吳寒冰　顧光花

生物物理 血液生化的監(jiān)測對胎兒窘迫識別的價值

吳寒冰顧光花

目的 采用生物物理、血液生化相結合的方法對提高胎兒窘迫早期識別準確率的分析，并探討其處理措施。方法 回顧性分析2009年6月至2013年6月2589例新生兒的臨床資料，總結診斷要點、相關指標及相應的處理方法。結果 胎兒窘迫的診斷指標主要為觀察胎心、羊水胎糞污染情況、胎兒頭皮下組織液pH和羊水乳酸濃度。處理措施主要根據(jù)病情而定，常用處理措施包括間斷給氧、左側臥位、宮內(nèi)復蘇用藥、剖宮產(chǎn)等。結論 胎兒窘迫嚴重影響母嬰的生命和健康，應盡早診斷并及時恰當?shù)剡M行干預，降低新生兒窒息的發(fā)生率。

胎兒窘迫 診斷指標 干預措施

胎兒窘迫是指胎兒在宮內(nèi)缺氧引起的危急狀態(tài)，主要表現(xiàn)為低氧血癥和酸中毒，多發(fā)生在臨產(chǎn)過程，是胎兒圍生期死亡及新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的常見原因，占圍生兒死亡原因的首位［1］。胎兒窘迫易給子女、家庭和社會造成嚴重負擔。由于產(chǎn)前、產(chǎn)時預測和診斷胎兒窘迫缺乏有效 、可靠的檢測指標。因此對如何提高胎兒宮內(nèi)窘迫診斷并及時采取正確的處理方式，挽救胎兒生命，減少相關并發(fā)癥已成為臨床重要問題。本文綜合分析本院近4年來2589例新生兒的臨床資料，總結胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷要點，探討其處理措施，為臨床提供參考依據(jù)。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取2009年6月至2013年6月診治的2589例產(chǎn)婦，年齡20～38歲，平均29.4歲。其中初產(chǎn)婦2071例，經(jīng)產(chǎn)婦518例。孕周＜37周者232例，37～42周者1913例，＞42周者444例。平均孕周為38.5周。

1.2診斷方法 （1）胎心率監(jiān)測：采用胎心監(jiān)護儀由專人負責觀察胎心變化，胎心率＞160次/min，尤其＞180次/min，為胎兒缺氧的初期表現(xiàn)； 胎心率＜120次/min， 尤其是＜100次/min，為胎兒處于危險狀態(tài)。（2）羊水胎糞污染程度：密切觀察羊水的性狀，判斷羊水污染程度，可分為三級：Ⅰ度污染：羊水顏色呈淺綠色，稀薄，提示胎兒慢性缺氧。Ⅱ度污染：羊水顏色呈黃綠和深綠色，較稠，提示胎兒急性缺氧。Ⅲ度污染：羊水顏色呈棕黃色，粘稠，提示胎兒缺氧嚴重。（3）胎兒頭皮下組織液pH值：抽取胎兒產(chǎn)時頭皮下組織液進行血氣分析，pH＜7.2為判斷酸中毒的指標［2］。（4）羊水乳酸濃度的診斷：在陰道分娩或剖宮產(chǎn)時從宮腔內(nèi)抽取羊水，經(jīng)2000r/min離心10min后取上清液進行酶法測定。以羊水乳酸濃度7.26mmol/L為臨界值［3］。（5）新生兒窒息的標準［4］：新生兒窒息的評定標準按照出生1分鐘 Apgar評分判斷，即4～7分視為輕度窒息、＜3分為重度窒息。

1.3統(tǒng)計學分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1生物物理監(jiān)測指標 自2009年6月至2013年6月間分娩總數(shù)2589例，新生兒窒息245例，占9.46%，其中羊水清者1812例，新生兒窒息96例，占5.30%；羊水Ⅰ度污染288例，新生兒窒息19例，占6.60%；羊水Ⅱ～Ⅲ度污染489例，新生兒窒息130例，占26.6%。臨床表現(xiàn)胎心率異常的有620例，新生兒窒息36例，占5.81%。胎心率結合羊水Ⅱ～Ⅲ度糞染的指標可提高胎兒窘迫的診斷率。結果見表1。

表1　胎心率結合羊水狀況診斷結果

2.2血液生化監(jiān)測指標 對胎兒頭皮下組織液pH值的監(jiān)測結果見表2，然而從窒息率可看出僅以此作為胎兒窘迫的監(jiān)測指標還不夠充分。同理，通過監(jiān)測羊水乳酸含量，＞7.26mmol/L的有1430例，新生兒窒息的有150例，占10.49%，亦無法有效的對胎兒窘迫進行確診。將二者相結合，發(fā)現(xiàn)同時具備頭皮下組織液pH＜7.2和羊水乳酸濃度≥7.26mmol/L的僅剩518例，而其中胎兒窒息的有130例，占25.10%，比單獨的pH值測定提高了6.1%，單獨的乳酸測定提高了14.61%，見表3。。說明單純的依靠胎兒頭皮下組織液pH值的監(jiān)測或羊水乳酸含量的測定遠不足以診斷胎兒是否處于窘迫狀態(tài)，而將兩者相結合則可提高胎兒窘迫的診斷率。

表2　胎兒頭皮下組織液pH值與臨床結果（n）

表3　胎兒頭皮下組織液pH值結合羊水乳酸濃度診斷胎兒窘迫結果（n）

3　討論

隨著臨床醫(yī)學的深入發(fā)展，檢測儀器和技術的不斷提升，對胎兒監(jiān)護的手段越來越多，但由于個體的復雜性和差異性，目前尚無一種“金標準”能準確、有效的診斷胎兒窘迫。本文分別從生物物理和血液生化兩方面對診斷胎兒窘迫的準確率進行總結探討。臨床結果顯示，無論是單一使用生物物理監(jiān)測方法，抑或是單一使用血液生化方法，均無法準確可靠的進行胎兒窘迫的診斷；然而，將生物物理方法中胎心率與羊水糞染程度相結合或將血液生化法中胎兒頭皮下組織液pH值與羊水乳酸濃度相結合后，可明顯提高胎兒窘迫的確診率。

臨床研究表明，導致胎兒宮內(nèi)窘迫的病因相對比較多［5］，對胎兒進行監(jiān)測的主要目的是發(fā)現(xiàn)胎兒在分娩過程中有無缺氧，對胎兒宮內(nèi)狀況進行及時診斷并預測新生兒結局。胎兒宮內(nèi)窘迫確診后，應根據(jù)具體病情給予正確的處理對策，現(xiàn)對幾種常見的處理方法進行總結探討：（1）給氧：可直接的提高血氧含量，改善胎兒缺氧。由于用鼻導管給氧不能達到提高胎兒氧壓的要求，因此目前主張采用高流量（10L/min）純氧面罩法給氧，但長時間連續(xù)給氧可導致子宮血管收縮，降低胎盤血流量，因此以間隔5min給氧為宜。（2）改變體位：左側臥位可減輕妊娠子宮對下腔靜脈的壓迫，增加回心血量和心搏出量，從而改善子宮胎盤的血流量和供氧狀況。僅采用單一左側臥位不一定均能使胎心率得以改善，要根據(jù)情況而定，如有臍帶隱性脫垂或受壓時，可變換其他體位或抬高臀部以觀察效果。（3）緩解宮縮：如不協(xié)調(diào)子宮收縮過強，縮宮素應用不當影響母兒間的氣體交換，應立即停用宮縮劑，必要時給予如硫酸鎂、 硫酸舒喘靈等宮縮抑制劑。（4）堿性藥物的應用：由于 HCO3-通過胎盤較慢，給孕產(chǎn)婦靜脈滴注5%碳酸氫鈉溶液，不能緩解胎兒缺氧所引起的酸中毒狀態(tài)，羊膜腔內(nèi)注入堿性藥物，通過胎兒吞飲進入胎兒體內(nèi)，能有效地糾正胎兒酸中毒。（5）宮腔內(nèi)輸液：羊水糞染的發(fā)生可致臍帶血管潰瘍和壞死，亦可引起血管收縮，胎血流量減少。目前認為進行宮腔內(nèi)輸液或羊水置換，可減少胎糞吸入綜合征和新生兒窒息的發(fā)生率。但羊水置換不能取代胎兒窘迫的綜合治療，置換過程應密切監(jiān)護，如羊水糞染無明顯改善，應及早終止妊娠。胎兒娩出后應清理呼吸道以盡量減少糞染羊水的吸入。

分娩期胎兒窘迫發(fā)生時，如宮口開全，應立即娩出胎兒，進行搶救是最合理的選擇，宮口未開全應抑制宮縮，在行宮內(nèi)復蘇的同時，爭取時間準備剖宮產(chǎn)術。胎心率＞180bpm或＜120bpm，伴羊水過少，若胎兒催產(chǎn)素激惹實驗出現(xiàn)頻繁晚期減速或重度變異減速者，應及時行剖宮產(chǎn)術。

1 邵肖梅.實用新生兒學.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2011.70～75.

2 李慰璣,李統(tǒng)平,丁傳天,等.產(chǎn)時胎兒頭皮下組織液pH值測定.中華婦產(chǎn)科雜志,1996,31（3）：149.

3 鐘興明,陶濤,洪麗專.胎兒窘迫時羊水中部分生化成分變化的研究.中國優(yōu)生與遺傳雜志,2004,12（3）：63.

4 楊茜.臨產(chǎn)胎兒宮內(nèi)窘迫診斷指標的觀察.當代醫(yī)學,2010,16（10）：46～47.

5 高志芹.胎兒宮內(nèi)窘迫病因分析及處理.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2010,8（12）：115～116.

314051 浙江省嘉興市婦幼保健院產(chǎn)科（吳寒冰）

324200 浙江省常山縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（顧光花）