陳科杰　何少一　孫維晰　占開喜

股方肌骨瓣移植 空心釘內(nèi)固定治療中老年股骨頸骨折療效

陳科杰何少一孫維晰占開喜

目的 探討股方肌骨瓣移植加空心釘內(nèi)固定治療中老年移位型股骨頸骨折的臨床療效。方法 回顧性分析25例中老年移位型股骨頸骨折患者的臨床資料，均采用股方肌骨瓣移植加空心釘內(nèi)固定技術(shù)治療。記錄患者的性別、年齡、Garden分型、受傷機制等一般資料。隨訪時評估患者的骨折愈合率、股骨頭缺血性壞死率及髖關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 25例患者隨訪24～60個月，平均（40.3±6.2）個月，骨折愈合率為96.0%，股骨頭缺血性壞死率為8.0%。根據(jù)髖關(guān)節(jié)功能Harris評分法評定總體優(yōu)良率為84.0%。結(jié)論 股方肌骨瓣移植加空心釘內(nèi)固定治療中老年移位型股骨頸骨折，骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率較低，是治療中老年股骨頸骨折的有效方法。

股骨頸骨折 股方肌骨瓣 中老年 內(nèi)固定

股骨頸骨折是骨科的常見病之一。對于中老年移位型股骨頸骨折，采用Ⅰ期人工關(guān)節(jié)置換術(shù)還是內(nèi)固定治療仍然存在爭議［1］。多數(shù)醫(yī)生對于內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥的發(fā)生存在擔(dān)憂。本院采用股方肌骨瓣移植加空心釘內(nèi)固定技術(shù)治療25例中老年移位型股骨頸骨折患者，取得了滿意的療效。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2006年1月至2012年1月本院采用股方肌骨瓣移植加空心釘內(nèi)固定技術(shù)治療中老年移位型股骨頸患者25例，其中男11例，女14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～65歲；傷后7d內(nèi)手術(shù)；除病理性骨折、嚴重骨質(zhì)疏松患者；隨訪時間＞2年。骨折根據(jù)Garden分型：移位III型19例、IV型6例［2］。受傷機制：交通傷15例、跌傷8例、墜落傷2例。25例患者均采用股方肌骨瓣移植加空心釘內(nèi)固定技術(shù)治療。

1.2手術(shù)方法 術(shù)前先行股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)骨骼牽引。手術(shù)在C臂X線機監(jiān)視下操作。硬膜外麻醉或全身麻醉成功后，患者取側(cè)臥位，作髖后外側(cè)切口約12～16cm，逐層切開皮膚、筋膜、分離臀大肌，暴露外旋諸肌，顯露股方肌及其在股骨近端的附著點，在該肌附著點股骨粗隆間嵴處鑿取2.5cm（長）×1.2cm（寬）×1.0cm（深）骨瓣，觀察骨瓣血管及滲血情況，生理鹽水紗布包裹保護。切開關(guān)節(jié)囊，清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血，直視下使骨折解剖復(fù)位。在股骨近端外側(cè)做3～5cm小切口，于大粗隆下2～3cm沿股骨頸軸向鉆入1枚定位導(dǎo)針，透視證實導(dǎo)針位置良好，放置導(dǎo)向器，平行于定位導(dǎo)針打入3枚導(dǎo)針至股骨頭軟骨下0.5cm（注意導(dǎo)針位置需避開股骨頸后側(cè)開槽位置），測深后擰入3枚空心釘使骨折堅強固定。自股骨頭頸部后側(cè)開槽（注意開槽不宜過寬、過內(nèi)，以免誤傷旋股內(nèi)側(cè)動脈），將股方肌骨瓣插入骨槽內(nèi)，根據(jù)嵌插松緊程度選擇性采用螺釘固定，絲線縫合骨膜、后關(guān)節(jié)囊使其緊密貼附在骨槽內(nèi)，以增加供血面積。檢查髖關(guān)節(jié)活動度及骨瓣穩(wěn)定性良好，大量生理鹽水沖洗，逐層縫合切口。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后穿“丁”字防旋鞋或皮牽引維持患肢外展中立位。術(shù)后當(dāng)天即開始股四頭肌等長收縮鍛煉，術(shù)后1周開始髖關(guān)節(jié)活動，術(shù)后4～6周扶雙拐下地行走，術(shù)后3個月根據(jù)骨折愈合情況逐步負重行走。出院后門診隨訪，拍攝X線片評估骨折愈合及股骨頭缺血性壞死的情況，采用Harris評分法［3］對髖關(guān)節(jié)功能進行評定：90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，＜70分為差。

2　結(jié)果

本組25例患者均獲得隨訪，隨訪時間24～60個月，平均（40.3±6.2）個月。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)1例 Garden IV型骨折不愈合，再次手術(shù)行全髖置換；2例患者出現(xiàn)股骨頭壞死，其中1例疼痛嚴重影響行走，再次手術(shù)行全髖置換。末次隨訪總體骨折愈合率為96.0%，股骨頭缺血性壞死率為8.0%。根據(jù)髖關(guān)節(jié)功能Harris評分標(biāo)準(zhǔn)，評分均值為（85.7±6.3）分，其中優(yōu)10例（見圖1、2）、良11例、中2例、差2例，優(yōu)良率為84.0%。

A 術(shù)前左髖關(guān)節(jié)正位片示GardenIII型股骨頸骨折。B 術(shù)后2年左髖關(guān)節(jié)正位片示骨折愈合良好，無股骨頭缺血性壞死。

圖2 股骨頸骨折X線正位片

3　討論

股骨頸骨折外科治療方法的選擇主要取決于患者的年齡和骨折類型［4］。老年移位型股骨頸骨折的首選治療方法是人工關(guān)節(jié)置換，而青壯年股骨頸骨折需保留股骨頭，應(yīng)選擇內(nèi)固定治療［5，6］。然而，對于中老年移位型股骨頸骨折的外科治療方法的選擇一直存在爭議［1］。近年來，隨著內(nèi)固定技術(shù)的改進以及手術(shù)技術(shù)的提高，尤其是帶血管蒂骨移植技術(shù)在臨床上的應(yīng)用，從而有效降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［6，7］。

股方肌骨瓣移植在股骨頸骨折中的應(yīng)用，主要有以下幾個優(yōu)點：（1）股方肌解剖位置恒定，容易顯露，且肌蒂粗大，血運良好。（2）股骨頸骨折常伴后方骨質(zhì)粉碎、缺損，股方肌蒂骨瓣恰好能從后方植入，增加骨折血供與穩(wěn)定性。（3）切開關(guān)節(jié)囊及股骨頭頸部開槽減壓，有利于緩解“填塞效應(yīng)”。（4）直視下更易使骨折解剖復(fù)位，空心釘堅強內(nèi)固定加強了骨折處的穩(wěn)定性，為微血管的再生爬行及骨小梁的塑形提供良好環(huán)境。（5）股方肌骨瓣切取后對髖部活動無明顯影響［8］。

該術(shù)式的治療前后需注意以下幾點：（1）術(shù)前患肢需行骨牽引固定，防止骨折端的進一步移位，同時可緩解肌肉痙攣。（2）在骨瓣的選取上，需注意保護血供，主要是股方肌上動脈。（3）骨瓣放置時應(yīng)防止主要動脈的扭曲、痙攣等。（4）骨槽的設(shè)計盡量靠近股骨頭，使血供亦能惠及股骨頭，從而防止股骨頭的壞死。（5）后期負重應(yīng)根據(jù)復(fù)查情況而定，不宜過早下地。

目前，采用單純空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，具體報道如下：Rogmark等［9］報道骨折不愈合率為28%，股骨頭缺血性壞死率為12%。Lee等［10］報道骨折不愈合率為42%，股骨頭缺血性壞死率為17%。而本組25例患者術(shù)后＞2年隨訪發(fā)現(xiàn)1例骨折不愈合，2例股骨頭缺血性壞死，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率為80.0%，療效滿意。

綜上所述，股方肌骨瓣移植加空心釘內(nèi)固定治療股骨頸移位型骨折，骨折愈合率高，股骨頭缺血性壞死率較低，是一種有效的手術(shù)方法。對于中老年、活動能力較強的患者，此方法不失為一種較好的選擇，既可達到滿意的臨床療效，亦可延緩人工關(guān)節(jié)置換的年齡，對中老年股骨頸骨折的治療具有積極意義。

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