尤家聰 孫 彤

安徽省宿州市立醫(yī)院CCU，安徽宿州 234000

血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合替羅非班在老年急性ST段抬高性心肌梗死患者的臨床研究

尤家聰 孫 彤

安徽省宿州市立醫(yī)院CCU，安徽宿州 234000

目的 探討血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合替羅非班治療老年急性ST性段抬高型心肌梗死患者的臨床療效。方法 選擇2011年2月～2012年6月我院行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI） 治療的老年（年齡＞65歲）急性ST段抬高性心肌梗死患者60例，經(jīng)冠狀動脈造影證實為有血栓負荷，隨機分為應(yīng)用替羅非班聯(lián)合血栓抽吸導(dǎo)管治療為治療組（30例），同期應(yīng)用替羅非班未聯(lián)合血栓抽吸導(dǎo)管治療為對照組（30例）。比較兩組術(shù)后患者的心肌梗死血管血流變化（TIMI分級）、術(shù)后心肌灌注分級（TMPG）、術(shù)后ST段回落程度、出血性并發(fā)癥和住院期間不良事件（MACE）的發(fā)生率。 結(jié)果 治療組患者即刻（TIMI）血流、術(shù)后心肌灌注分級（TMPG）、術(shù)后ST段回落程度、住院期間不良事件（MACE）的發(fā)生率明顯優(yōu)于對照組，致命性出血兩組無統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論 血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合替羅非班在老年急性ST段抬高性心肌梗死患者應(yīng)用安全和有效。

急性心肌梗死；替羅非班；血栓抽吸導(dǎo)管；老年

急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）是冠狀動脈急性閉塞的結(jié)果，急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）能夠迅速、直接開通罪犯血管，已成為急性ST段抬高型心肌梗死首選治療方式［1］，但在閉塞的心外膜血管完全開通、恢復(fù)心肌梗死溶栓試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）3級血流后，仍然有20%以上的患者存在心肌組織灌注不良，臨床表現(xiàn)為無復(fù)流（no-reflow，NR）或無血流現(xiàn)象（no-reflow phenomenon，NRP）［2-3］，嚴(yán)重影響直接PCI的療效，增加近期和遠期心血管事件的風(fēng)險，是直接PCI術(shù)后死亡和心血管事件的獨立預(yù)測因子［4-6］，尤其對于冠狀動脈造影顯示血栓負荷的高齡急性心肌梗死患者，避免出現(xiàn)支架內(nèi)急性和亞急性血栓形成及冠脈微循環(huán)障礙導(dǎo)致的無復(fù)流已經(jīng)成為急診PCI所必須面臨一大難題。目前無復(fù)流的治療策略尚不確定，聯(lián)合器械和藥物的治療策略可能實現(xiàn)心肌水平再灌注。2012年ESC急性ST段抬高性心肌梗死急診經(jīng)皮介入治療指南［7］和中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012（簡本）［8］均將手工血栓抽吸列為Ⅱa類推薦。國內(nèi)外已經(jīng)對此開展大量研究顯示血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合替羅非班治療急性心肌梗死患者取得很好的近期和遠期效果，對高齡老年人研究較少，隨著介入技術(shù)及人口老齡化，越來越多老年患者接受介入治療。本研究旨在評價血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合替羅非班治療老年急性ST性段抬高型心肌梗死患者的有效性和安全性，更好的指導(dǎo)臨床治療。

1　資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年2月～2012年6月入住我院老年急性ST段抬高性急性心肌梗死患者，采用隨機數(shù)字表法1∶1隨機分為2組，A組（治療組）30例，男22例，女8例，年齡65～85歲，平均（76.6±7.6）歲；B組（對照組）30例，男24例，女6例，年齡67～84歲，平均（78.2±7.1）歲。兩組年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 藥品與器械

替羅非班（欣維寧，武漢遠大制藥有限公司）；ZEEK血栓抽吸導(dǎo)管（日本瑞翁醫(yī)療株式會社）。

1.3 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合中華醫(yī)學(xué)會2010年制定的《急性ST段抬高性心肌梗死診斷和治療指南》，發(fā)病時間不超過12h并未經(jīng)過溶栓治療，或發(fā)病時間多于12h，但仍存在缺血性胸痛表現(xiàn)；經(jīng)冠狀動脈造影可見血管閉塞處為截斷樣，閉塞處有5mm以上長的血栓，有血栓漂浮且病變遠端造影劑有持續(xù)滯留現(xiàn)象，或表現(xiàn)為不安全閉塞且血栓長度比參考的血管直徑超出3倍及以上；同意行急診PCI治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：心源性休克，收縮壓＜90mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）超過30min，或需靜脈使用升壓藥或主動脈內(nèi)球囊反搏；出血傾向病史；在過去6個月內(nèi)大手術(shù)；過去6個月內(nèi)消化道或泌尿生殖道出血史；過去6個月內(nèi)腦血管事件；血小板計數(shù)＜100×109/L；肝腎功能嚴(yán)重障礙、腫瘤及瓣膜病等患者。

1.4 方法

兩組患者在接受冠狀動脈造影之前，均嚼服600mg氯吡格雷與300mg腸溶阿司匹林，進行PCI前給予100U/kg普通肝素鞘管內(nèi)注入。B組（對照組）患者在冠脈造影后，選擇6F或7F指引導(dǎo)管到位冠脈口，導(dǎo)絲過病變處達血管遠端，經(jīng)導(dǎo)管將10μg/kg替羅非班向冠脈中注入，注入時間控制為3min以內(nèi)，之后通過靜脈泵以0.15μg/（kg·min）的速度給予患者持續(xù)36h的羅非班靜脈維持泵注。A組（治療組）則先經(jīng)導(dǎo)絲直接送入ZEEK血栓抽吸導(dǎo)管至病變部位，導(dǎo)管尾端接50mL注射器持續(xù)負壓抽吸血栓3～5次，直至血栓影明顯減少，前向血流恢復(fù)，再經(jīng)指引導(dǎo)管將10μg/kg替羅非班向冠脈中注入，注入時間控制為3min以內(nèi)，之后通過靜脈泵以0.15μg/（kg·min）的速度給予患者持續(xù)36h的羅非班靜脈維持泵注。兩組均根據(jù)病變特點選擇合適直徑、長度的支架進行支架植入術(shù)，術(shù)中盡可能按規(guī)定的正常標(biāo)準(zhǔn)釋放壓力一次性擴張支架球囊到位，盡量直接直接支架，盡量避免高壓和后擴張。術(shù)后患者入CCU監(jiān)護。手術(shù)后兩組均接受標(biāo)準(zhǔn)化冠狀動脈疾病的標(biāo)準(zhǔn)化治療，包括腸溶阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物、硝酸酯類、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑等。術(shù)后觀察血常規(guī)、心肌酶學(xué)、肝腎功能等生化指標(biāo)、及凝血四項、血管性假血友病因子、血漿組織因子、高敏反應(yīng)蛋白等指標(biāo)。

1.5 觀察指標(biāo)及方法

1.5.1 TIMI血流分級 由兩位以上有經(jīng)驗的介入醫(yī)師仔細閱片評定TIMI血流分級：0級：無灌流，即在閉塞部位及遠端無前向血流（造影劑）充盈；1級：微灌流，即少量造影劑通過狹窄部位；2級：部分灌流，造影劑通過閉塞段并到達遠端血管，但其充盈速度與正常血管相比明顯減慢；3級：完全灌流，前向血流充盈遠端血管快速而完全。

1.5.2 患者術(shù)后TIMI心肌灌注分級（TMPG） 0級：病變區(qū)域內(nèi)心肌造影劑無顯影；1級：向心肌中緩慢灌注造影劑時無法從微血管中排空，在3個心動周期后仍有心肌顯影；2級：在微血管中進出時造影劑存在延遲現(xiàn)象，經(jīng)3個心動周期后可排空；3級：造影劑可在微血管內(nèi)正常出入。

1.5.3 兩組患者術(shù)后第1天均抽空腹血 查血管性假血友病因子（Vwf）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT）、血小板計數(shù)（PLT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）等指標(biāo)。

1.5.4 手術(shù)完成后展開12個月隨訪 對患者心血管不良事件（MACR）發(fā)生情況進行觀察，主要包括靶病變血運再次重建、心肌梗死及心源性死亡等事件。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用EPIDATA導(dǎo)入實驗數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫。應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料應(yīng)用x2檢驗。以P＜0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 各組患者的一般臨床資料、冠心病的危險因素及合并癥

表2 兩組患者術(shù)后各項指標(biāo)的比較（± s）

表2 兩組患者術(shù)后各項指標(biāo)的比較（± s）

注：與對照組比較，＊P＜0.05；#P＜0.05

組別　n　 Vwf（%）　PT（s）　APTT（s）　PLT（109）　CRP（mg/L）治療組對照組t P 9.10±0.83 4.20±0.92#6.524＜0.01 30 30 170±76 234±65＊3.241 0.02 12.91±0.35 13.21±0.31＊2.643 0.04 39.01±3.13 39.92±3.20＊2.825 0.048 167.6±46.8 163.1±36.8#12.432 0.008

表3 兩者患者PCI術(shù)后療效的比較［n（%）］

2　結(jié)果

2.1 兩組年齡、性別、冠心病危險因素比較

兩組年齡、性別、冠心病危險因素（血脂異常、高血壓、吸煙，糖尿病等）等無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后各項指標(biāo)的比較

反映血栓前狀態(tài)或血凝狀態(tài)的Vwf、PT、APTT指標(biāo)，治療組明顯低于對照組（P＜0.05）；兩組術(shù)后血小板計數(shù)和CRP，治療組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

2.3 兩者患者PCI術(shù)后療效的比較

兩組手術(shù)成功后即刻TIMI3級血流率，治療組較對照組明顯提高（x2=4.654，P=0.01）；TMPG3級率顯著提高（x2=7.031，P＜0.01）；兩組院內(nèi)MACE發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪1年的再梗死率和心源性猝死率，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但治療組隨訪1年的院外MACE發(fā)生率較對照組明顯減少（P＜0.01）。見表3。

3　討論

急診PCI是治療急性心肌梗死再灌注的有效方法，能迅速開通罪犯血管，以縮小梗死面積，顯著改善預(yù)后，但有時患者雖梗死血管再通，但未真正達到心肌再灌注，容易出現(xiàn)無復(fù)流或者慢血流現(xiàn)象，無復(fù)流屬于急性心肌梗死介入治療及溶栓治療后常見的并發(fā)癥之一［9］，指的是經(jīng)手術(shù)治療后冠脈原來狹窄病變位置不存在明顯狹窄殘余、夾層、痙攣及血栓等，然后有明顯的血流速度減慢現(xiàn)象；當(dāng)血流速度減慢達TIMI 2級時即為慢血流（slowfow），臨床研究觀察到10%～30%的患者在急診PCI中發(fā)生無復(fù)流或慢血流，在發(fā)生血栓負荷的急性心肌梗死患者中發(fā)病率較高，同時在退變靜脈橋含有脆性碎片時也常出現(xiàn)。研究表明無復(fù)流或慢血流的患者再次心肌梗死、惡性心律失常、心力衰竭的發(fā)生率和死亡率明顯增加［10］。目前對無復(fù)流癥狀的發(fā)病機制及致病原因還不清楚，目前認(rèn)為可能是諸多因素共同作用的結(jié)果。達成一致較多的是大體解剖水平上的假說：（1）微栓子栓塞：微栓子栓塞是缺血再灌注（ischemia reperfusing，IR）后發(fā)生NRP的主要原因，其中血栓或斑塊負荷重及長病變?yōu)槠涓呶Ｒ蛩兀?1］。（2）微血管舒張功能障礙：IR后可出現(xiàn)微血管舒張功能障礙，其可能原因有：血小板釋放縮血管因子直接造成的痙攣；內(nèi)皮細胞合成舒血管因子能力減弱，間接導(dǎo)致痙攣；IR損傷導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮引起微動脈收縮［12］。（3）水腫組織的機械壓迫：心肌組織水腫是IR損傷早期的顯著形態(tài)改變。缺血2～3h心肌纖維水腫，缺血6～7h心肌間質(zhì)水腫［13］，水腫組織的對微血管產(chǎn)生機械壓迫。（4）血栓形成和球囊擴張過程中的血栓脫落。（5）介入治療操作：器械對管壁的刺激、血管內(nèi)皮的損傷與夾層、斑塊或血栓的脫落等均增加了NR的風(fēng)險。（6）冠狀動脈休克：即由微血栓形成和微栓子栓塞導(dǎo)致的冠狀動脈微血管頓抑和損傷，是NRP的可能機制之一［14］。

急性ST段抬高性心肌梗死是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，血小板的激活在其發(fā)生中起著重要作用。阿司匹林和氯吡格雷是單一的抗血小板藥物，他只對血小板聚集一個環(huán)節(jié)起作用，而血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑針對血小板性血栓的最后通路發(fā)揮抗血小板作用，可以提供最有效的抗血小板作用。替羅非班已經(jīng)在冠心病介入治療取得大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并在我國已經(jīng)廣泛應(yīng)用［7，15］。冠脈內(nèi)給予替羅非班可能會增加局部血藥濃度，從而更充分地占據(jù)GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合位點，在抑制血小板血栓形成的同時，尚可使聚集的血小板失去穩(wěn)定性，促使微循環(huán)系統(tǒng)血栓溶解，從而有效地改善冠脈微循環(huán)再灌注［16］。血栓抽吸裝置是近年來針對冠脈內(nèi)血栓專門設(shè)計的。有研究發(fā)現(xiàn)它可以抽出血栓及粥樣物質(zhì)，短時間內(nèi)減小血栓負荷，增加心肌灌注，并且操作簡單，不阻斷血流［17-18］，并使“罪犯血管”的前向血流的恢復(fù)，提高了病變部位替羅非班的藥物濃度，更好的發(fā)揮替羅非班在病變部位的抗血小板作用，從而進一步減少病變處的血栓負荷。大量臨床研究顯示：急診PCI使用血栓抽吸裝置科使心肌灌注顯著改善，再梗死率也有降低的趨勢。本研究提示：血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合替羅非班治療急性ST段抬高性心肌梗死可明顯恢復(fù)罪犯血管TIMI血流，減少無復(fù)流或者慢血流的發(fā)生，同時對凝血因子及高敏反應(yīng)蛋白抑制較對照組更加徹底，由此可見替羅非班可以提供最有效的抗血小板作用，減少血栓負荷和繼發(fā)的遠端微循環(huán)栓塞，有助于真正恢復(fù)冠脈血流和心肌組織水平灌注，同時抑制抑制血小板激活過程中所釋放的大量縮血管物質(zhì)和炎性因子。

老年人是一個特殊的人群，肝腎功能的減退，對藥物及手術(shù)的耐受能力差，較其他人群更容易出現(xiàn)不良反應(yīng)及相關(guān)并癥，隨著人口老齡化，越來越多老年人接受PCI治療，如何減少老年急診PCI并發(fā)癥及預(yù)后，提高手術(shù)安全性是心血管醫(yī)生面臨一個很重要的課題［19-22］。本研究提示：院內(nèi)MACE及致命性出血未見明顯差異，說明在高齡老年人中應(yīng)用比較安全。隨訪1年再梗死率及心源性猝死率在兩組間未見明顯差異，考慮與本實驗所入選樣本量少有關(guān)，后來12個月的隨訪中，患者及總的MACE發(fā)生率均低于對照組，說明替羅非班聯(lián)合血栓抽吸裝置治療STEMI患者改善了遠期預(yù)后。

由于本研究樣本量較少，其結(jié)論需期待大規(guī)模、多中心、隨機針對高齡老年人開展研究來進一步證實。

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Efficacy of thrombus aspiration catheter combined with triofiban in therapy on elderly patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction

YOU Jiacong SUN Tong
CCU，Suzhou Municipal Hospital，Suzhou 234000，China

Objective To research the effect of thrombus aspiration Catheter combined with Triofiban therapy on elderly patients with Acute ST-segment elevation Myocardial Infarction. Methods From Feb 2011 to Jun 2012 sixty aged patients more than 65 with STMI and thrombotic burden lesion confirmed by coronary angiography who underwent primary perculaneous coronary artery（PCI） treatment were enrolled in the study.The patients were divided into two groups at random；The treatment group received Catheter combined with Triofiban，The control group had no receiving Catheter combined with Triofiban.Then the differences of thrombolysis in myo-cardial infarction（TIMI）Flow grade，TIMI myocardial perfusion grade（TMPG）and major adverse cardiac events （MACE）in hospital and MACE were compared between two groups. Results The number of patients with three graded TIMI flow and TMPG after the therapy in the treatment group less than control group，MACE incidencein hospital and MACE in 12 months and fatal hemorrhagic complications have no significantly differences in two groups. Conclusion Application of thrombus Aspiration Catheter combined with Triofiban therapy on elderly Patients with Acute Myocardial Infarction was effective and safely.

Acute myocardial infarction；Thrombus aspiration catheter；Triofiban； Elderly

R542.2

A

2095-0616（2014）06-12-05

2014-01-09）