傅楊　夏黎波　唐波

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用國(guó)產(chǎn)解剖鋼板的診療探討

傅楊夏黎波唐波

目的 總結(jié)與探討跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療中采用國(guó)產(chǎn)解剖鈦板的效果。方法 采用國(guó)產(chǎn)跟骨解剖鈦板切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。 結(jié)果 35例患者均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)6～24個(gè)月，平均（19±2.3）個(gè)月。按照Maryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，優(yōu)良率為92%。結(jié)論 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用國(guó)產(chǎn)解剖鈦板，內(nèi)固定可靠，早期可進(jìn)行功能鍛煉，最大程度地減少術(shù)后并發(fā)癥。

骨折內(nèi)固定術(shù) 鈦板 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

在骨折的致殘性損傷中，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折所占比例較高。常為意外車(chē)禍和高處墜落傷。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折如關(guān)節(jié)面復(fù)位不良、解剖結(jié)構(gòu)不恢復(fù)，可因跟距或跟骰關(guān)節(jié)創(chuàng)傷導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)病變。20多年來(lái)AO內(nèi)固定得到推廣，隨著內(nèi)固定材料及手術(shù)方法的進(jìn)展，切開(kāi)復(fù)位現(xiàn)已被公認(rèn)為治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的首選方案。自2009年3月至2012年3月本院治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折共57例，其中采用國(guó)產(chǎn)解剖鈦板共35例，均取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組35例（41足）患者中男27例，女8例；年齡17～71歲，平均（42±6.5）歲。單側(cè)29例、雙側(cè)6例。受傷原因：高處墜落傷19例，車(chē)禍傷16例。按Sanders分型標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ型9足，Ⅲ型17足，Ⅳ型15足。X線(xiàn)片示Bohler角均明顯變位，其中0°～10°23足、＜0°18足。開(kāi)放骨折2足、閉合骨折39足。合并脊柱骨折4例，四肢骨折7例，腦外傷2例。所有病例均在傷后7～10d接受手術(shù)治療。

1.2手術(shù)方法 取側(cè)臥位患肢朝上，跟骨外側(cè)“L”形切口，交接點(diǎn)略呈圓弧形。直接切開(kāi)至跟骨面達(dá)全厚皮瓣，保護(hù)腓腸神經(jīng)，皮瓣向上方牽開(kāi)并予固定，解剖至跟骨外側(cè)壁，暴露跟距后關(guān)節(jié)骨面。清除凝血塊及小的碎骨塊。塌陷后關(guān)節(jié)面骨折塊需向上旋轉(zhuǎn)復(fù)位，對(duì)復(fù)位后跟骨關(guān)節(jié)下存在＞1.5cm的空隙，采用自體髂骨進(jìn)行填塞，使關(guān)節(jié)面得到支撐，由外向內(nèi)鉆孔，1～2枚拉力螺釘將后關(guān)節(jié)面固定至載距突上，將關(guān)節(jié)面復(fù)位至后方主要的骨塊上，使用克氏針臨時(shí)固定。將前關(guān)節(jié)面骨塊從后關(guān)節(jié)面骨塊上撬開(kāi)復(fù)位，并使用克氏針固定。選擇國(guó)產(chǎn)跟骨解剖鈦板，由外側(cè)壁從外向內(nèi)采用數(shù)枚螺釘固定。拔除克氏針。C臂X線(xiàn)機(jī)檢查復(fù)位效果（圖1），確保無(wú)內(nèi)固定螺釘進(jìn)入前后關(guān)節(jié)面，關(guān)閉切口并常規(guī)放置負(fù)壓引流球。小腿后方石膏托外固定，術(shù)后2周拆線(xiàn)，非負(fù)重活動(dòng)鍛煉＞6周，術(shù)后10周開(kāi)始負(fù)重。負(fù)重第1周，只允許承載體重50%，患者無(wú)不適，在其能夠忍受程度下逐漸完全負(fù)重。

圖1　跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折X線(xiàn)片

2　結(jié)果

35例患者均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)6～24個(gè)月，平均（19±2.3）個(gè)月。1例創(chuàng)口邊緣皮膚壞死經(jīng)換藥2周后愈合。手術(shù)治療術(shù)后X線(xiàn)片顯示，Bohler角度恢復(fù)正常者38足，15°～25°2足，＜10°1足。所有骨折均達(dá)到骨性愈合，愈合時(shí)間8～14.5周，平均（12±2.1）周。采用Maryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，術(shù)后功能，優(yōu)29足、良9足、可3足，優(yōu)良率92%。

3　討論

3.1手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位的準(zhǔn)確性直接影響術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)劣［1］，而復(fù)位的準(zhǔn)確性與手術(shù)時(shí)機(jī)相關(guān)，跟骨主要為松質(zhì)骨，骨折部位出血、創(chuàng)傷引發(fā)的水腫，易造成傷足軟組織腫脹，手術(shù)應(yīng)在腫脹開(kāi)始消退時(shí)進(jìn)行，骨折處皮膚如有創(chuàng)傷性滲出水皰形成，則需等待更長(zhǎng)時(shí)間。手術(shù)應(yīng)在傷后2～3周內(nèi)實(shí)施［2］，此后因早期骨愈合開(kāi)始，會(huì)給復(fù)位帶來(lái)困難，因此手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)應(yīng)在傷后5～15d［3］。

3.2內(nèi)固定材料的選擇 復(fù)位內(nèi)固定的目標(biāo)是獲得解剖復(fù)位，恢復(fù)足跟高度［4］，減少跟骨內(nèi)外方向的寬度。對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，原則上僅用加壓螺釘固定即可，但對(duì)于復(fù)雜粉碎性骨折，加壓螺釘不能有效維持跟骨的長(zhǎng)度與對(duì)位對(duì)線(xiàn)［5］。簡(jiǎn)單的骨折多枚克氏針可達(dá)到一定的固定效果，但不能長(zhǎng)期維持，易發(fā)生松動(dòng)退釘，喪失固定的有效性［6］。跟骨解剖鋼板的應(yīng)用使得復(fù)雜跟骨骨折得到可靠固定［7］。比起國(guó)產(chǎn)常規(guī)鋼板，國(guó)產(chǎn)跟骨鈦板設(shè)計(jì)薄，厚度僅為1.5mm，組織剝離少，強(qiáng)度好?？筛鶕?jù)情況任意剪裁，使用方便。術(shù)后皮膚損傷、肌腱和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥明顯減少［8］。同時(shí)還具有足夠的強(qiáng)度以糾正內(nèi)翻及維持復(fù)位后的跟骨形態(tài)直至骨折愈合。組織相容性好，不但可避免術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、變形及斷裂，還可減少異物反應(yīng)，降低術(shù)后感染的發(fā)生率［9］。

1 彭阿欽譯.骨折手術(shù)治療原理.北京：人民衛(wèi)生出版社,2007.474～475.

2 張家紅,董海,戴力揚(yáng).跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療.臨床骨科雜志,2001,4（2 ）：135～136.

3 趙亮,劉長(zhǎng)貴,王寶軍,等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的鋼板內(nèi)固定療效及并發(fā)癥分析.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,73（3 ）：239～241.

4 武勇,楊明輝,王金輝.等.切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折.中華外科雜志,2005,55（12 ）：788～791.

5 秦志勇.跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥的防治體會(huì).中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2010,5（17）：86～87.

6 伏海平,劉華興.跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后皮緣壞死的處理方法.四川醫(yī)學(xué),2012,33（2）：335～337.

7 邵海永,孫永明,蘇朋.高壓氧治療跟骨骨折鋼板固定術(shù)后切口血障礙的效果分析.中國(guó)基層醫(yī)藥,2012,19（21）：3260.

8 張俊,厲國(guó)定,沈燕國(guó),等,鋼板內(nèi)固定治療SandersⅢ型跟骨骨折.臨床骨折雜志,2011,14（2）：1152～154.

9 壽志強(qiáng),孫俊英,朱劍華,等.可塑性鈦板內(nèi)固定治療跟骨骨折.臨床骨科雜志,2012,15（2）：190～191.

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