田勇光　陳葛慧

ICU病原菌分布及對(duì)G-桿菌耐藥率的分析

田勇光陳葛慧★

目的 發(fā)現(xiàn)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者病原菌的分布、流行趨勢(shì)、耐藥性變化，以便更好地指導(dǎo)臨床治療。方法 收集本院2011年8月至2013年7月ICU患者標(biāo)本833例，嚴(yán)格按《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》及相應(yīng)儀器、試劑操作方法對(duì)合格標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗(yàn)。結(jié)果 833例送檢標(biāo)本，陽(yáng)性479例，陽(yáng)性率為57.5%。共檢出病原菌496株，其中革蘭陰性（G-）桿菌占84.5%、真菌占8.7%、G+球菌占6.8%。G-桿菌主要為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、嗜麥芽寡養(yǎng)食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌，各菌的耐藥率差異顯著。結(jié)論 ICU患者病原菌以G-桿菌占優(yōu)勢(shì)，病原菌耐藥性有明顯差異。臨床上應(yīng)及時(shí)取樣作細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)合理使用抗生素，尤其對(duì)住院時(shí)間較長(zhǎng)且持續(xù)感染者更不能盲目用藥。

重癥監(jiān)護(hù)病房 病原菌分布 G-桿菌 耐藥率

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）是收治危重患者的場(chǎng)所，由于臨床危重患者抵抗力弱，接受侵入性治療操作多，以及廣譜抗生素的大量使用，極易感染病原菌，或原有病原菌產(chǎn)生廣泛耐藥性，直接影響著患者的救治和預(yù)后。流行病學(xué)調(diào)查表明，ICU患者中革蘭陰性（G-）桿菌所致重癥感染率＞70%［1］。針對(duì)以上現(xiàn)狀，本文對(duì)本院ICU近2年送檢標(biāo)本進(jìn)行病原菌分布的分析，并著重對(duì)分離到的G-桿菌的分布及耐藥率進(jìn)行回顧性分析，為臨床合理、高效選用抗生素提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　材料與方法

1.1標(biāo)本來源 收集2011年8月至2013年7月在本院ICU住院的病例標(biāo)本833例，主要為痰、下呼吸道分泌物、留置導(dǎo)管、血液等，用無菌瓶送檢，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。對(duì)痰液標(biāo)本先行涂片鏡檢，取合格痰［2］（鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)/LP，WBC＞25個(gè)/LP）進(jìn)行接種培養(yǎng)。血培養(yǎng)采集患者兩個(gè)部位血液各10ml分別接種于兩個(gè)培養(yǎng)基內(nèi)，嚴(yán)格無菌操作。

1.2病原菌分離培養(yǎng) 嚴(yán)格按細(xì)菌培養(yǎng)操作規(guī)程，進(jìn)行分離培養(yǎng)。采用梅里埃ATB自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀，并配套梅里埃鑒定卡及試劑。對(duì)同一患者相同菌株標(biāo)本，若收集時(shí)間在15日內(nèi)視為同一菌株，不重復(fù)統(tǒng)計(jì)。

1.3藥敏試驗(yàn) 采用K-B紙片法［3］。G-桿菌藥物主要為：青霉素類（復(fù)方氨芐西林、哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、替卡西林-克拉維酸、），氨基糖甙類（妥布霉素、慶大霉素、阿米卡星），頭胞菌素類（頭胞他定、頭胞吡肟、頭胞哌酮-舒巴坦），喹諾酮類（環(huán)丙沙星），復(fù)方磺胺甲惡唑，碳青霉烯類（亞胺培南），多粘酶素E。藥敏試驗(yàn)同時(shí)采用大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853進(jìn)行質(zhì)控。

1.4超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的檢測(cè) 采用NCCLS推薦的雙紙片協(xié)同確證試驗(yàn)［3］，并以大腸埃希菌ATCC35218、肺炎克雷伯菌ATCC700603為質(zhì)控菌株。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)和方差齊性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1細(xì)菌主要分布及構(gòu)成比 833例送檢樣本中，陽(yáng)性479例，檢出率為57.5%。共檢出病原菌496株：G-桿菌419株，占84.5%；真菌43株，占8.7%；G+球菌34株，占6.8%。主要病原菌分布：銅綠假單胞菌（104株，占21%），肺炎克雷伯菌（102株，占20.5%），大腸埃希菌（61株，占12.3%），鮑氏不動(dòng)桿菌（60株，占12.1%），嗜麥芽寡養(yǎng)食單胞菌（53株，占10.7%），洋蔥伯克霍爾德菌（33株，占6.7%），真菌（43株，占8.7%），金黃色葡萄球菌（26株，占5.2%），其它（14株，占2.8%）。

2.2G-桿菌中ESBLs檢出率 大腸埃希菌52.5%（32/61），肺炎克雷伯菌32.4%（33/102），銅綠假單胞菌20.2%（21/104），鮑氏不動(dòng)桿菌11.7%（7/60）。

2.3G-桿菌耐藥率 G-桿菌對(duì)復(fù)方氨芐西林耐藥率高。哌拉西林僅對(duì)銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌有較好的抑菌作用，但其酶復(fù)合制劑有較好的廣譜抗菌作用；同時(shí)哌拉西林-他唑巴坦要優(yōu)于替卡西林-克拉維酸（P＜0.05）。氨基糖甙類（妥布霉素、慶大霉素、阿米卡星）對(duì)銅綠假單胞菌有較好抑菌作用，對(duì)洋蔥伯克霍爾德菌無效，對(duì)其余G-桿菌效果差異有顯著性（P＜0.01）。3代頭胞菌素+酶復(fù)合制劑比單獨(dú)3代頭胞菌素耐藥率低，差異顯著（P＜0.01）。除大腸埃希菌對(duì)亞胺培南、美羅培南100%敏感，其余菌株均有不同程度耐藥。洋蔥伯克霍爾德菌與其它G-桿菌的耐藥率差異顯著（P＜0.01），對(duì)氨基糖甙類100%耐藥，對(duì)亞胺培南耐藥率高，但對(duì)哌拉西林-他唑巴坦、3代頭胞菌素、復(fù)方磺胺甲惡唑等有較高的敏感性。各細(xì)菌的耐藥率見表1。

表1　細(xì)菌耐藥率（%）

3　討論

本文對(duì)分離的496株病原菌分析表明，G-桿菌在ICU感染病原菌中占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，其中非發(fā)酵菌屬占50.5%，腸桿菌科占32.8%，并以銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌為主要病原菌。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的ESBLs檢出率分別為52.5%和32.4%。藥敏試驗(yàn)結(jié)果表明，復(fù)方氨芐西林對(duì)非發(fā)酵菌基本無效，這與近幾年該藥的廣泛使用和ICU患者長(zhǎng)期接觸抗菌素相關(guān)，哌拉西林-他唑巴坦細(xì)菌耐藥率要優(yōu)于替卡西林-克拉維酸。氨基糖甙類對(duì)銅綠假單胞菌有較好抗菌作用，但對(duì)洋蔥伯克霍爾德菌無效。原因?yàn)榘被沁邦愖饔糜诩?xì)菌核糖體的30S亞單位，抑制細(xì)菌合成蛋白質(zhì)，其最突出的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)許多腸道G-桿菌所產(chǎn)生的氨基糖苷類鈍化酶穩(wěn)定，不會(huì)為此類酶鈍化而失去抗菌活性［4］。3代頭胞菌素加酶復(fù)合制劑比單獨(dú)3代頭胞菌素耐藥率低。亞胺培南耐藥率有逐年增高的趨勢(shì)［5，6］。洋蔥伯克霍爾德菌與其它G-桿菌的耐藥率差異顯著，對(duì)氨基糖甙類100%耐藥，對(duì)亞胺培南耐藥率高，但對(duì)哌拉西林-他唑巴坦、3代頭胞菌素、復(fù)方磺胺甲惡唑等有較高的敏感性。頭胞哌酮-舒巴坦的體外試驗(yàn)?zāi)退幝实?，可作為ICU的首選抗菌藥物和耐碳青霉烯類細(xì)菌的替代治療，但實(shí)際臨床療效需進(jìn)一步研究探討。

1 Peleg A Y,Hooper D C. Hospital-acquired infections due to gramnegative bacteria .N Engl J Med,2010,362（19）：1804～1813.

2 葉任高,陸再英,主編.內(nèi)科學(xué).第6版.人民衛(wèi)生出版社,2004.15～34.

3 周庭銀,主編.臨床微生物學(xué)診斷與圖解.第2版.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2007.33～39.

4 陳茶,黃彬,藍(lán)鍇,等.銅綠假單胞菌“泛耐藥株”耐藥相關(guān)基因研究.中國(guó)抗菌藥物雜志,2009,34（2）：111～113.

5 胡付品,朱德妹,汪復(fù),等.2011年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志,2012,12（5）：321～329.

6 賈坤如,胡龍華,胡曉彥,等.革蘭陰性桿菌對(duì)亞胺培南耐藥率的變遷.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2008,18（1）：92～94.

321400 浙江省縉云縣人民醫(yī)院