～771.

浙江省適宜技術推廣項目（2013ZHA018）

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