章中良　胡海軍　范天宏　何丹軍

雙側(cè)切口入路治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折臨床分析

章中良胡海軍范天宏何丹軍

目的 探討雙側(cè)切口入路在復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療中的應(yīng)用及臨床效果。方法 回顧性分析2009年7月至2012年11月手術(shù)治療的64例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者臨床資料，按患者手術(shù)方式分為雙側(cè)切口入路組及前正中切口入路組，比較兩組患者術(shù)中情況，術(shù)后并發(fā)癥及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果 兩組患者手術(shù)時(shí)間無顯著差別，雙側(cè)切口入路組術(shù)中出血量多于前正中切口入路組，雙側(cè)切口組入路術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于前正中切口組，兩組術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率無顯著差異。結(jié)論 雙側(cè)切口入路治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，可依據(jù)個(gè)人的技術(shù)能力在臨床中應(yīng)用。

雙側(cè)切口入路 前正中切口入路 復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇本院2009年7月至2012年11月手術(shù)治療的64例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者臨床資料，并排除既往合并膝關(guān)節(jié)功能障礙、下肢骨關(guān)節(jié)疾病，骨質(zhì)疏松、肌肉及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，服用免疫抑制藥物以及影響骨愈合藥物患者，患者入選后按手術(shù)方式分為雙側(cè)切口入路組及前正中切口入路組。雙側(cè)切口入路組患者31例中男19例，女12例；年齡22～59歲，平均（39.26±13.6）歲。其中開放性骨折3例，閉合性骨折28例。骨折Schatzker分型V型18例、VI型13例。前正中切口組患者33例中男20例，女13例；年齡24～55歲，平均（38.74±12.9）歲。其中開放性骨折4例、閉合性骨折29例。骨折Schatzker分型V型18例、VI型15例。兩組患者性別、年齡、骨折類型，骨折分型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法 （1）基礎(chǔ)治療：患者入院后常規(guī)X線檢查及CT骨關(guān)節(jié)三維重建，評(píng)估脛骨平臺(tái)骨折分型及嚴(yán)重程度，患者臥床，適度采用脫水藥物，閉合性骨折患者軟組織腫脹緩解后手術(shù)治療，開放性骨折患者急癥手術(shù)治療。（2）前正中切口入路骨折復(fù)位內(nèi)固定：手術(shù)麻醉方式采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)中采用前正中單直切口或Y型切口，髕上2cm經(jīng)髕骨正中、脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)至脛骨干前嵴，內(nèi)側(cè)髁骨折剝離器鈍性分離至脛骨內(nèi)側(cè)髁后緣，依據(jù)脛骨平臺(tái)骨折部位切開關(guān)節(jié)囊，暴露觀察關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面塌陷者撬撥關(guān)節(jié)面復(fù)位后采用鋼板固定，外側(cè)髁骨折自切口外側(cè)分離皮瓣至外側(cè)髁，切開外側(cè)髁的肌肉附著點(diǎn)，切開冠狀韌帶，撬撥骨折部位，整復(fù)關(guān)節(jié)面至平整后采用解剖鋼板固定，合并后方脛骨平臺(tái)骨折患者，可行脛骨平臺(tái)外側(cè)切開，顯露骨折部位，術(shù)中依據(jù)患者術(shù)前檢查結(jié)果探查半月板及交叉韌帶，撬撥關(guān)節(jié)面平整，骨折部位撬撥復(fù)位不滿意者可采用自體骨移植復(fù)位，克氏針固定，C臂X線機(jī)檢測，復(fù)位滿意后采用L型解剖鋼板或高爾夫鋼板固定后放置引流管，縫合切口。（3）雙側(cè)切口入路骨折復(fù)位內(nèi)固定：手術(shù)麻醉方式采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)中采用前外側(cè)切口聯(lián)合內(nèi)側(cè)切口入路，依據(jù)脛骨平臺(tái)損傷部位確定內(nèi)外側(cè)切口長度，外側(cè)切口切開后，暴露切開外側(cè)髁肌肉附著點(diǎn)，內(nèi)側(cè)髁切口切開部分內(nèi)側(cè)髁肌肉附著點(diǎn)，剝離部分骨折部位骨膜，顯露脛骨平臺(tái)骨折部位，依據(jù)骨折情況切開關(guān)節(jié)囊，探查半月板，觀察關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶及關(guān)節(jié)面損傷情況，撬撥關(guān)節(jié)面平整，克氏針固定，C臂X線機(jī)檢測復(fù)位滿意后采用解剖鋼板固定，放置切口引流管，縫合切口。

1.3術(shù)后處理 患者術(shù)后常規(guī)給予抗菌藥預(yù)防感染、脫水藥物減輕組織腫脹，術(shù)后采用石膏外固定6周，術(shù)后1～3d開始術(shù)肢主動(dòng)肌肉收縮、臨近關(guān)節(jié)活動(dòng)以及被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后6周依據(jù)患者骨折愈合情況開始負(fù)重關(guān)節(jié)功能鍛煉，依據(jù)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況確定功能鍛煉時(shí)間。

1.4療效評(píng)估 觀察兩組患者術(shù)中情況，術(shù)后恢復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后規(guī)律隨訪，12個(gè)月后評(píng)估兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估采用HSS評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)［3］，從膝關(guān)節(jié)功能、肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)角度、疼痛程度依據(jù)關(guān)節(jié)屈曲畸形程度等幾個(gè)方面綜合評(píng)分，評(píng)分＜60為差，60～80為可，＞80為良，＞90為優(yōu)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中情況 兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)中出血量雙側(cè)切口入路組高于前正中切口入路組（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者術(shù)中情況比較（±s）

表1　兩組患者術(shù)中情況比較（±s）

組別n手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）雙側(cè)切口入路組31114±12.4249±36.2前正中切口入路組33109±18.6212±47.6 t值0.1767.213 P值0.6590.002

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 前正中切口入路組患者發(fā)生切口皮緣壞死1例、切口感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.0%，雙側(cè)切口入路組無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，前正中切口入路組并發(fā)癥發(fā)生率高于雙側(cè)切口入路組（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n）

2.3兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 見表3。

表3　兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況（n）

3　討論

脛骨平臺(tái)骨折是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的常見類型之一，多由于交通暴力傷所致，脛骨平臺(tái)骨折傷情多較為復(fù)雜，其中Schatzker分型V型和VI型骨折的骨折線分布復(fù)雜，骨折關(guān)節(jié)面常明顯塌陷，而且多伴有膝關(guān)節(jié)的韌帶等輔助結(jié)構(gòu)的損傷［4］，因此臨床治療頗為復(fù)雜。脛骨平臺(tái)骨折治療不僅要恢復(fù)骨折部位的解剖關(guān)系，而且恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整以及維持關(guān)節(jié)面及骨折部位的力學(xué)穩(wěn)定更為重要，如此才能保證術(shù)后關(guān)節(jié)功能得到良好的恢復(fù)。

手術(shù)內(nèi)固定是脛骨平臺(tái)骨折的主要治療手段，雖然部分損傷較輕的脛骨平臺(tái)骨折能夠通過關(guān)節(jié)鏡等微創(chuàng)手術(shù)方式獲得良好的手術(shù)效果，但是對(duì)于Schatzker分型V型和VI型骨折，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)顯然不能滿足手術(shù)需要，切開復(fù)位內(nèi)固定是目前臨床采用的主要方式，脛骨平臺(tái)骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)入路有多種方式，如單側(cè)切口入路、前正中切口入路以及雙側(cè)切口入路等［4，5］，雖然手術(shù)入路方式不同，但是最終目的均是在減少附加損傷的基礎(chǔ)上，盡可能的修復(fù)膝關(guān)節(jié)的損傷結(jié)構(gòu)，恢復(fù)脛骨平臺(tái)的解剖與力學(xué)關(guān)系，但是不同的手術(shù)切口入路對(duì)于術(shù)中損傷的暴露以及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)均存在一定的影響。本資料結(jié)果顯示，采用雙側(cè)切口入路及前正中切口入路均能較好的完成手術(shù)操作，但是雙側(cè)切口入路的術(shù)中出血量高于前正中切口組，可能與雙側(cè)切口入路的切口位置血管網(wǎng)豐富有關(guān)。前正中切口入路組術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生率高于雙側(cè)切口組，前正中切口入路組暴露術(shù)野時(shí)主要在骨膜外剝離，有助于皮瓣血運(yùn)的保護(hù)［6，7］，但是如果剝離層次不當(dāng)，則對(duì)皮瓣的血運(yùn)破壞亦較大，且當(dāng)術(shù)野暴露困難再加做切口上端的Y型切口（如切口夾角過大或過?。?，則可能引起皮瓣尖端的血運(yùn)障礙，甚至發(fā)生皮瓣壞死。雙側(cè)切口能夠相對(duì)減少皮瓣的剝離范圍，保護(hù)皮瓣的血運(yùn)，同時(shí)對(duì)于不同部位的脛骨平臺(tái)骨折均有良好的顯露作用［8］，能夠?qū)?nèi)外踝的骨折在直視下進(jìn)行良好的復(fù)位固定，而且對(duì)于關(guān)節(jié)周圍的組織亦具有良好的保護(hù)作用，同時(shí)前外側(cè)組織能夠滿足覆蓋鋼板的需要，聯(lián)合采用前外側(cè)及后內(nèi)側(cè)切口，亦能夠保證皮橋的血運(yùn)，避免過度剝離對(duì)組織及血運(yùn)的損傷［9］，有利于術(shù)后的恢復(fù)。

兩組患者術(shù)后12個(gè)月的關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)優(yōu)良率無顯著差異，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)營養(yǎng)因素較多，不僅與手術(shù)入路、固定等手術(shù)操作有關(guān)，術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)尤為重要，兩組患者均在術(shù)后早期開始被動(dòng)及主動(dòng)關(guān)節(jié)功能的康復(fù)訓(xùn)練，遵循“早練習(xí)、晚負(fù)重”的原則，盡早開始膝關(guān)節(jié)無負(fù)重運(yùn)動(dòng)，適度的應(yīng)力能夠加速關(guān)節(jié)骨折部位的愈合，同時(shí)減少關(guān)節(jié)周圍組織及韌帶的攣縮，避免關(guān)節(jié)僵直及粘連，促進(jìn)術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

綜上所述，雙側(cè)切口入路治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，能夠充分暴露術(shù)野，滿足術(shù)中骨折復(fù)位及固定的需要，能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能能夠獲得良好的恢復(fù)，臨床醫(yī)生可依據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)在治療脛骨平臺(tái)骨折時(shí)采用。

1 林真富,羅偉,謝懷春,等.復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療分析.中國修復(fù)重建外科雜志,2011,25（10）：1287～1288.

2 萬宗文.脛骨平臺(tái)骨折的治療方案探討.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2013,26（17）：2310.

3 顧立強(qiáng).脛骨平臺(tái)骨折的分類與功能評(píng)價(jià).中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6（3）：323～327.

4 周健華,張功林,趙來緒.脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)療效分析.國際骨科學(xué)雜志,2013,34（4）：305～307.

5 徐云欽,李強(qiáng),申屠剛,等. 復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)方式選擇及療效分析.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28（4）：320～323.

6 陶建軍,施俊.經(jīng)膝關(guān)節(jié)正中切口雙鋼板固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折. 湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào),2010,29（6）：566～567.

7 鐘仕久.膝前正中切口雙側(cè)鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折臨床探討.四川醫(yī)學(xué),2010,31（3）：355～357.

8 徐云欽,李強(qiáng),申屠剛,等. 復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療的病例對(duì)照研究. 中國骨傷,2013,26（1）：65～70.

9 藍(lán)耿亮,譚仁林,王照卿.后外側(cè)切口加內(nèi)側(cè)切口入路手術(shù)治療三踝骨折.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,30（4）：624～625.

Objective To investigate appling and clinical effect of bilateral approach on operation for complex fracture of tibial plateau. Methods Clinical date of 64 cases patienst who taken operations for complex fracture of tibial plateau from July 2009 to Nov 2012 was analyzed with retrospective way，patients were divided into bilateral approach groups and middle approach groups according to modus operandi，and condition in operation， complication after operations and function of knee joint were contrasted between two groups.Results Time of operation was identical in two groups，volume of blood lossing was more in bilateral approach groups than middle approach groups，rate of complication was lower in bilateral approach groups than middle approach groups， fi neness rate of knee joint function was identical between bilateral approach groups and middle approach groups.Conclusion Bilateral approach was heipful for decreasing complication on complex fracture of tibial plateau，improving postoperative recovery of knee joint fuctions，and could be take according private skill in clinic.

Bilateral approach Middle approach Complex fracture of tibial plateau復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折是嚴(yán)重的骨折類型，多為高能量骨折，而且常伴有膝關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)的損傷，手術(shù)治療較為復(fù)雜，關(guān)節(jié)鏡等微創(chuàng)手術(shù)方式難以滿足治療需要，切開復(fù)位內(nèi)固定恢復(fù)關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定和應(yīng)力關(guān)系是最常用的手術(shù)方式，復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)具有多種入路方式，近年來各種手術(shù)入路方式的臨床效果的文獻(xiàn)報(bào)道存在較大的差異［1，2］。近年來本院對(duì)部分脛骨平臺(tái)骨折患者采用雙側(cè)切口入路切口復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

311404 浙江省富陽市第二人民醫(yī)院