崔嵩生，林飛，龍曉靜，羅倩瑤，張叢叢

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)科，廣西 南寧 530023

◆針灸研究論著◆

針灸結(jié)合康復(fù)治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期臨床觀察

崔嵩生，林飛，龍曉靜，羅倩瑤，張叢叢

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)科，廣西 南寧 530023

目的：觀察針灸結(jié)合康復(fù)治療腦卒中后肩手綜合征（SHS）Ⅰ期的臨床療效。方法：將腦卒中后SHSⅠ期患者35例隨機(jī)分為2組。綜合組18例采用針刺配合TDP神燈灸療并結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練及物理康復(fù)治療，康復(fù)組17例僅予康復(fù)訓(xùn)練及物理康復(fù)治療。結(jié)果：總有效率綜合組為94.44%，康復(fù)組為64.71%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。肌力改善優(yōu)良率綜合組為83.33%，對(duì)照組為41.18%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：針灸結(jié)合康復(fù)治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期療效顯著。

腦卒中后肩手綜合征；Ⅰ期；針刺；TDP神燈灸療

臨床常見的肩手綜合征（SHS），又稱為反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良，是腦卒中后并發(fā)癥之一，多于發(fā)病后1～3月出現(xiàn)。據(jù)報(bào)道，在我國(guó)腦卒中后SHS的發(fā)病率可達(dá)12.5%～74.1%［1］，但其確切的發(fā)病機(jī)制尚不明確。近年來(lái)，筆者發(fā)現(xiàn)采用針灸結(jié)合康復(fù)治療SHSⅠ期可取得良好的療效，從而減少了SHS的致殘率。結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 觀察病例均為2013年1月—2013年12月本院康復(fù)科住院患者共35例，均知情同意，自愿參加。全部患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。綜合組18例，年齡48～74歲，平均（58.97±9.36）歲；男14例，女4例，腦梗塞15例，腦出血3例，病程平均為（27.30±8.69）天?？祻?fù)組17例，年齡44～75歲，平均（59.48±8.92）歲；男14例，女3例；腦梗塞14例，腦出血3例；病程平均為（26.86±9.07）天。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，經(jīng)頭顱CT或MRI掃描確診為腦梗塞或腦出血且為首次發(fā)病；②符合SHSⅠ期的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；③年齡＜80歲，生命體征平穩(wěn)，無(wú)明顯認(rèn)知障礙，能配合檢查者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①排除合并有引起神經(jīng)病變的其他疾病，如糖尿病、頸椎病、慢性酒精中毒等；②腦外傷患者；③有周圍神經(jīng)損傷、肩關(guān)節(jié)周圍疾病、臂叢神經(jīng)損傷的患者；④身體條件不能承受一定強(qiáng)度康復(fù)訓(xùn)練的患者：如有意識(shí)障礙，或有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等器官功能衰竭的患者；⑤嚴(yán)重失語(yǔ)癥、嚴(yán)重聽理解和認(rèn)知功能障礙不能交流的患者；⑥以前有過(guò)腦卒中發(fā)作史和（或）遺留有肢體功能障礙的患者；⑦不能堅(jiān)持完成療程者。

2 治療方法

2.1 康復(fù)組 僅視病情給予患者主動(dòng)、被動(dòng)肢體康復(fù)訓(xùn)練40 m in；并行經(jīng)皮神經(jīng)電刺激20m in；配合冷水-溫水交替浸泡30m in等物理康復(fù)方法。每天1次，每周治療5天，治療4周。

2.2 綜合組 在康復(fù)組基礎(chǔ)上加用針刺顳三針、肩三針、曲池、合谷、外關(guān)、八邪等穴，手法均平補(bǔ)平瀉，留針30m in，同時(shí)TDP神燈灸療30m in。療程同康復(fù)組。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)量資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《現(xiàn)代康復(fù)》［4］擬定。治愈：功能缺損評(píng)分減少91%～100%，腫脹消失，無(wú)疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限；顯效：功能缺損評(píng)分減少46%～90%，腫脹基本消失，疼痛好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限；有效：功能缺損評(píng)分減少18%～45%，仍有腫脹，疼痛稍有好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯；無(wú)效：功能缺損評(píng)分減少17%以下，癥狀無(wú)改善。

4.2 偏癱肢體肌力療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《神經(jīng)病學(xué)》［5］肌力評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)擬定。優(yōu)秀：肌力較治療前提高3級(jí)；良好：較治療前提高2級(jí)；有效：較治療前提高1級(jí)，無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

4.3 2組臨床療效比較 見表1?？傆行示C合組為94.44%，康復(fù)組為64.71%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組臨床療效比較 例（%）

4.4 2組肌力改善情況比較 見表2。優(yōu)良率綜合組為83.33%，對(duì)照組為41.18%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組肌力改善情況比較 例（%）

5 討論

交感神經(jīng)系統(tǒng)的功能失調(diào)與周圍性炎癥相互作用是SHS發(fā)生的重要機(jī)制。其發(fā)病機(jī)制有以下幾方面：①大腦中樞神經(jīng)受損，引起血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙，患肢出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮及血管痙攣，導(dǎo)致局部組織包括肩關(guān)節(jié)周圍及腕、指部出現(xiàn)水腫、疼痛，疼痛刺激又進(jìn)一步引起神經(jīng)末梢-脊髓神經(jīng)傳導(dǎo)線路的異常興奮及血管運(yùn)動(dòng)性異常的不良循環(huán)。②偏癱后患側(cè)腕關(guān)節(jié)被動(dòng)呈異常屈曲狀態(tài)，導(dǎo)致血液回流受阻，而由于患肢的水腫、疼痛，使患者存在害怕活動(dòng)患肢的恐懼心理，從而加劇上肢屈肌痙攣，使患肢處于“疼痛-痙攣-疼痛”的惡性循環(huán)中。③由于偏癱后患側(cè)肢體肌力下降，肌張力降低，使肌肉正常舒縮運(yùn)動(dòng)減少，引起靜脈血液和淋巴液的回流受阻，而致患肢疼痛、水腫。

針對(duì)上述可能的致病因素，現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)對(duì)本病的預(yù)防提出以下措施：①良肢位的擺放：要求在任何體位時(shí)都應(yīng)避免腕關(guān)節(jié)的屈曲，保證腕關(guān)節(jié)盡可能處于背伸位。②避免過(guò)度牽拉：被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)應(yīng)因人而異，患手過(guò)度被動(dòng)活動(dòng)可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)的損傷。③肩吊帶的應(yīng)用：早期應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用肩吊帶，以防止肩關(guān)節(jié)脫位。④運(yùn)動(dòng)療法：患手做主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，治療師對(duì)關(guān)節(jié)做被動(dòng)活動(dòng)，或者患者自己利用健手握住患手做患側(cè)上肢的上牽運(yùn)動(dòng)及手指腕關(guān)節(jié)的屈曲背伸運(yùn)動(dòng)，可防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，有利于患肢的血液回流。⑤避免長(zhǎng)時(shí)間患側(cè)手背靜脈輸液。

現(xiàn)代研究證明，針灸治療可興奮穴位深部的各類感受器，沿著各類神經(jīng)纖維傳導(dǎo)到脊髓。當(dāng)針刺信息進(jìn)入脊髓后，一方面在脊髓后角和傷害性刺激的傳入信息相互作用下，調(diào)節(jié)痛覺反射動(dòng)作；另一方面大部分的針刺信息將沿著對(duì)側(cè)外側(cè)索上行，通過(guò)中樞神經(jīng)的丘腦外系統(tǒng)，在中樞各級(jí)水平程度不同地激活了丘腦內(nèi)一些與針刺鎮(zhèn)痛有關(guān)的結(jié)構(gòu)和有關(guān)的中樞神經(jīng)遞質(zhì)。這些有關(guān)的結(jié)構(gòu)和遞質(zhì)受到抑制，從而產(chǎn)生針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)，緩解臨床癥狀，使患肢功能得以恢復(fù)［6］。無(wú)論中風(fēng)是因風(fēng)、火、痰、瘀，還是元?dú)馓撊?，?dāng)其發(fā)生后，人體正氣必遭戕伐，正氣虛則血運(yùn)不利，瘀血阻于脈絡(luò)；血瘀則氣行失暢，血瘀氣滯，脈道不利，二者相互影響而發(fā)為本病。SHS早期多辨證為痰瘀阻絡(luò)、氣虛血瘀。顳三針剛好位于顳部，可疏通肝膽經(jīng)絡(luò)之氣血，平肝熄風(fēng)，清肝瀉膽，鼓舞少陽(yáng)升發(fā)之機(jī)；肩三針用以改善肩部血運(yùn)，調(diào)理局部經(jīng)氣，恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能；曲池和合谷是陽(yáng)明經(jīng)穴，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“腰以上病者，手太陰陽(yáng)明主之。”外關(guān)是手少陽(yáng)三焦經(jīng)絡(luò)穴，內(nèi)通手厥陰經(jīng)，與陽(yáng)維脈相交會(huì)，“陽(yáng)維維諸陽(yáng)”，故手三針可用來(lái)治療上肢活動(dòng)障礙［7］。八邪穴屬于經(jīng)外奇穴，具有較強(qiáng)的調(diào)和局部氣血、通經(jīng)活絡(luò)止痛的作用，善治指關(guān)節(jié)部的痹癥。

目前治療SHS已經(jīng)不再局限于某一種療法，而是提倡綜合性治療方法，且取得了顯著療效。本研究樣本量不大，今后仍需按照循證醫(yī)學(xué)的方法進(jìn)行系統(tǒng)的大樣本、多角度進(jìn)一步探討SHS的發(fā)病機(jī)制及規(guī)范化治療方案。

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（責(zé)任編輯：馮天保）

R743.3；R684

A

0256-7415（2015）06-0238-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.06.113

2014-10-18

崔嵩生（1975-），女，主治醫(yī)師，主要從事針灸康復(fù)臨床工作。