楊東方　趙增斌

經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨中下段骨折的對(duì)比分析

楊東方趙增斌

目的 探討經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨中下段骨折的療效差異。方法 46例脛骨中下段骨折，根據(jù)手術(shù)治療方法分為微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定（MIPPO）組和切開復(fù)位內(nèi)固定ORIF組，比較分析術(shù)中、術(shù)后的一般情況，并對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 MIPPO組術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間與ORIF組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；但兩組手術(shù)時(shí)間，住院時(shí)間，術(shù)后功能評(píng)價(jià)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 MIPPO與ORIF均是治療脛骨中下段骨折的有效固定方式，在骨折愈合及組織損傷方面，MIPPO更具優(yōu)勢(shì)。

脛骨骨折 經(jīng)皮鋼板 中下段骨折 內(nèi)固定

脛骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上常見骨折，脛骨中下段由于血供特點(diǎn)，且局部肌肉軟組織覆蓋血供差，極易引起皮膚感染，壞死，骨折不愈合或延期愈合，在臨床各種治療中效果差異較大，本文討論經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨中下段骨折的對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇2008年3月至2012年6月本院46例脛骨中下段骨折患者。其中男30例，女16例；年齡32～69歲，平均年齡（45.6±8.7）歲。左側(cè)32例，右側(cè)14例。交通事故34例、摔傷6例、砸傷6例。閉合性骨折28例、開放性骨折18例。按AO分型，A型骨折12例、B型骨折24例、C型骨折10例。按照治療方式不同分為MIPPO組和ORIF組，按照AO分型兩組間性別構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2方法 （1）術(shù)前評(píng)估及處理，對(duì)患者做好術(shù)前解釋工作，對(duì)開放性骨折行傷口清創(chuàng)術(shù)，術(shù)前抗炎治療，而閉合性骨折患者術(shù)前給予患肢支具固定，抬高患肢、脫水及消腫治療。軟組織條件決定手術(shù)治療時(shí)機(jī)，術(shù)前常規(guī)檢查X線患肢骨折部位正側(cè)位片、膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，必要時(shí)可做CT平掃檢查，評(píng)估病情、了解患者骨折損傷程度并制定相應(yīng)的治療方案。（2）手術(shù)方法：①M(fèi)IPPO組：患者腰麻成功后，患側(cè)大腿綁扎氣囊止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，手法復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視骨折對(duì)位、對(duì)線滿意后暫時(shí)固定。在內(nèi)踝處做3～4cm的切口，將骨膜外軟組織分離，建立軟組織隧道，將鋼板植入，由遠(yuǎn)端切口插入，推向近端。牽引手法復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視檢測(cè)確認(rèn)骨折位置滿意后，用兩枚螺釘將鋼板固定于脛骨上維持位置，用同型鋼板在體外定位確定釘孔位置，依次切1cm左右小孔，鉆孔螺釘固定。②ORIF組 ：取脛骨前外側(cè)切口，暴露出骨折斷端，并清理骨折斷端軟組織，避免損傷骨膜及鄰近軟組織，進(jìn)行手法復(fù)位，植入鋼板及螺釘固定。（3）術(shù)后治療及處理：所有患者術(shù)后均常規(guī)放置負(fù)壓引流管，術(shù)后24h拔出引流管，術(shù)后均抬高患肢，踝關(guān)節(jié)保持中立位、預(yù)防感染、脫水治療。術(shù)后第2天即行患肢膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和下肢肌肉不負(fù)重功能鍛煉。根據(jù)患者術(shù)后X線檢查骨折愈合情況決定患者何時(shí)部分及完全負(fù)重。

1.3觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) 記錄所有患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間等，并對(duì)患者進(jìn)行隨訪，所有患者均隨訪8～20個(gè)月，平均15.6個(gè)月。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間，并作預(yù)后Johner-Wruhs分級(jí)［1］：（1）優(yōu)：骨折愈合，膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，并能對(duì)抗力量，步態(tài)正常無疼痛，脛骨無成角畸形，縮短5mm，旋轉(zhuǎn)5°，無感染，無血管神經(jīng)損傷等。（2）良：骨折愈合，膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)超過正常75%，對(duì)抗力量稍受限，步態(tài)正常，偶有疼痛，；脛骨成交畸形5°、縮短5～10mm，旋轉(zhuǎn)5°～10°。無感染，可伴輕度神經(jīng)血管傷。（3）中 ：骨折愈合，膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)超過正常50%，對(duì)抗力量明顯受限，跛行步態(tài)，中度疼痛，脛骨成角畸形10°～20°?？s短11～20mm，旋轉(zhuǎn)11°～20°。無感染，可有血管神經(jīng)損傷。（4）差：骨折延期愈合或骨不連，膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)小于正常50%，跛行步態(tài)，不能對(duì)抗力量，脛骨成角畸形超過20°，縮短超過20mm，旋轉(zhuǎn)超過20度，可有感染，可有血管神經(jīng)損傷。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料組間進(jìn)行比較用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)或軼和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間及術(shù)后骨折愈合情況比較 見表1。

表1　兩組患者術(shù)中手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間及術(shù)后骨折愈合情況比較（±s）

表1　兩組患者術(shù)中手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間及術(shù)后骨折愈合情況比較（±s）

組別n手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）住院時(shí)間（d）骨折愈合時(shí)間（周）MIPPO組2455.6±8.636.1±6.011.5±2.010.2±2.6 ORIF組2260.2±60580.9±9.611.6±3.515.2±5.6 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.2兩組患者愈合Joher-Wruhs分級(jí)比較 見表2。

表2　兩組患者愈合Joher-Wruhs分級(jí)比較（n）

3　討論

脛骨前內(nèi)側(cè)缺少肌肉保護(hù)，脛骨中下段1/3交界處其橫截面由三菱形變?yōu)樗倪呅谓Y(jié)構(gòu)，導(dǎo)致該處解剖結(jié)構(gòu)薄弱，骨髓腔大，骨質(zhì)薄，外傷易造成骨折［2］。如治療不當(dāng)，極易引起皮膚、軟組織感染壞死，骨外露，骨不連、骨髓炎、骨缺損等并發(fā)癥。脛骨滋養(yǎng)動(dòng)脈自脛骨軸上中1/3后側(cè)進(jìn)入骨內(nèi)滋養(yǎng)孔，皮質(zhì)中下行3.0～4.0cm到脛骨骨髓腔內(nèi)，骨折位于中下1/3時(shí)，滋養(yǎng)動(dòng)脈已發(fā)生斷裂［3］。對(duì)于脛骨中下段骨折的治療應(yīng)避免破壞骨折斷端血供，增加骨折愈合率，同時(shí)應(yīng)獲得可靠的固定，滿足術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能鍛煉的要求，最終獲得滿意的膝踝關(guān)節(jié)功能。

隨著對(duì)BO理論深入理解，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)越來越多的應(yīng)用于臨床，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)結(jié)合了微創(chuàng)技術(shù)與骨折內(nèi)固定領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)，對(duì)骨折的治療效果較好［4］。應(yīng)用鎖定鋼板治療骨折的新方法，有限的暴露骨折區(qū)，較少的剝離及破壞骨折端軟組織的血運(yùn)，符合骨折治療的生物學(xué)原則且已獲得良好的臨床效果［5］。對(duì)于脛骨中下段骨折要熟悉手術(shù)部位的解剖結(jié)構(gòu)，把握軟組織條件和手術(shù)時(shí)機(jī)，通過定位和復(fù)位，采用有限的切口完成骨折的復(fù)位與內(nèi)固定，減少骨折局部骨膜的破壞，促進(jìn)骨折的快速愈合［6］。術(shù)者應(yīng)把握合理的手術(shù)時(shí)機(jī)、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。如患者軟組織損傷嚴(yán)重，應(yīng)先骨折外固定，抬高患肢促進(jìn)血液回流，待腫脹消退后再選擇時(shí)機(jī)行手術(shù)治療。

傳統(tǒng)的ORIF過分追求解剖復(fù)位，對(duì)骨折部位的創(chuàng)傷大、破壞較大，容易發(fā)生骨折不愈合或延期愈合，切口不愈合等可能并發(fā)癥；隨著BO理論的提出MIPPO技術(shù)逐漸被臨床應(yīng)用，MIPPO技術(shù)治療脛骨骨折，可在不剝離骨膜及周圍肌肉組織，不加重骨折端血運(yùn)破壞的前提下，實(shí)施閉合復(fù)位。Bahari等［7］采用脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板利用經(jīng)皮插入鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折和Pilon骨折42例，所有骨折達(dá)到滿意復(fù)位，經(jīng)過19個(gè)月隨訪評(píng)分，SF-36評(píng)分平均為85分，經(jīng)典AO骨折內(nèi)固定FAS評(píng)分系統(tǒng)平均為90分。鄒劍［8］等研究切開復(fù)位治療脛骨下端骨折總體愈合時(shí)間與MIPPO療效無顯著差異，但治療方式的優(yōu)劣與骨折的AO分型有明顯的關(guān)系。A、B型骨折兩種治療方式無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，MIPPO技術(shù)治療C型骨折，對(duì)于骨折周圍的骨膜和軟組織血供有較好的保護(hù)作用，能起到促進(jìn)骨折愈合的目的。切開復(fù)位內(nèi)固定操作簡(jiǎn)便，對(duì)于A、B型脛骨遠(yuǎn)端簡(jiǎn)單骨折，療效較理想，對(duì)于復(fù)雜的C型脛骨遠(yuǎn)端骨折經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)明顯，切口小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，骨痂形成時(shí)間短。

綜上所述，MIPPO與ORIF均是脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療手段，對(duì)手術(shù)方法的選擇應(yīng)根據(jù)患者軟組織損傷情況以及骨折分型具體分析應(yīng)用，但經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)在一定程度上保護(hù)了患者骨折處血供，遵循了生物力學(xué)的內(nèi)固定原則，在骨折愈合時(shí)間、術(shù)中出血量和組織損傷方面更具優(yōu)勢(shì)，是治療脛骨遠(yuǎn)端骨折較理想的內(nèi)固定方法之一。

1 李銘,繆志和,徐俊,等.經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨中下段骨折.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,25（8）：747～748.

2 李國(guó)勝,胡永成.經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板植入內(nèi)固定治療新鮮脛骨遠(yuǎn)端骨折32例.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2011,15（13）：2454～2457

3 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷.北京：人民衛(wèi)生出版社,2007.168～220.

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7 Bahari S,Lenehan B,Khan H,et al.Minimally invasive percutaneous plate fixation of distal tibia fractures.Acta Orthop Belg.2007,73（5）：635～640.

8 鄒劍,范鑫斌,張長(zhǎng)青.脛骨遠(yuǎn)端骨折經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定嗎？.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2009,11（9）：821～824.

314000 浙江省嘉興第一醫(yī)院