卞力軍　徐時(shí)

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的療效

卞力軍徐時(shí)

目的 探討三孔法腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡Ⅰ期切開縫合膽總管治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效及應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者56例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各28例。對(duì)照組給予開腹手術(shù)治療，觀察組采用三孔法腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡Ⅰ期切開縫合膽總管治療，觀察兩組治療情況。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間（90.37±8.64）min，手術(shù)出血量（20.06±4.16）ml，術(shù)后排氣時(shí)間（22.41±3.26）h，住院時(shí)間（10.38±2.45）d。對(duì)照組手術(shù)時(shí)間（123.68±11.97）min，手術(shù)出血量（79.49±9.37）ml，術(shù)后排氣時(shí)間（43.97±5.83）h，住院時(shí)間（16.72±4.16）d，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組結(jié)石取凈率為100%，并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%；對(duì)照組結(jié)石取凈率為67.86%，并發(fā)癥發(fā)生率為60.71%，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡Ⅰ期切開縫合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是安全可靠的術(shù)式，值得臨床大力推廣。

三孔法腹腔鏡 膽道鏡 Ⅰ期切開縫合膽總管 膽囊結(jié)石 膽總管結(jié)石

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石屬于腹外科的常見疾病。以往臨床上主要采取開腹膽總管切開取石的治療方案，但其對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，嚴(yán)重影響了患者的術(shù)后康復(fù)［1］?，F(xiàn)代外科的發(fā)展方向要求是對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小且愈合快，微創(chuàng)外科滿足了在機(jī)體最輕微的應(yīng)激反應(yīng)下以最小組織損傷和最小切口途徑完成對(duì)體內(nèi)病灶的診治，且在治療疾病的同時(shí)保留器官形態(tài)與功能的完整［2］。本院采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡Ⅰ期切開縫合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石取得了滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取2011年12月至2014年1月本院治療的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患56例，使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成觀察組與治療組，每組各28例。觀察組中男18例，女10例；年齡24～73歲，平均（38.53±5.21）歲。病程2～11年。對(duì)照組中男19例，女9例；年齡23～75歲，平均（38.61±5.33）歲。兩組患者年齡、性別、疾病情況等基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者術(shù)前均經(jīng)B超、CT或MRCP診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，均為慢性發(fā)病過程，術(shù)前檢查均無明顯手術(shù)禁忌，所有病例經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后行擇期手術(shù)。

1.2手術(shù)方法 對(duì)照組：給予患者常規(guī)開腹手術(shù)治療。觀察組：氣管插管全麻下手術(shù)，術(shù)前留置尿管，均采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的手術(shù)方法，三孔法置入腹腔鏡及膽道鏡器械，解剖膽囊三角后，先不切除膽囊，利用其作為牽引對(duì)膽總管進(jìn)行良好顯露，直視下常規(guī)以腔鏡下彎剪刀縱行切開膽總管前壁，常規(guī)采用取石鉗夾取+導(dǎo)尿管水壓沖洗+膽道鏡檢查取石的方法，確保結(jié)石取凈后，采用3～0可吸收線間斷Ⅰ期縫合膽總管，表面噴涂生物蛋白膠，小網(wǎng)膜孔附近常規(guī)置一負(fù)壓球引流。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間情況，記錄兩組患者結(jié)石取凈率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS l9.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用%表示，組間比較采用χ2校驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況 見表1。

表1　兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1　兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別n手術(shù)時(shí)間（min）手術(shù)出血量（ml）術(shù)后排氣時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）觀察組2890.37±8.64*20.06±4.16*22.41±3.26*10.38±2.45*對(duì)照組28123.68±11.9779.49±9.3743.97±5.8316.72±4.16

2.2兩組患者結(jié)石取凈率與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 見表2。

表2　兩組患者結(jié)石取凈率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

3　討論

人體的正常解剖結(jié)構(gòu)中膽道系統(tǒng)包含了膽總管、膽囊、肝總管，其中肝總管主要是由肝外左右的肝管匯聚而成，肝外左右肝管進(jìn)入肝臟后形成了肝內(nèi)單管［3］。單純的膽囊結(jié)石臨床可無癥狀，急性發(fā)作可見膽絞痛，慢性膽囊結(jié)石臨床癥狀不典型，長(zhǎng)期的結(jié)石刺激會(huì)導(dǎo)致病情進(jìn)展，膽囊的功能缺失，膽囊發(fā)生萎縮，膽道系統(tǒng)會(huì)引發(fā)惡變，尤其是小的結(jié)石經(jīng)由膽囊管進(jìn)入膽總管，引發(fā)了膽總管梗阻，患者表現(xiàn)出腹痛、寒戰(zhàn)、黃疸Charcot三聯(lián)征，一旦結(jié)石嵌頓在膽總管下端的壺腹部位即會(huì)引發(fā)急慢性膽源性胰腺炎，危及患者的生命安全［4，5］。以往臨床常采用開腹手術(shù)治療，但傳統(tǒng)開腹手術(shù)存在創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)，而且患者精神壓力較大，不利于患者的術(shù)后康復(fù)，此外術(shù)后放置T管后導(dǎo)致大量的膽汁與電解質(zhì)流失易發(fā)生菌群失衡，同時(shí)可能造成膽管受損和出血，延長(zhǎng)了患者的康復(fù)時(shí)間。

本院采用三孔法腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡Ⅰ期切開縫合膽總管取石，微創(chuàng)手術(shù)的安全系數(shù)更高，通過可視操作將術(shù)野充分顯露，操作空間良好，同時(shí)膽囊不用提出腹腔，不會(huì)受到膽囊位置較深以及肥胖等因素的影響，有助于醫(yī)師進(jìn)行操作；通過微創(chuàng)手術(shù)能夠減少撕裂膽囊床、膽囊的粘連組織以及膽囊三角引發(fā)的損傷，降低出血的風(fēng)險(xiǎn)；此外微創(chuàng)手術(shù)操作取石干凈，切開壺腹部位取出嵌頓在膽囊頸部結(jié)石，可以暫時(shí)阻斷膽囊管，防止細(xì)小泥沙樣結(jié)石進(jìn)入膽總管，形成繼發(fā)性膽總管結(jié)石［6～8］。目前，腹腔鏡膽總管探查Ⅰ期縫合術(shù)的適應(yīng)證尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。納入患者時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）不存在需要膽道引流減壓的重型膽管炎。（2）膽總管直徑＞10mm。（3）術(shù)中盡可能保證取凈結(jié)石。（4）術(shù)中盡可能證實(shí)膽總管的通暢，對(duì)防止術(shù)后膽瘺有重要意義。本組手術(shù)患者在手術(shù)操作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）在患者劍突下的操作孔盡量與膽總管切開處在同一水平，如此可兼顧膽總管上、下段的取石操作。（2）其余2個(gè)輔助操作孔盡量下移，留出腹腔塌陷后向上回縮的可能，方便腹腔引流管的合理放置。（3）術(shù)中膽道探查時(shí)，盡可能不使用過去常用的金屬探子，以免使用不當(dāng)致膽胰結(jié)合部或十二指腸的損傷造成嚴(yán)重的后果。（4）術(shù)中常規(guī)放置腹腔引流管，部分患者盡管在仔細(xì)縫合及使用生物膠后仍會(huì)有不同程度的膽瘺，但經(jīng)有效引流后均可愈合。（5）所有患者術(shù)中常規(guī)使用膽道鏡檢查，觀察到二級(jí)膽管以上膽管以及十二指腸乳頭情況，最大可能排除膽道其他病變及殘余結(jié)石的存在。本資料結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，說明微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)時(shí)間短，能減少出血，患者術(shù)后康復(fù)快。另外，觀察組結(jié)石取凈率為100%，并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%，均優(yōu)于對(duì)照組，說明采取微創(chuàng)手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石有助于結(jié)石取凈，同時(shí)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率降低。

1 薄景旺,軒興鐵,闞艷敏,等.腹腔鏡微創(chuàng)保膽術(shù)治療膽囊結(jié)石76例分析.浙江臨床醫(yī)學(xué),2013,15（12 ）：1849～1850.

2 劉偉,鄭軍,趙延春.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)與開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效比較.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2012,12（12）：2359～2360.

3 王小琴,謝燕曉,李艷玲.腹腔鏡與小切口膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石患者療效分析.浙江臨床醫(yī)學(xué),2013,15（5）：674～675.

4 李國鋒,呂亞靜,林海龍,等. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床分析.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,17（12）：1665～1666.

5 王勇攀,王全,楊俊杰,等. 二種方法治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床比較.浙江臨床醫(yī)學(xué),2013,15（5）：716～717.

6 陳文斌,栗彤,弓戌冬,等. 三孔法雙鏡聯(lián)合膽總管探查、T管引流術(shù)的臨床應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12（9）：793～794.

7 王愛東.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床應(yīng)用.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2013,15（4 ）：529.

8 朱載陽,李英,譚卓林,等.三孔法腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)的臨床應(yīng)用.腹腔鏡外科雜志,2014,19（3 ）：205～206.

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