高春恒，何麗娟

（江蘇省江陰市人民醫(yī)院，江蘇 江陰　214400）

超聲在定位PICC導(dǎo)管頭端位置中的作用

高春恒，何麗娟

（江蘇省江陰市人民醫(yī)院，江蘇 江陰214400）

目的：探討心臟超聲在預(yù)防經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）術(shù)后導(dǎo)管異位入右房及護(hù)理中的作用。方法：60例女性乳腺癌需行PICC置管化療的患者隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組，對照組在完成置管術(shù)后，僅行X線觀察導(dǎo)管位置，以排除導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈。試驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上加用實(shí)時心臟超聲導(dǎo)向，觀察導(dǎo)管頭端位置。對于導(dǎo)管過長已進(jìn)入右房，需要拔出部分導(dǎo)管的患者，應(yīng)用心臟超聲測量PICC進(jìn)入右房的距離計算需拔出的導(dǎo)管長度。結(jié)果：試驗(yàn)組僅1例患者PICC導(dǎo)管進(jìn)入右房，對照組共有10例異位入右房，兩組比較差異顯著（P＜0.01），對于導(dǎo)管已異位入右房需退管的11例患者，使用心臟超聲測量PICC進(jìn)入右房的距離計算需拔出的導(dǎo)管長度，一次性退管成功率為100%。11例患者中有4例隨心臟搏動不同程度碰撞右房壁，有3例收縮期碰撞到三尖瓣，1例患者出現(xiàn)房性早博，未見感染性心內(nèi)膜炎及三尖瓣穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：心臟超聲可有效預(yù)防PICC導(dǎo)管異位入右房，對于已異位入右房的導(dǎo)管可準(zhǔn)確判斷需退出長度。

乳腺腫瘤；靜脈穿刺術(shù)；超聲心動描記術(shù)；放射攝影術(shù)

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）術(shù)后心臟超聲隨訪工作中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)PICC導(dǎo)管過長異位入右房的案例，導(dǎo)致導(dǎo)管頭端碰撞到右房室壁、三尖瓣瓣葉引起機(jī)械性損傷，甚至誘發(fā)心率失常，引起附壁血栓、感染性心內(nèi)膜炎等較嚴(yán)重的并發(fā)癥［1-2］；且患者自述有胸悶、胸痛等不適感受，給臨床及護(hù)理工作帶來不便。本研究通過對60例患者研究對比，發(fā)現(xiàn)PICC置管術(shù)后加用超聲心動圖判斷導(dǎo)管位置，可盡可能地減少導(dǎo)管異位入右房的幾率，且對于已異位入右房的導(dǎo)管可準(zhǔn)確判斷需退出長度，更好的指導(dǎo)PICC置管術(shù)后的護(hù)理工作，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取臨床上需要行PICC置管術(shù)的病人60例，均為女性乳腺癌需要化療的患者，所有患者化療前均無心臟疾病史。年齡為30～52歲，平均44歲。將其分為對照組和實(shí)驗(yàn)組。對照組為置入PICC管后，僅行X線觀察導(dǎo)管位置，試驗(yàn)組為置入PICC管后，行X線檢查后加用心臟超聲觀察導(dǎo)管位置，為避免統(tǒng)計學(xué)上的差異，患者均為隨機(jī)分組，穿刺部位均選擇右側(cè)貴要靜脈。

1.2方法

兩組對照組在基礎(chǔ)操作方法上基本相同，均由較有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士通過觸摸估算導(dǎo)管長度后或高頻超聲引導(dǎo)下經(jīng)外周靜脈（本研究均選用貴要靜脈）穿刺入中心靜脈，到達(dá)的理想位置是上腔靜脈中下1/3處，對照組在完成置管術(shù)后，僅行X線觀察導(dǎo)管位置，以排除導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈。試驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上加用實(shí)時心臟超聲導(dǎo)向，觀察導(dǎo)管頭端位置。對于導(dǎo)管過長已進(jìn)入右房，需要拔出部分導(dǎo)管的患者，應(yīng)用心臟超聲測量PICC進(jìn)入右房的距離計算需拔出的導(dǎo)管長度，其他操作程序均無區(qū)別。試驗(yàn)?zāi)康氖窃u價在PICC置管術(shù)中，實(shí)時的心臟超聲導(dǎo)向能否減少導(dǎo)管異位入右房，對于已異位入右房的導(dǎo)管能否準(zhǔn)確判斷需退出的長度，及對護(hù)理人員拔出過長導(dǎo)管是否有指導(dǎo)意義。

1.3統(tǒng)計分析

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，導(dǎo)管異位入右房的差異組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05，表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

PICC置管術(shù)中，試驗(yàn)組30例中，僅1例患者PICC導(dǎo)管進(jìn)入右房，9例未進(jìn)入右房；對照組30例中，共有10例異位入右房，20例導(dǎo)管未進(jìn)入右房。兩組比較差異顯著（χ2=9.017，P=0.003＜0.01）。對于導(dǎo)管已異位入右房需退管的11例患者，使用心臟超聲測量PICC進(jìn)入右房的距離計算需拔出的導(dǎo)管長度，一次性退管成功率為100%。11例患者中有4例隨心臟搏動不同程度碰撞右房壁（圖1），有3例收縮期碰撞到三尖瓣（圖2），1例患者出現(xiàn)房性早博，未見感染性心內(nèi)膜炎及三尖瓣穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3　討論

在臨床護(hù)理工作中，針對需長期置管的病人，如惡性腫瘤需要化療的患者及長期需要靜脈營養(yǎng)或靜脈輸液的患者，行PICC置管術(shù)是一種經(jīng)濟(jì)、安全、有效的治療途徑，由于PICC植入手術(shù)過程中無法準(zhǔn)確確定PICC導(dǎo)管頭端位置及PICC術(shù)后患者植入部位通常在肘關(guān)節(jié)部位，而肘關(guān)節(jié)運(yùn)動是導(dǎo)致PICC導(dǎo)管位置異位主要原因，此外即便通常使用的X線或高頻超聲無法排除導(dǎo)管是否過長而進(jìn)入右房。本研究表明在使用X線定位的基礎(chǔ)上加用超聲心動圖判斷導(dǎo)管位置，可以盡可能的避免PICC導(dǎo)管異位入右房而造成導(dǎo)管對三尖瓣、右房室壁甚至肺動脈瓣的沖撞而引起瓣膜的機(jī)械性損傷以及感染性心內(nèi)膜炎、房顫、血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生；尤其是對于原先有心臟疾病的患者，能最大程度的降低繼發(fā)性損傷的風(fēng)險，目前已見PICC導(dǎo)管異位入右房后導(dǎo)致房顫及感染性心內(nèi)膜炎的個案報道［1-2］，本研究中部分異位入右房的患者感覺右上肢至胸前不適，心臟超聲主要表現(xiàn)為導(dǎo)管碰撞右房壁及三尖瓣，因此對于導(dǎo)管已異位入右房的患者，我們在心臟超聲的引導(dǎo)下準(zhǔn)確計算出導(dǎo)管頭端異位入右房的距離作為退出PICC導(dǎo)管的相應(yīng)長度，以減少對右房及三尖瓣的進(jìn)一步損害，同時減輕患者因?qū)Ч苓^長導(dǎo)致不適感覺，使PICC置管術(shù)更安全可靠。同時，加用心臟超聲可盡量使導(dǎo)管一次性放置到位，避免多次抽拉，對血管造成損傷，更有利于導(dǎo)管固定，減少感染出血及血栓形成的可能，減輕患者痛苦，同時可減輕護(hù)理人員導(dǎo)管維護(hù)的工作負(fù)擔(dān)。因此PICC置管術(shù)加用心臟超聲定位，具有操作更安全有效、導(dǎo)管定位和調(diào)節(jié)更準(zhǔn)確、減少退管次數(shù)等優(yōu)點(diǎn)，對于需要長時間置管的病人是非常必要的。

圖1X線觀察PICC導(dǎo)管位于上腔靜脈內(nèi)，但頭端具體位置不詳。圖2心臟超聲示PICC導(dǎo)管頭端碰撞三尖瓣。圖3心臟超聲示PICC導(dǎo)管頭端碰撞右房壁。

Figure 1.The PICC catheter in the superior vena cava was shown from X-ray film，but the tip could not be localized.Figure 2.Collision of PICC tip with tricuspid valve from cardiac ultrasound.Figure 3.Collision of PICC tip with right atrial wall from cardiac ultrasound.

［1］劉冰冰，陳佰義，李冬，等.外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致右心感染性心內(nèi)膜炎一例［J］.中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2013，7（5）：2288-2289.

［2］許艷萍，王莉娜.1例PICC導(dǎo)管留置期間異位右心房致房顫的護(hù)理［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2011，19（3）：621-622.

Role of ultrasound in localizing the tip of PICC catheters

GAO Chun-heng，HE Li-juan
（Jiangyin People's Hospital，Jiangyin Jiangsu 214400，China）

R737.9；R540.45；R814.41

B

1008-1062（2015）03-0216-02

2014-08-19

高春恒（1975-），男，江蘇江陰人，副主任醫(yī)師。

何麗娟，江蘇省江陰市人民醫(yī)院腫瘤科，214400。