周小蓮　羅穎　謝鵑　鄧芳

右美托咪啶對(duì)羅哌卡因腋路臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響

周小蓮羅穎謝鵑鄧芳

目的 觀(guān)察不同劑量右美托咪啶復(fù)合羅哌卡因行臂叢神經(jīng)阻滯及緩解止血帶疼痛程度的影響。方法 選擇60例ASA I～Ⅱ級(jí)擇期行臂叢神經(jīng)阻滯的患者，年齡18～65歲，隨機(jī)分為3組（各20例）：羅哌卡因組（R組）、不同劑量右美托咪定混合羅哌卡因組（RD1-2組），R組單次注射0.5%羅哌卡因35ml；RD1-2組單次注射含右美托咪定［0.75μg/kg（RD1組）、1.25μg/kg（RD2組）］的0.5%羅哌卡因35ml。記錄兩組阻滯起效、持續(xù)時(shí)間，并于止血帶壓迫120min（Ta）時(shí)以VAS評(píng)分法評(píng)估患者止血帶壓迫疼痛程度。以Ramsay評(píng)分評(píng)價(jià)患者各時(shí)間點(diǎn)RD1-2組鎮(zhèn)靜程度并記錄不良反應(yīng)。結(jié)果 與R組比較，RD1-2組阻滯起效時(shí)間縮短，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)（P＜0.05），Ramsay評(píng)分升高（P＜0.05），Ta時(shí)點(diǎn)止血帶壓迫疼痛減輕（P＜0.05），與RD1組比較，RD2組阻滯起效、持續(xù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而RD2組T1-3 時(shí)間點(diǎn)Ramsay 評(píng)分升高（P＜0.05），Ta時(shí)點(diǎn)止血帶疼痛程度程度減輕（P＜0.05）。RD2組少數(shù)患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩和鎮(zhèn)靜過(guò)度，其余各組未見(jiàn)不良反應(yīng)。結(jié)論 右美托咪定0.75ug/kg 混合0.5%羅哌卡因35m1可安全、有效地用于腋路臂叢神經(jīng)阻滯，并可有效緩解止血帶壓迫疼痛程度。

右美托咪啶 羅哌卡因 臂叢 鎮(zhèn)痛

在局麻藥中加入阿片類(lèi)藥物和α2腎上腺受體激動(dòng)劑可延長(zhǎng)局麻藥的作用時(shí)間和鎮(zhèn)痛時(shí)間，研究［1］證實(shí)靜脈局部麻醉行手部手術(shù)時(shí)，在利多卡因中加入可樂(lè)定1μg /kg，可延緩因機(jī)械壓迫和缺血誘發(fā)止血帶疼痛程度的發(fā)作時(shí)間，降低壓迫疼痛程度。作者自2012年1月至2013年12月采用不同劑量右美托咪定混合羅哌卡因用于腋路臂叢神經(jīng)阻滯的效果及緩解止血帶壓迫疼痛程度的影響，探討其局部用藥的最佳劑量?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本項(xiàng)目經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書(shū)。選擇上肢手術(shù)患者60例，男39例，女21例；年齡18～65歲。體重40～70kg。ASA分級(jí)I或Ⅱ級(jí)。無(wú)心血管疾患史，肝、腎功能未見(jiàn)異常；無(wú)酰胺類(lèi)局部麻醉藥過(guò)敏史；術(shù)前1周未服用干擾腎上腺功能、抗交感神經(jīng)、阿片類(lèi)或精神類(lèi)藥物。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為3組（各20例）：羅哌卡因組（R組）、不同劑量右美托咪定混合羅哌卡因組（RD1～2組）。取仰臥位，患肢外展90°，常規(guī)消毒腋窩皮膚，使用SonoSite MICRO MAXX 彩色多普勒超聲儀（探頭頻率為6～18MHz）行腋窩臂叢神經(jīng)定位，使用平面內(nèi)進(jìn)針?lè)ㄒ父C處腋動(dòng)脈上方進(jìn)針，直至腋動(dòng)脈周邊三個(gè)圓形高回聲區(qū)周?chē)?，此為肌間溝臂叢神經(jīng)根成像。回抽無(wú)血后注入局麻藥，使臂叢神經(jīng)被藥液包圍。R組單次注射0.5%羅哌卡因（AstraZenecaAB公司，瑞典）35ml；RD1～2組單次注射含右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.75μg/kg（RD1組）、1.25 μg/kg（RD2組）的0.5%羅哌卡因35ml。所用藥物均不含腎上腺素。注藥后20min以針刺法或創(chuàng)面疼痛程度評(píng)估阻滯情況，當(dāng)中指掌側(cè)（正中神經(jīng)）、小指掌側(cè)（尺神經(jīng)）和拇指背側(cè)（橈神經(jīng)）均無(wú)痛感為阻滯完全。阻滯不全者剔除。使用電腦氣囊止血帶（VBM公司，德國(guó)），成人上肢袖帶，規(guī)格78cm×7cm，袖帶縛扎于肱骨上l/3處?；贾Ц? min后向止血帶充氣，以創(chuàng)面無(wú)可見(jiàn)活動(dòng)性出血為準(zhǔn)，充氣壓力200～250mmHg（1mmHg=0.133kPa）。設(shè)定所有患者止血帶充氣時(shí)間120min，期間VAS評(píng)分＞8分并發(fā)心悸、大汗、煩躁等不良反應(yīng)時(shí)，則可提前放松止血帶。止血帶放氣前加快靜脈輸液速率，放氣≥2min，同時(shí)密切觀(guān)察生命體征。測(cè)量上臂縛扎止血帶部位周徑，記錄止血帶充氣壓力。

1.3評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) （1）于止血帶壓迫狀態(tài)120min時(shí)，以VAS評(píng)分法評(píng)估止血帶壓迫疼痛程度，無(wú)痛：0分。輕度：1～3分。中度：4～6分。重度：＞7分或已放松止血帶。記錄止血帶耐受情況，以可達(dá)到止血帶壓迫時(shí)間120min為標(biāo)準(zhǔn)，記錄止血帶耐受情況。（2）以Ramsay評(píng)分（5分：睡眠狀態(tài)，對(duì)較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。4分：睡眠狀態(tài)，但可喚醒。3分：嗜睡，能聽(tīng)從指令；2分。安靜合作。1分：不安靜、煩躁）評(píng)估RD1～2組患者麻醉前（T0）、麻醉后10 min（T1），手術(shù)開(kāi)始即刻（T2）.手術(shù)后30 min（T3）、術(shù)畢（T4）各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜程度，2～4分為適度鎮(zhèn)靜，5分為過(guò)度鎮(zhèn)靜。記錄患者發(fā)生低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制等不良反應(yīng)。（3）于注藥完畢后每隔1 min采用針刺法測(cè)定橈神經(jīng)（虎口）、尺神經(jīng)（小魚(yú)際）、正中神經(jīng)（大魚(yú)際）支配區(qū)的痛覺(jué)缺失情況，記錄針刺時(shí)VAS評(píng)分（0分為無(wú)痛、10分為無(wú)法忍受劇痛），記錄感覺(jué)阻滯起效時(shí)間（注藥結(jié)束至VAS評(píng)分≤3分）、感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間（注藥結(jié)束至痛覺(jué)恢復(fù)至VAS評(píng)分＞3分）。（4）采用改良Bromage運(yùn)動(dòng)分級(jí)法，于注藥完畢后每隔1min測(cè)定1次肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)阻滯程度（0級(jí)為無(wú)麻痹；Ⅰ級(jí)：不能屈曲肘關(guān)節(jié)。Ⅱ級(jí)：不能抬高上肢。Ⅲ級(jí)：不能屈曲指關(guān)節(jié)）。記錄運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間（注藥結(jié)束至出現(xiàn)Ⅲ級(jí)的時(shí)間）、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間（注藥結(jié)束至恢復(fù)至0級(jí)的時(shí)間）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料比較 三組患者性別構(gòu)成比、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間和止血帶縛扎部位周徑及止血帶充氣壓力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均在臂叢阻滯麻醉下完成手術(shù)，均未使用補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥及改用全身麻醉，未見(jiàn)嚴(yán)重止血帶并發(fā)癥。

2.2神經(jīng)阻滯效果比較 見(jiàn)表1。

表1　三組患者臂叢神經(jīng)阻滯效果的比較［min，（±s）］

表1　三組患者臂叢神經(jīng)阻滯效果的比較［min，（±s）］

注：與R組比較，*P＜0.05；與RD 1組比較，#P＜0.05

組別感覺(jué)阻滯起效時(shí)間感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間RD 2組7.0±2.2 *#657.6±180.9 *#9.9±1.7 *#620.3±164.9 *# RD 1組7.8±3.0 *648.0±160.3 *10.1±2.3 *603.5±158.2 * R組11.6±5.3548.0±156.214.7±1.3502.3±160.7

2.3Ramsay 評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2　Ramsay 評(píng)分的比較（分）

2.4止血帶疼痛程度程度的比較 見(jiàn)表3。

表3　止血帶疼痛程度程度的比較（n）

3　討論

B超引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可有效阻斷支配上肢遠(yuǎn)端感覺(jué)的3支神經(jīng)。本資料未出現(xiàn)阻滯失敗病例，但來(lái)源于C4和T2脊神經(jīng)前支分布于上肢近端的感覺(jué)神經(jīng)和由交感神經(jīng)傳導(dǎo)的軀體深部疼痛不能被阻斷，不能避免止血帶壓迫疼痛程度的發(fā)生。右美托咪定是一種新型、高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮以及抑 制交感神經(jīng)興奮的藥理學(xué)作用。 右美托咪啶能夠安全有效地用于各種椎管內(nèi)麻醉和局部麻醉［6，7］，與靜脈給藥相比，局部用藥可獲得局部高濃度，直接抑制疼痛，而且藥物吸收進(jìn)入血液后血藥濃度相對(duì)較低，發(fā)生低血壓、鎮(zhèn)靜過(guò)度等全身反應(yīng)較少［7］。

本資料選擇右美托咪定0.75～1.25μg/kg，將不同劑量的右美托咪定混合羅哌卡因用于上肢手術(shù)患者的臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中［8，9］，發(fā)現(xiàn)右美托咪定縮短痛覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間，延長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間，可減輕止血帶壓迫疼痛程度，提高耐受度，顯著改善麻醉效果。但右美托咪定劑量0.75μg/kg與1.25μg/kg對(duì)阻滯起效和延長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間的影響差別不大，而當(dāng)右美托咪定劑量達(dá)到1.25μg/kg后，部分患者出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜，表明0.75μg/kg右美托咪定混合羅哌卡因既可顯著提高神經(jīng)阻滯麻醉效果，且不良反應(yīng)少。目前右美托咪定在外周神經(jīng)中的阻滯麻醉作用機(jī)制尚未闡明，可能在外周，此藥減少去甲腎上腺素的釋放，以及對(duì)神經(jīng)纖維動(dòng)作電位的直接抑制作用，達(dá)到臨床鎮(zhèn)痛效應(yīng)；在中樞，它通過(guò)減少脊髓后角神經(jīng)元水平傷害性疼痛通路上P物質(zhì)的釋放，同時(shí)激活藍(lán)斑核上的α2腎上腺素能受體發(fā)揮作用［7］，另外，右美托咪定延長(zhǎng)阻滯麻醉持續(xù)時(shí)間，有可能源于其預(yù)先鎮(zhèn)痛作用 。

綜上所述，右美托咪定0.75g/kg混合0.5%羅哌卡因35 ml可安全、有效地用于腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，有效緩解止血帶壓迫疼痛程度。

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Objective To evaluate the effi cacy of different doses of dexmedetomidine mixed with ropivacaine for brachial plexus block and the effi cacy of alleviating the tourniquet pain.Methods Sixty ASA physical status I orⅡpatients aged 18-65 yr were randomly divided into 3 groups（n=20 each）：ropivacaine group（group R）and different doses of dexmedetomidine groups（groups RDl-2），In group R，interscalene brachial plexus block was performed using 0.5%ropivacaine 35 ml（single injection）.In groups RDl-2.intemcalene brachial plexus block was induced with a mixture（35 ml）of dexmedetomidine 0.75μg/kg.1.25μg/kg and 0.5%ropivacaine，respectively. The onset time and duration of sensory and motor block were recorded.Tourniquet pain was evaluated using visual analog scale（VAS）at 120 min of stress status. Excessive sedation was measured with Ramsay score in group RDl-2 at different time points.Adverse events were recorded. Results Compared with group R，the onset time was significantly shortened，and the duration of block was prolonged（P＜0.05）. the severity of tourniquet pain was reduced in group RDl-2（P＜0.05）.Ramsay score in group RDl-2 were higher . There was no signifi cant difference in the onset time and the duration of block between groups RDland RD2（P ＞0.05）. Compared with group RDl，the severity of tourniquet pain was reduced in group DR2. Ramsay score in group RD2were higher than in group RDl（P＜0.05），Some patients developed bradycardia，hypotension or excessive sedation in groups RD2，while no adverse effects were observed in the other groups.Conclusion Dexmedetomidine 0.75 ug/kg mixed with 0.5%ropivacaine 35 ml can be safely and effectively used for braehial plexus block in patients and effectively alleviate the tourniquet pain.

Dexmedetomidine Ropivacaine Brachial plexus Analgesia

310006 杭州市第一人民醫(yī)院麻醉科